薛立國

山東鄄城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　鄄城　274600

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腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流治療高血壓腦出血破入腦室的效果分析

薛立國

山東鄄城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄄城274600

【摘要】目的觀察腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流治療高血壓腦出血的臨床效果。方法將83例高血壓腦出血破入腦室患者分為2組，對照組(n=41)給予常規(guī)腦室外引流術(shù)，觀察組(n=42)在對照組基礎(chǔ)上輔以腰椎大池置管持續(xù)引流；比較2組臨床效果。結(jié)果觀察組血性腦脊液變澄清時間以及三、四腦室積血基本消失時間均明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個月的預(yù)后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流治療高血壓腦出血破入腦室引流液澄清快、拔管早、病人意識恢復(fù)好，具有較高的近期效果，但遠期效果有待深入研究。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)顱穿刺；高血壓腦出血；腦室出血；腦室外引流；腰椎大池引流

高血壓腦出血的血腫吸收時間約3周，臨床通常采用保守治療和腦室外引流治療[1]。腦室外引流利于早期清除腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，降低因血腫分解產(chǎn)物誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷的風險[2]。但嚴重的腦出血無法在單純采用保守治療或腦室外引流的情況下堅持3周而不發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，且臨床病死率高達60%～90%[3]。為減輕腦水腫、改善腦部血流與患者預(yù)后，探索一種治療高血壓腦出血破入腦室的有效方法非常必要，本研究采用腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流治療高血壓腦出血破入腦室，獲得較好臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1．1一般資料選擇2012-03—2015-01于我院住院治療的83例高血壓腦出血破入腦室患者作為研究對象，所有患者均有明確的高血壓史，入院時血壓≥180/110 mmHg，入院1 h內(nèi)行頭顱CT檢查證實腦實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室。男47例，女36例；年齡36～76歲，平均(58.4±10.5)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)，3～5分者24例，6～8分者34例，9～15分者25例；血腫量：30～50 mL 36例，51～90 mL 28例，>90 mL 19例；出血部位：基底節(jié)出血53例，腦葉出血12例，丘腦出血10例，混合性出血8例；血腫破入單側(cè)腦室者39例，破入雙側(cè)三、四腦室出血者44例。采用隨機數(shù)字表進行分層隨機抽樣將所有患者分為對照組(n=41)和觀察組(n=42)。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方法符合倫理學(xué)標準并報經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會同意，患者知情并簽署知情同意書。

1．2治療方法對照組患者給予常規(guī)腦室外引流術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔以腰椎大池置管持續(xù)引流術(shù)。(1)腦室外引流術(shù)的具體操作方法：先以CT進行定位，選擇血腫靶點與置管位置，靶點一般選擇在丘腦出血側(cè)側(cè)腦室枕角內(nèi)側(cè)壁前，測量靶點坐標并計算出穿刺入顱點、穿刺角度和深度。在前額部中線旁鉆孔，因腦回部位的血管相對較少，穿刺點選在腦回，置入8～10號硅膠腦室引流管，經(jīng)內(nèi)囊上內(nèi)方穿過丘腦血腫，進入同側(cè)側(cè)腦室后枕部。首次引流量不是過多，一般不超過血腫量的1/3，引流動作應(yīng)輕緩。腦室外引流術(shù)常規(guī)接無菌引流袋，引流袋應(yīng)高于腦室平面10～15 cm。尿激酶10萬U，經(jīng)引流管注入至血腫腔和腦室，1～2次/d，注藥完畢，關(guān)閉引流管2 h后開放引流管外引流。拔管指征：頭顱行CT檢查，血腫引流量超過90%或基本消失，夾閉頭顱引流管24～48 h無癥狀時可拔管；若有感染癥狀時則需要提前拔管。(2)腰椎大池置管持續(xù)引流術(shù)的具體操作方法：取L4-5間隙為穿刺點，以17#硬膜外穿刺針進行常規(guī)穿刺，將導(dǎo)管置入椎管蛛網(wǎng)膜下腔，為避免損傷脊髓，導(dǎo)管置入不宜過深，一般置入蛛網(wǎng)膜下腔5 cm即可。將導(dǎo)管固定在腰部皮膚后尾端，固定完畢后連接三通閥，三通閥一端接腦室引流裝置，一端接灌洗用的輸液器。根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流壺高度，引流量一般控制在200 mL/d。為淡化血性腦脊液以利引出，確保引流順利，三通閥每日應(yīng)清洗1～3次，清洗時以50 mL約37 ℃的生理鹽水沖灌即可。拔管指征：頭顱行CT檢查，血腫引流量超過90%或基本消失，腦脊液澄清后拔管。

1．3觀察指標觀察2組腦脊液變澄清時間、第三和第四腦室積血基本消失的時間及術(shù)后1個月的病人預(yù)后情況。預(yù)后情況采用日常生活活動能力(ADL)[4]進行評價，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級：部分恢復(fù)日常生活能力或可獨立生活；Ⅲ級：日后生活需人幫助；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級，植物生存。Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡為預(yù)后不良。

2結(jié)果

2．1觀察指標觀察組血性腦脊液變澄清時間4～8 d，平均(6.2±0.8)d，對照組為5～12 d，平均(8.7±1.1)d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.635，P<0.05)。觀察組第三和第四腦室積血基本消失時間為5～9 d，平均(7.2±1.1)d，對照組為7～14 d，平均(11.2±1.8)d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.632，P<0.05)。

2．2預(yù)后情況觀察組術(shù)后3個月預(yù)后良好比例明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組發(fā)生梗阻性腦積水僅1例(2.4%)，對照組4例(9.8%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于盡早清除血腫、暢通腦脊液循環(huán)通路、淡化血性腦脊液、降低后期腦積水發(fā)生率[5]，積極有效的治療方法在促進患者康復(fù)、降低致殘率和致死率、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要意義。以往治療腦室出血常采用側(cè)腦室顱骨鉆孔外引流術(shù)，該方法雖有一定效果，但弊端也同樣明顯，如溶解第三、四腦室血腫時間長、臨床致殘率和致死率高、慢性腦積水發(fā)生率高等[6]。另有研究報道[7]，采用側(cè)腦室穿刺引流加腰穿刺放液(或腦脊液置換)治療腦室出血，雖一定程度上提高了臨床效果，但臨床運用依然不滿意。

本文結(jié)果顯示，觀察組血性腦脊液變澄清時間以及第三、四腦室積血基本消失時間均明顯短于對照組(P<0.05)，表明腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流能夠在較短時間內(nèi)溶解第三、四腦室血腫，并迅速排出；觀察組術(shù)后3個月的預(yù)后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，且梗阻性腦積水發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流不僅可改善患者預(yù)后，且梗阻性腦積水的發(fā)生率也明顯降低。相對于傳統(tǒng)的治療方法，腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流治療高血壓腦出血具有以下優(yōu)點：(1)穿刺簡單，微創(chuàng)，但引流量大，無需反復(fù)行腰穿刺術(shù)，避免因反復(fù)行腰穿刺術(shù)而出現(xiàn)局部紅腫及蛛網(wǎng)膜下腔粘連等并發(fā)癥[8]；(2)聯(lián)合引流能夠盡早排出第三、第四腦室中血腫塊，減少血腫塊中線重要結(jié)構(gòu)的壓迫時間；(3)使整個蛛網(wǎng)膜下腔積血的排出成為可能，為腦脊液再生成提供了必要條件，稀釋了血性腦脊液濃度，而且對于降低腦積水、腦血管痙攣的發(fā)生有較大幫助[9]；(4)腦脊液引流速度能夠借助調(diào)節(jié)引流壺高度進行調(diào)節(jié)，可實現(xiàn)顱內(nèi)壓快速、平穩(wěn)地下降；(5)引流管留置時間長，感染風險低。

行腰大池置管持續(xù)外引流時，必要高度注意以下事項：(1)嚴格遵守無菌操作規(guī)范，杜絕顱內(nèi)感染的醫(yī)源性感染風險；(2)主要控制控制引流速度和引流量，引流速度過快，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇下降，橋靜脈受牽拉而撕裂出血，誘發(fā)急性硬膜下血腫[10]。本研究結(jié)果表明，腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰椎大池置管持續(xù)引流治療高血壓腦出血破入腦室引流液澄清快、拔管早、病人意識恢復(fù)好，具有較高的近期效果，但遠期效果有待深入研究。

4參考文獻

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(收稿2015-06-15)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0019-03

Efficacy analysis of ventricle drainage combined with lumbar continuous drainage of fluid treating hypertensive cerebral hemorrhage and breaking into ventricle

XueLiguo

DepartmentofICU，thePeople’sHospitalofJuancheng，Juancheng274600，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of ventricle drainage combined with lumbar continuous drainage of fluid treating hypertensive cerebral hemorrhage and breaking into ventricle.MethodsEighty-three cases with hypertensive cerebral hemorrhage and breaking into ventricle were divided into two groups.The control group(n=41)was treated by conventional ventricle drainage，and the observation group(n=42)was treated by ventricle drainage combined with lumbar continuous drainage.The clinical effect of two groups was compared.ResultsThe clarification time of bloody cerebrospinal fluid and the extinction time of the third and fourth intraventricular hemorrhage in the observation group was evidently shorter than that in the control group(P<0.05).The prognosis of the observation group three months after operation was evidently better than that of the control group(P<0.05).ConclusionVentricle drainage combined with lumbar continuous drainage of fluid treating hypertensive cerebral hemorrhage and breaking into ventricle has an advantages of rapid drainage clarification，early tube drawing，good consciousness recovery，which has higher effect.But the long-term effect needs to be deeply researched．

【Key words】Transcranial puncture；Hypertensive cerebral hemorrhage；Breaking into ventricle；Ventricular drainage；Lumbar continuous drainage of fluid