李圓圓，莫宇寧,黎新艷,路 婧,黃 歡,譚 玲

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 超聲科，廣西 南寧530003)

胎兒側腦室寬度>10 mm是胎兒超聲系統(tǒng)篩查常見也最容易觀察的顱內異常表現(xiàn)之一[1],側腦室寬度>15 mm被定義為腦積水，常提示預后不良cardoza[2]，而側腦室寬度10 mm-15 mm的胎兒病因多樣，它可能是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形或其他系統(tǒng)畸形的表現(xiàn)之一，也可能是某種遺傳綜合征的表現(xiàn)之一，或可能是一過性的孤立性的表現(xiàn)[3],該類胎兒宮內轉歸不一致，臨床上仍有爭議，常引起孕婦的憂慮，應當引起足夠的關注。本研究通過追蹤隨訪產(chǎn)前超聲檢查胎兒不同程度側腦室增寬的宮內轉歸及預后來探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2017年12月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院進行產(chǎn)前胎兒超聲檢查提示側腦室寬度>10 mm的胎兒為研究對象，均為單胎妊娠，共367例,歸為病例組，并隨機選取300例側腦室寬度<10 mm的胎兒作為為對照組。孕婦建卡時的年齡18-45歲，平均(29.4±3.6)歲，產(chǎn)1-3次，均為單胎，首次檢查胎兒側腦室增寬為18-32孕周，平均胎齡(25.5±3.4)周。孕婦均在充分告知后自愿行胎兒染色體檢查、TORCH檢測以及MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1儀器 采用GE VOLUSON E8、GE VOLUSON E6 及 TOSHIBA Aplio500彩色超聲診斷儀，1C-5-D腹部探頭，頻率2-5.0 MHz，RAB4-8-D腹部容積探頭，頻率3.5-5.0 MHz，PVT-375BT腹部探頭，頻率1.9-6.0 MHz。選擇胎兒檢查條件。

1.2.2測量方法 觀察胎兒雙側腦室形態(tài)及寬度，在側腦室標準平面上，選擇位于遠場的側腦室后角包含脈絡叢周圍兩側壁之間的垂直距離進行測量側腦室寬度[4]。待胎頭轉動至對側后測量對側腦室寬度，取側腦室最寬的一側的測量值作為分組依據(jù)。

1.2.3分組原則 根據(jù)首次超聲檢查測量的胎兒雙側側腦室寬度中最寬一側的數(shù)值，將病例組分為A組(側腦室寬度10.1 mm-11.0 mm)、B組(側腦室寬度11.1 mm-12.0 mm)、C組(側腦室寬度12.1 mm-13.0 mm)、D組(側腦室寬度13.1 mm-14.0 mm)、E組(側腦室寬度14.0 mm-15.0 mm)和F組(側腦室寬度>15.0 mm)，觀察比較各組胎兒宮內轉歸及出生后的情況，并與對照組進行比較。

1.2.4隨訪原則 囑咐病例組及對照組孕婦每隔2至4周進行至少一次超聲復查，測量胎兒側腦室的寬度，本研究中，“增寬”指隨孕周進展側腦室寬度增加≥1 mm，“無明顯變化”指側腦室寬度增加或減少<1 mm，“減小”指側腦室寬度減少≥1 mm。記錄側腦室變化趨勢，評價其宮內轉歸。

對出生的患兒進行電話隨訪、兒科隨訪，了解患兒生長發(fā)育情況、聽力、視力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況、語言表達、運動協(xié)調性和人際交往等方面的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組側腦室測值宮內變化情況及妊娠結局見表1，對孕婦每隔2至4周進行超聲復查胎兒側腦室寬度，胎兒側腦室寬度宮內轉歸各組組內橫向比較病例組A組、B組和C組組內比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各組組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組胎兒晚期妊娠73.9%(195/264)側腦室寬度減小至<5 mm，病例組晚期妊娠38.5%(82/213)側腦室寬度減小至<10 mm。胎兒側腦室寬度宮內轉歸對照組與病例組E組的側腦室宮內測值無明顯變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組與病例組其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 各組合并其他結構異常對照組9.7%(29/300)合并其他結構異常、9.3%(28/300)引產(chǎn)，病例組33.0%(121/367)合并其他結構異常、34.9%(128/367)引產(chǎn)，合并其他結構異常率及引產(chǎn)率對照組與病例組各小組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。終止妊娠原因多為胎兒合并其他結構異?；蛱喝旧w異常，見表3。病例組側腦室寬度增寬、無明顯變化和減小者合并其他結構異常分別為56例、43例和22例，三者合并其他結構異常率比較無統(tǒng)計學意義(χ2=5.351,P=0.069)。

表1 各組胎兒側腦室宮內變化情況及圍產(chǎn)期結局[n(%)]

注:對照組(側腦室寬度<10.0 mm);病例組:A組(側腦室寬度10.1 mm-11.0 mm)、B組(側腦室寬度11.1 mm-12.0 mm)、C組(側腦室寬度12.1 mm-13.0 mm)、D組(側腦室寬度13.1 mm-14.0 mm)、E組(側腦室寬度14.0 mm-15.0 mm)和F組(側腦室寬度>15.0 mm)

表2 各組統(tǒng)計學分析結果

表3 150例胎兒合并其他結構異常情況

2.3 對照組與病例組孕婦染色體檢查染色體異常的比例分別為2.3%(7/300)和9.0%(33/367)。染色體異常發(fā)生率對照組與病例組A組、B組和C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組與病例組其余各組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 MRI檢查病例組108例做了胎兒頭顱MRI檢查，92例MRI診斷與超聲診斷符合，主要有51例單純側腦室增寬、22例胼胝體發(fā)育不良(圖1，2)、5例Dandy-Walker綜合征和5例室管膜囊腫等，16例MRI結果與超聲結果有出入，MRI增加診斷信息如室管膜囊腫等，見表4。

2.5 隨防對病例組239例出生病例3-12個月的隨訪中，43例孩子出現(xiàn)異常，側腦室寬度增寬、無明顯變化和減小者出生后發(fā)現(xiàn)異常分別為25例、10例和8例，三者比較有統(tǒng)計學意義(χ2=12.948,P<0.05)，主要異常有6例新生兒死亡、22例顱內出血、8例發(fā)育遲緩、2例室間隔缺損、1例癲癇等。

表4 MRI檢查增加診斷信息或結果與超聲診斷有出入的病例

胎兒胼胝體發(fā)育不良的側腦室增寬，呈“淚滴樣”改變；透明隔腔未見顯示，第三腦室前移。 胎兒矢狀面透明隔腔及胼胝體未見顯示。

圖1 胎兒胼胝體發(fā)育不良的側腦室超聲圖像 圖2 胎兒胼胝體發(fā)育不良的矢狀面超聲圖像

3 討論

國內外學者對于側腦室寬度的分度存在爭議，Cardoza[2]等認為應將側腦室寬度分為輕度側腦室增寬(側腦室寬度10 mm-15 mm)和腦積水(>15 mm)，Signoreli等[5]認為輕度側腦室寬度增寬的范圍是10 mm-12 mm。2018年母胎醫(yī)學指南[6]指出應將側腦室增寬分為輕度(10 mm-12 mm)、中度(13 mm-15 mm)和重度(>15 mm)，但是該指南未明確指出側腦室寬度12 mm-13 mm屬于輕度還是中度側腦室增寬。本研究中側腦室寬度13.1 mm-15.0 mm的病例宮內轉歸出現(xiàn)進展性增寬的比例高于側腦室側腦室寬度10.1 mm-13.0 mm的病例,故認為應當將側腦室寬度12.1 mm-13.0 mm歸為輕度側腦室增寬，當側腦室寬度>15 mm時，結構異常率由<40%迅速上升到>50%,故支持將側腦室寬度>15 mm分為重度側腦室增寬。

褚楠[7]報道，側腦室增寬寬度減小者的出生后預后良好，側腦室增寬快速進展者的出生后神經(jīng)發(fā)育異常的風險明顯增高，這可能提示側腦室進展性增寬者合并其他結構異常。本研究側腦室進展性增寬的病例23例合并胼胝體發(fā)育不良，18例顱內出血中有12例室管膜下出血的病例側腦室寬度進行性減小并預后良好。隨訪出生后側腦室寬度增寬、無明顯變化和減小的病例發(fā)現(xiàn)異常分別為17.7%(25/141)、7.1%(10/140)和9.3%(8/86)，側腦室寬度無明顯變化和減小者較側腦室增寬者預后好。

嚴英榴[8]認為大腦皮層發(fā)育不良會引起腦室系統(tǒng)被動增寬，隨訪病例中有1例患兒(側腦室寬度由10.5 mm增寬至14.7 mm)2月齡即出現(xiàn)癲癇癥狀、生長發(fā)育遲緩，該胎兒雙側腦室前角形態(tài)圓頓，孕期多次超聲復查期間胎位從未改變、肢體運動及頸項運動不明顯、呼吸運動減弱。另4例患兒(側腦室寬度由14 mm增寬至>15 mm)孕期多次超聲復查胎動及物理評分良好，出生后顱腦超聲提示室管膜下出血，后期側腦室寬度逐漸吸收減小，患兒各方面生長發(fā)育良好。由此考慮側腦室增寬可能間接反映腦皮層和腦組織發(fā)育情況，提議將側腦室增寬的胎兒增加物理評分檢查，需要收集更多的病例，整個孕期經(jīng)由同一名醫(yī)生檢查便于研究胎兒側腦室增寬的物理評分與腦組織發(fā)育情況的關系。

Griffiths[9]和彭奕賢[10]等認為胎兒顱腦MRI檢查能給超聲檢查補充額外的診斷信息，本研究85.2%的MRI檢查結果與超聲結果符合，14.8%的MRI檢查結果補充了超聲結果的診斷信息。

Gaglioti等[11]報道產(chǎn)前超聲診斷側腦室增寬的胎兒中，3%-5%有染色體異常，通常為非整倍體異常。本研究病例組9.0%(33/367)有染色體異常，主要有21-三體、46,1qh+、13-三體和47XXY等。各組均存在染色體異常風險。病例組154例孕婦行血清學TORCH檢查，IgM均為陰性，孕婦孕期并未有ToRCH病毒的活動性感染；32例孕婦IgG陽性，僅有3例胎兒分別出現(xiàn)室管膜囊腫和腦膜膨出等超聲表現(xiàn)。

產(chǎn)前超聲檢查胎兒側腦室寬度是評估胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況的重要手段之一，其操作方便、安全無創(chuàng)、可重復性強，已經(jīng)被證明對臨床上用來衡量評估胎兒的大腦發(fā)育有非常重要的價值。當檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側腦室增寬時，應仔細檢查是否合并其他結構異常，告知孕婦做相關檢查排除染色體異常等，但不應引起過度的恐慌，若單純室管膜下出血引起的側腦室增寬并且側腦室寬度進行性減小的病例預后較好。本研究還需對病例進行更長期的隨訪，與臨床合作，進一步探討胎兒側腦室增寬與胎兒神經(jīng)發(fā)育、語言表達和粗細運動的關系，提高出生人口生存質量。