胡彥兵　潘紅波　唐獻江

新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院　喀什　844000

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神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體腺瘤療效分析

胡彥兵潘紅波唐獻江

新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院喀什844000

【摘要】目的分析神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)對垂體腺瘤(PA)的治療效果。方法以我院2012-04—2015-02收治的30例垂體腺瘤患者為研究對象，隨機雙盲法分為2組各15例，對照組采取傳統(tǒng)顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，觀察組則于神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，比較2組手術(shù)指標、腫瘤切除及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為(91.2±20.5)min、(45.5±11.6)mL、(8.6±2.7)d，均顯著低于對照組的(116.0±27.2)min、(73.2±22.0)mL、(14.5±3.0)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組腫瘤全切率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)治療PA安全有效。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)；垂體腺瘤

垂體腺瘤(PA)為臨床一種常見顱內(nèi)原發(fā)性良性腫瘤，典型癥狀為內(nèi)分泌紊亂，治療以手術(shù)為主[1]。由于PA腫瘤位置較深，與許多重要神經(jīng)及血管鄰近，手術(shù)難度相對大且風險高[2]。經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，逐漸成為垂體腺瘤治療的主要術(shù)式之一。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在臨床PA治療中應用越來越多，可盡可能擴大顯露及切除范圍。本研究通過與顯微鏡手術(shù)比較，分析神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體腺瘤的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料收集我院2013-04—2015-02收治的垂體腺瘤患者30例，隨機雙盲法分為對照組與觀察組各15例。對照組男10例，女5例；年齡31～69(54.7±2.0)歲；病程3～30(16.0±2.1)個月；腫瘤類型：大腺瘤9例，巨大腺瘤5例，微腺瘤1例；臨床表現(xiàn)：頭痛13例，視力下降5例，泌乳3例，閉經(jīng)2例。觀察組男9例，女6例；年齡30～70(55.0±2.1)歲；病程2.5～31(16.2±1.9)個月；腫瘤類型：大腺瘤10例，巨大腺瘤4例，微腺瘤1例；臨床表現(xiàn)：頭痛13例，視力下降6例，泌乳3例，閉經(jīng)1例。2組年齡、病程、腫瘤類型對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入及排除標準納入標準：(1)影像學檢查及手術(shù)病理證實為垂體腺瘤；(2)鼻腔、鼻竇正常、未感染，蝶竇氣化良好；(3)患者意識正常，首次垂體腺瘤手術(shù)治療；(4)患者知情并簽署經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)同意書。排除標準：(1)鼻腔、鼻竇感染者；(2)肝腎功能不全及其他重要器官功能異常者；(3)開顱手術(shù)或中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)者；(4)不符合納入標準者。

1．3手術(shù)方法

1．3．1對照組：顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，選擇仰臥位，后仰頭部約15°，單側(cè)鼻孔選擇依據(jù)腫瘤特點，順著鼻腔經(jīng)由剝離子對蝶竇前壁探查，順著方向?qū)块_器置入至蝶竇開口周圍，撐開牽開器使部分犁骨、中鼻甲折斷，把鼻中隔軟骨推至對側(cè)擴大術(shù)野，顯微鏡下順著鼻腔找到蝶竇開口，利用咬骨鉗將蝶竇前壁咬開并將竇內(nèi)黏膜清除干凈，暴露鞍底并打開，切開硬膜進入蝶鞍，然后經(jīng)由吸引器、刮圈、取瘤鉗對腫瘤組織分塊切除，腫瘤完全切除以鞍隔塌陷、腫瘤不再出血為依據(jù)。術(shù)后凡士林紗條填塞雙鼻腔。

1．3．2觀察組：神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，臥位相同，單側(cè)鼻孔在0°鏡引導下順著鼻中隔及中鼻甲進入，雙極電凝止血，術(shù)中保持術(shù)野清晰(沖洗裝置使用)，于蝶竇隱窩內(nèi)尋找蝶竇開口，為解剖標志，對蝶竇前壁行顯微磨鉆開骨窗，將竇內(nèi)黏膜清理干凈，鞍底充分顯露后將其磨除，對硬膜呈十字形切開，鞍底位置正確判斷后順中線將腫瘤組織分塊切除，內(nèi)鏡隨著腫瘤切除慢慢往瘤腔內(nèi)探查，直視下切除殘余腫瘤組織；接著更換成45°鏡全方面探查，確定瘤腔是否殘留腫瘤組織及出血，術(shù)后不填塞鼻腔。

1．4觀察指標觀察和記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間)、腫瘤切除(全切、次全切或部分切除)及并發(fā)癥(鼻中隔缺損、電解質(zhì)紊亂、尿崩、腦脊液漏等)情況。

2結(jié)果

2．12組手術(shù)相關(guān)指標比較觀察組平均手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)相關(guān)指標比較±s)

2．2腫瘤全切情況觀察組腫瘤全切14例(93.3%)，次全切或部分切除1例(6.7%)；對照組腫瘤全切13例(86.7%)，次全切或部分切除2例(13.3%)。2組腫瘤全切率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.14，P>0.05)。

2．3并發(fā)癥情況觀察組鼻中隔缺損發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

目前，臨床治療垂體腺瘤以外科手術(shù)為主，最大限度將腫瘤切除，促進垂體及其他神經(jīng)功能恢復[3]。臨床表明不同手術(shù)方法及入路方式對同一顱底病變效果各異，對于垂體腺瘤手術(shù)患者來說，理想入路方式應使切口至病變路徑最短，最大限度利用自然存在或潛在的機體通道[4]。近年來經(jīng)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)成為PA患者手術(shù)治療首選入路方式，有效利用自然鼻腔通道，經(jīng)由鼻孔直接至蝶竇前壁，相比傳統(tǒng)經(jīng)額開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等特點，手術(shù)切除成功率高達96%[5]。

傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)為經(jīng)鼻孔蝶竇入路顯微鏡手術(shù)，與常規(guī)手術(shù)習慣相符，采取雙手操作，同時直接利用鼻腔作為手術(shù)通道，操作空間相對寬松，鼻腔內(nèi)無觀察設備，便于直接止血。但近年來顯微鏡手術(shù)缺點越來越明顯，主要包括：(1)鼻腔撐開時易引發(fā)鼻中隔等折斷，增加鼻中隔缺損等并發(fā)癥發(fā)生幾率。(2)術(shù)野暴露有限，部分重要解剖標志可能在視野外，鞍區(qū)盲點多，難以處理鞍上及后外側(cè)腫瘤組織，易殘留腫瘤組織，且可能出現(xiàn)腦脊液漏癥狀；同時術(shù)中未使用磨鉆，蝶竇前壁咬開時易出血。(3)外置型照明光源，鞍區(qū)深部光線不好，難以分辨出腫瘤和正常組織之間的界限，增加腫瘤殘留或腦脊液漏發(fā)生幾率[6]。(4)術(shù)后鼻腔被紗條填塞，增加患者呼吸不適感。而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以內(nèi)鏡照明及觀察引導，適用于手術(shù)空間狹小等孔腔操作，相比顯微鏡手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體瘤切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)充分利用自然鼻腔間隙，對鼻腔黏膜、鼻中隔結(jié)構(gòu)等不破壞，減少鼻中隔穿孔等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后鼻腔無需填塞。(2)神經(jīng)內(nèi)鏡可成視角觀察術(shù)野，不僅觀察面廣，無死角，對切除后瘤腔各角落直接觀察，且可直視下將隱腫瘤組織切除，提高腫瘤全切率。但該手術(shù)對術(shù)者水平要求高，不僅要對解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握，而且需經(jīng)特殊訓練，同時術(shù)中需及時止血，避免血液污染鏡頭，增加手術(shù)難度。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間明顯比對照組少(P<0.05)，與王松等[7]研究結(jié)果基本一致。觀察組腫瘤全切率比對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示顯微鏡手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在腫瘤切除上效果類似。另外，觀察組并發(fā)癥中鼻中隔缺損發(fā)生率明顯比對照組低(P<0.05)，可能與神經(jīng)內(nèi)鏡可多角度、全景觀察、無需推斷鼻間隔有關(guān)，與韓磊等[8]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有手術(shù)時間短、腫瘤全切率高、術(shù)后并發(fā)癥少特點，值得臨床進一步研究應用。

4參考文獻

[1]趙銳．經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)與鞍底修復的應用及療效[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(4)：16-18．

[2]郭英，李文勝，蔡梅欽，等．全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤72例臨床分析[J]．中華顯微外科雜志，2012，35(5)：364-366；443．

[3]白吉偉，烏優(yōu)圖，桂松柏，等．神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在聯(lián)合入路治療垂體腺瘤中的應用[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(7)：655-658．

[4]胡火軍，黃益玲，王雄偉，等．神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤45例分析[J]．重慶醫(yī)學，2011，40(20)：2 026-2 028．

[5]鄭文鍵，李維平，紀濤，等．神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效和并發(fā)癥分析[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2015，14(6)：609-613．

[6]王嵩，李牧，王晨，等．神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下老年患者經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)的比較[J]．中國老年學雜志，2012，32(8)：1 601-1 603．

[7]王松，蘇菲，高海曉，等．神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤對比觀察[J]．山東醫(yī)藥，2015，55(19)：58-60．

[8]韓磊，趙明，徐欣，等．神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的臨床療效[J]．中國老年學雜志，2015，35(7)：1 975-1 976．

(收稿 2015-06-13)

【中圖分類號】R736.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)15-0108-02