周　輝　王俊寬　王正峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　鄭州　450000

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顱內(nèi)感染后行側(cè)腦室及腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注給藥的臨床效果評(píng)價(jià)

周輝王俊寬王正峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450000

【摘要】目的評(píng)析顱內(nèi)感染實(shí)施側(cè)腦室與腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注高敏抗生素治療的臨床效果。方法現(xiàn)選取42例顱內(nèi)感染患者參與此次研究，依據(jù)隨機(jī)雙盲法將其劃分為2組(n=21)，其中對(duì)照組行經(jīng)腰大池持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)灌注高敏抗生素治療，實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上實(shí)施側(cè)腦室置管外引流，統(tǒng)計(jì)比較2組患者臨床療效、引流與感染控制時(shí)間等的差異，同時(shí)測(cè)定比較患者治療前后顱內(nèi)壓與腦脊液成分的變化情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率為90.5%，與對(duì)照組的57.1%相比顯著更高(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組的引流時(shí)間、感染控制時(shí)間與對(duì)照組相比顯著更短(P<0.05)；2組治療前顱內(nèi)壓、腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞與葡萄糖含量均無明顯差異(P>0.05)，治療后顱內(nèi)壓、腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞含量均明顯降低(P<0.05)，葡萄糖含量明顯升高(P<0.05)，而相比下實(shí)驗(yàn)組的降低與升高幅度顯著更優(yōu)(P<0.05)。結(jié)論顱內(nèi)感染實(shí)施側(cè)腦室及腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注給藥有助于縮短引流時(shí)間，降低顱內(nèi)壓并改善腦脊液成分，控制顱內(nèi)感染效果顯著，可加速患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)感染；側(cè)腦室；腰大池；持續(xù)引流；腦室灌注

一般來說，手術(shù)創(chuàng)傷或開放性顱腦損傷均會(huì)導(dǎo)致血腦屏障被破壞，以顱底處骨折為例，因其解剖位置與副鼻竇相通連，腦脊液會(huì)長(zhǎng)時(shí)間潴留進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌侵入顱內(nèi)而誘發(fā)顱內(nèi)感染[1-2]。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生病情進(jìn)展迅速，治療頗為棘手，會(huì)直接影響患者預(yù)后，如出現(xiàn)癡呆、癲癇、肢體癱瘓等后遺癥或增加病死率。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腦部手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2%～18%，而顱內(nèi)感染的病死率高達(dá)20%[3]。顱內(nèi)感染單用抗生素靜脈給藥很難控制，臨床多以腰大池持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)灌注敏感抗生素來治療，可取得一定效果，但此法引流時(shí)間過長(zhǎng)，且對(duì)顱內(nèi)高壓控制并不理想[4]。現(xiàn)我科嘗試在常規(guī)腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注高敏抗生素治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合側(cè)腦室置管外引流來治療顱內(nèi)感染，療效滿意。具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下執(zhí)行，病例篩選自2012-06—2015-06我院神外科收治的術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者42例，入選者均于術(shù)后3～7 d內(nèi)出現(xiàn)高熱、寒顫、惡心嘔吐、煩躁不安等癥狀，腦脊液外觀明顯渾濁而稠，呈黃色或褐色，可見明顯棉絮狀與凝塊狀物，送檢做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)并結(jié)合血常規(guī)等可證實(shí)為顱內(nèi)感染；排除有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者，合并其他急性或慢性感染者，存在精神障礙不能配合完成治療與研究者。依據(jù)隨機(jī)雙盲法將其劃分為2組(n=21)，2組患者性別、年齡等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般臨床資料對(duì)比

1.2方法對(duì)照組行腰大池持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)灌注高敏抗生素治療。有顱內(nèi)高壓者在腰穿前先予以脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后行腰大池穿刺，置入引流管并連接無菌袋，使用膠布將引流管固定在背部后正中線向上的位置，引流袋則固定在雙側(cè)外耳道連線上的6～8 cm處。開始引流后，保證引流速度在5～10 mL·h-1，腦脊液的引流量在200～250 mL·d-1。引流過程中密切觀察腦脊液的顏色及性狀，并定期取2～3 mL腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合側(cè)腦室置管外引流，腦室穿刺后于單側(cè)或雙側(cè)腦室額角處放置引流管(其中單側(cè)8例，雙側(cè)13例)，使用膠布將引流管沿著頭皮下潛行3～5 cm處妥善固定，連接好無菌袋并將其放置在與腰大池引流袋相當(dāng)?shù)奈恢?。引?～4 h后可適當(dāng)調(diào)整引流袋位置，將其高度置于腦室水平面上10～15 cm處。

2結(jié)果

2.12組臨床療效實(shí)驗(yàn)組總有效率為90.5%，與對(duì)照組的57.1%相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組療效對(duì)比　(n)

2.22組引流與感染控制時(shí)間實(shí)驗(yàn)組的引流時(shí)間、感染控制時(shí)間與對(duì)照組相比顯著變短(P<0.05)。見表3。

表3　2組引流與感染控制時(shí)間對(duì)比±s)

2.32組治療前后顱內(nèi)壓與腦脊液成分變化2組治療前顱內(nèi)壓、腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞與葡萄糖含量均無明顯差異(P>0.05)，治療后顱內(nèi)壓、腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞含量均明顯降低(P<0.05)，葡萄糖含量明顯升高(P<0.05)，而相比下實(shí)驗(yàn)組的降低與升高幅度顯著更優(yōu)(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后顱內(nèi)壓與腦脊液成分變化對(duì)比±s)

3討論

在神經(jīng)外科專業(yè)，顱內(nèi)感染系術(shù)后十分常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者預(yù)后可受影響，約20%的患者甚至因控制不力而死亡。因臨床絕大多數(shù)的抗生素均難以通過血腦屏障，故發(fā)生顱內(nèi)感染后單純口服或靜滴抗生素對(duì)顱內(nèi)感染的控制效果是微乎其微的，甚至還可能誘發(fā)菌株耐藥性與真菌感染[7]。因此臨床多選用局部用藥的方式進(jìn)行治療，包括鞘內(nèi)注射、腦室灌注等。鞘內(nèi)注射系經(jīng)腰椎穿刺將抗生素注入的一種方式，其能有效提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而達(dá)到控制感染目的，然而研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)腦膜炎合并腦室內(nèi)感染時(shí)鞘內(nèi)注射很難奏效，且根據(jù)腦脊液的生理循環(huán)機(jī)制來看，鞘內(nèi)注射后藥物的走向是逆流而上，藥物擴(kuò)散速度相對(duì)較慢[8]。因此，臨床逐漸形成共識(shí)，腦室內(nèi)灌注給藥是使腦室與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)抗生素達(dá)到有效濃度，進(jìn)而控制顱內(nèi)感染的最有效措施。

在上述研究基礎(chǔ)上，筆者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，因腦脊液中的細(xì)菌繁殖速度較快，若只是單純腦室內(nèi)灌注抗生素有可能因腦組織的各種溝回交叉、腦池等形成死腔而使藥物無法奏效[11]。因此，在腦室內(nèi)灌注抗生素的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行引流，以將被細(xì)菌感染的腦脊液引流出去，使顱內(nèi)感染得以更為迅速地改善。以往為配合鞘內(nèi)注射多以腰大池持續(xù)引流的方式進(jìn)行腦脊液引流，此法能及時(shí)將腦室與蛛網(wǎng)膜下腔中的炎性因子、病原菌等清除，有效減少這些物質(zhì)所可能引發(fā)的繼發(fā)性損害[14]。然而同鞘內(nèi)注射一樣，對(duì)腦膜炎合并腦室內(nèi)感染的患者，單純腰大池引流效果并不理想，可能延長(zhǎng)引流時(shí)間，同時(shí)不利于短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓。另一方面，單純的側(cè)腦室置管外引流，對(duì)第三、四腦室及以下部位蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的清除力度十分不夠，易導(dǎo)致腦脊液聚集而使得蛛網(wǎng)膜粒被膿栓堵塞，進(jìn)而引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙，出現(xiàn)梗阻性腦積水，對(duì)患者預(yù)后十分不利[12-13]。筆者認(rèn)為，治療顱內(nèi)感染的關(guān)鍵所在，即如何迅速清除炎性腦脊液，改善腦脊液循環(huán)。

近年來，國(guó)外諸多研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)顱內(nèi)感染患者最佳的引流方案是腰大池聯(lián)合側(cè)腦室持續(xù)引流。Ryosuke等[10]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)引流較單純腰大池持續(xù)引流在控制顱內(nèi)感染中可將病程縮短2～5 d，其有效率高達(dá)91.1%，而病死率僅8%?？梢妰煞N方式聯(lián)合引流有助于更為快速地將炎性腦脊液引流出體外，加速蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的分泌，進(jìn)而改善腦脊液循環(huán)，感染控制時(shí)間得以縮短。

本組資料通過采用側(cè)腦室與腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注給藥治療顱內(nèi)感染，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的臨床療效更優(yōu)，引流與感染控制時(shí)間更短，且顱內(nèi)壓降低與腦脊液成分恢復(fù)情況均更優(yōu)，與諸多文獻(xiàn)結(jié)果相一致?？梢姶朔捎行Эs短引流時(shí)間，降低顱內(nèi)壓并改善腦脊液成分，使得抗生素的藥效得以更為有效的發(fā)揮，最終起到控制感染的效果。另外需引起注意的是，在引流時(shí)要將引流速度與引流量分別控制在10 mL/h、200～250 mL/d，以免出現(xiàn)低顱壓或腦疝[9]；同時(shí)亦要密切觀察引流管情況，避免出現(xiàn)脫落、扭曲、阻塞等，一旦發(fā)生引流不暢可使用生理鹽水進(jìn)行沖洗；最重要的是保證引流的無菌，以免增加感染[15]。

綜上所述，顱內(nèi)感染實(shí)施側(cè)腦室及腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注給藥有助于縮短引流時(shí)間，降低顱內(nèi)壓并改善腦脊液成分，控制顱內(nèi)感染效果顯著，是可加速患者康復(fù)的一種治療方法。

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(收稿2016-01-20)

【中圖分類號(hào)】R51

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0057-02