丁同斌　劉士超　簡立國

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科　鄭州　450014

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老年心房顫動并發(fā)腦梗死127例分析及抗凝治療

丁同斌劉士超簡立國

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科鄭州450014

【摘要】目的分析老年心房顫動(房顫)并發(fā)腦梗死患者的臨床特征及抗凝治療現(xiàn)狀。方法選取2012-07—2015-07在我院住院確診的179例老年房顫并發(fā)腦梗死患者為研究對象，根據(jù)既往是否有房顫病史，分為既往有房顫組和既往無房顫組，對所收集的臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果(1)2組患者既往有房顫組的風(fēng)心病、甲狀腺功能異常、既往腦梗死的比例高于既往無房顫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；余臨床基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(2)2組單獨應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；既往有房顫組應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的比例高于既往無房顫組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組INR值達標(biāo)率均較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論老年房顫并發(fā)腦梗死的抗凝治療率及INR值達標(biāo)率均較低，對出血的擔(dān)憂和監(jiān)測INR值的不便影響了抗凝藥物的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】老年；心房顫動；腦梗死；抗凝

心房顫動(房顫)是臨床最常見的快速性心律失常，是腦梗死的獨立危險因素[1]。Prystowsky等[2]研究顯示，房顫的患病率約為0.5%，且隨著年齡的增長而顯著的增加，60歲以上人群患病率高達6%；80歲以上人群中高達8.8%。我國自然人群中房顫的患病率約0.8%[3]。房顫患者發(fā)生腦梗死的危險性是無房顫患者的5倍。研究顯示，房顫患者腦梗死病死率是非房顫患者腦梗死病死率的2倍，功能的喪失也較非房顫患者更加嚴(yán)重。由于房顫患者的左心房血液呈液淤滯狀態(tài)，容易形成血栓，而如果心房處的血栓脫落，從而引起腦梗死，故而臨床上認(rèn)為房顫是缺血性中風(fēng)發(fā)生的最重要的獨立危險因素之一。因此，臨床上對房顫患者進行有效的抗栓治療，預(yù)防房顫患者腦梗死與血栓栓塞事件的發(fā)生是房顫治療的重中之重。本研究對在本院住院接受治療的老年房顫患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012-07—2015-07我院收治的324例老年房顫患者(≥60歲)為研究對象，老年房顫患者(≥60歲)127例，男64例(50.6%)，女63例(49.4%)，平均年齡(73.9±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均由既往或現(xiàn)在的常規(guī)心電圖和(或)24 h動態(tài)心電圖進行明確診斷。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上心房顫動的典型心電圖表現(xiàn)為正常的P波消失，代之以大小不一、形狀各異、時限不等的快速振蕩波或纖維顫動波(f波)，頻率一般350～600 次/min，心室率不規(guī)則，多為100～150次/min，QRS波的間距絕對不等，形態(tài)和振幅則可各有不同。

1.2方法

1.2.1分組：根據(jù)既往是否有房顫病史，將所有患者分為既往有房顫組(50例)和既往無房顫組(77例)，對2組臨床資料進行對比分析。

1.2.2研究內(nèi)容：①收集和整理2組患者的臨床資料：包括性別、年齡、是否吸煙、酗酒；合并的基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕性瓣膜病等)、既往腦梗死病史；并對上述臨床資料進行對比分析；②分析2組在華法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗栓藥物使用情況。

2結(jié)果

2.12組一般資料比較既往有房顫組的風(fēng)心病、甲狀腺功能異常、既往腦梗死的比例高于既往無房顫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；余在性別、年齡、是否吸煙、等臨床基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組一般特征比較　[n(%)]

2.22組臨床抗凝情況比較127例老年房顫并發(fā)腦梗死的患者，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分≥2分建議使用且華法治療，且排除華法林禁忌證103例，但實際使用37例，其中既往有房顫組10例(20.0%)，既往無房顫組17例(22.2%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組單獨應(yīng)用阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；采取雙抗(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)44例，既往有房顫組21例(42.0%)，既往無房顫組23例(29.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者臨床抗凝情況比較　[n(%)]

注：雙抗：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，INR，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

3討論

房顫是臨床診療工作中最常見的心律失常之一，約占所有住院心律失常患者的1/3。近年來隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫發(fā)病率呈顯著增長趨勢。房顫是腦梗死的獨立危險因素，為了更好的防治腦梗死，降低再次腦梗死的發(fā)生率，了解老年房顫患者臨床特征及抗凝治療的現(xiàn)狀尤其重要。

Krahn等[4]的研究顯示，房顫發(fā)生的相關(guān)危險因素除年齡外以高血壓、冠心病最為常見。本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病中高血壓病198例(61.1%)最多見，其次是冠心病182例(56.2%)，與Krahn等[4]研究結(jié)果一致。高血壓、冠心病往往導(dǎo)致心房重構(gòu)，早期多表現(xiàn)為以電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚期往往表現(xiàn)為心房的纖維化、淀粉沉積、細胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)的改變。重構(gòu)變化使心房有效不應(yīng)期離散度增加、局部阻滯、傳導(dǎo)減慢和心肌束的分隔等傳導(dǎo)的不均性增加，有利于形成多重折返子波，以心房有效不應(yīng)期的縮短和心房擴張為特征的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)致使房顫的發(fā)生和持續(xù)[5]。由于年齡是不可抗因素，因此臨床上應(yīng)該積極控制高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。

本研究男性患者發(fā)病率略多于女性。同樣在ATRIA研究中，房顫患病率隨年齡增加而顯著提高，<55歲組的僅為0.1%，而>80歲組的高達9%；各年齡組男性患病率均高于同組女性。研究顯示，1968—1988年的20 a間房顫的發(fā)生率逐年增長，其中男性發(fā)病率從3.2%增加至9.1%，女性發(fā)病率從2.8%增加至4.7%。結(jié)合本研究及上述文獻，均提示老年男性房顫的發(fā)病率高于老年女性。因此老年男性更應(yīng)該注意預(yù)防房顫的發(fā)生。

本研究顯示，在房顫合并腦梗死組初發(fā)房顫和慢性房顫的比例明顯高于房顫組(P<0.01)，慢性房顫患者比例高可能與臨床上已經(jīng)診斷房顫的患者未能進行卒中風(fēng)險分層并應(yīng)用華法林等抗凝藥物規(guī)范化治療有關(guān)。2組華法林用藥無差異，均嚴(yán)重低于指南的要求，房顫合并腦梗死組的患者應(yīng)用阿司匹林及雙抗的比例更高(P<0.05)，說明臨床醫(yī)師由于擔(dān)心引起患者出血風(fēng)險，更傾向于使用抗血小板藥物來治療卒中風(fēng)險高危的患者。

按照中國專家抗凝共識，推薦應(yīng)用華法林抗栓治療的房顫患者(即CHADS2評分≥2分)及推薦應(yīng)用華法林或阿司匹林(優(yōu)選華法林)抗栓治療的房顫患者(即CHADS2評分為1分)中，華法林的總用藥率僅為25.3%，抗血小板用藥率為86%；由此可見，如果按照指南對房顫患者抗凝的要求，至少應(yīng)該有60.2%的患者應(yīng)使用華法林進行抗栓治療以獲得臨床收益，但實際上這部分房顫患者仍處于卒中的高危風(fēng)險中，臨床應(yīng)用華法林抗栓治療的比例遠遠未能達到指南的要求。

華法林是指南最早推薦用于房顫患者預(yù)防血栓栓塞的抗凝藥物，也是目前臨床常用的口服抗凝劑[6]。雖然應(yīng)用華法林抗栓治療能更好地預(yù)防房顫患者腦梗死的發(fā)生，但是由于其有治療窗比較窄，用藥過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的INR，尤其是在INR 值未穩(wěn)定之前，且該藥物的藥理作用受機體和多種食物、藥物的影響等不利因素，使其在臨床上的應(yīng)用存在限制，從而降低了患者的依從性，也影響了治療效果。

總之，隨著年齡的增長，房顫的患病率逐漸增高，卒中的發(fā)生率逐漸增加；如何積極控制房顫的危險因素，預(yù)防房顫的發(fā)生及降低并發(fā)卒中的風(fēng)險，是我們關(guān)注的重點。

4參考文獻

[1]黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議一2010[J].中華心律失常雜志，2010，14(5)：328-369.

[2]Prystowsky EN，Benson DW Jr，F(xiàn)uster V，et a1.Management of patientswith atrial fibrillation：a statement for health care professionals from the subcommiee on electrocardiography and electrophysiology，American Heart Association[J].Circulation，1996，93(10)：1 262-1 277.

[3]喬秋博，畢齊.老年心房顫動患者合并腦血管病危險因素研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(9)：909-911.

[4]Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The natural history of atrial fibrillation：incidence，risk factors，and prognosis in the Manitoba Follow-up study[J].Am J Med，1995，98(15)：476-484.

[5]Cao F，Huang C，Jiang H，et a1.The influence of earvedilol on atrial connexin 40 after myocardial infarction[J].Acta Cardiol，2008，63(3)：303-308.

[6]孫藝紅，胡大一.華法林對中國人心房顫動患者抗栓的安全性和有效性研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43(4)：258-260.

(收稿2016-01-12)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0075-03