董江濤　趙　冬　姬云翔　戴　晶　朱立倉(cāng)　代林志　王業(yè)忠(通訊作者)

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　石河子　832002

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SSep和TCD在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用

董江濤趙冬姬云翔戴晶朱立倉(cāng)代林志王業(yè)忠(通訊作者)

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科石河子832002

【摘要】目的探討體感誘發(fā)電位檢測(cè)(SSep)和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測(cè)在腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤需行夾閉手術(shù)患者，術(shù)中進(jìn)行SSEP系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測(cè)，評(píng)估手術(shù)中患者可能存在的腦缺血、缺氧狀況。結(jié)果SSEP監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，麻醉劑對(duì)患者的SSEP無(wú)明顯影響(P>0.05)，術(shù)中對(duì)患者載瘤動(dòng)脈進(jìn)行阻斷時(shí)，5例患者SSep波幅和或潛伏期出現(xiàn)變化，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后均快速恢復(fù)正常(P<0.05)。術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)3例載瘤動(dòng)脈完遠(yuǎn)端無(wú)血流信號(hào)，6例術(shù)中夾閉后載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端流速顯著降低，提示動(dòng)脈瘤被完全或部分夾閉，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，均恢復(fù)正常。18例動(dòng)脈瘤夾放置后，TCD檢測(cè)瘤體仍有血流信號(hào)，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后，瘤體血流信號(hào)消失，受手術(shù)牽拉或自身血液刺激，幾乎所有載瘤動(dòng)脈均伴有不同程度的痙攣，TCD顯示血流速度升高，動(dòng)脈瘤夾閉后，用適量硝普鈉鹽水沖洗，血管痙攣明顯緩解，從而避免患者出現(xiàn)腦供血不足、缺氧從而導(dǎo)致患者術(shù)中神經(jīng)損傷。結(jié)論SSep監(jiān)測(cè)能夠指導(dǎo)手術(shù)斷流時(shí)間，TCD監(jiān)測(cè)幫助監(jiān)測(cè)人員分析患者血流狀況，迅速了解患者腦功能變化并快速調(diào)整手術(shù)方案，及動(dòng)脈瘤夾的夾閉位置，對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵字】腦動(dòng)脈瘤；夾閉術(shù)；體感誘發(fā)電位檢測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲

腦動(dòng)脈瘤是因感染、外傷及腫瘤等引起的腦動(dòng)脈血管壁上漿果樣或先天性的突起，主要的臨床表現(xiàn)是患者自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血[1-2]。由于腦動(dòng)脈瘤發(fā)病急，發(fā)展快是目前全世界人類致死致殘率較高的常見(jiàn)腦血管疾病。直視下夾閉手術(shù)是治療腦動(dòng)脈瘤的主要方式，由于手術(shù)中夾閉不當(dāng)可能造成患者的腦動(dòng)脈瘤殘瘤破裂、腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥[3]，此次研究中采用SSep和TCD檢測(cè)可以實(shí)時(shí)評(píng)估術(shù)中患者的腦灌注，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行治療，結(jié)果顯示神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和TCD的運(yùn)用能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料2014-06—2015-05因自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血入院的50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤需行夾閉手術(shù)的患者，男30例，女20例；年齡22～73歲；大腦中動(dòng)脈瘤18例，后交通動(dòng)脈瘤22例，前交通動(dòng)脈瘤10例。動(dòng)脈瘤直徑<1.5 cm 26例，1.5～2.5 cm 14例，>2.5 cm 10例；患者均經(jīng)CT和DSA確診，患者及家屬簽訂知情通知書(shū)。

1．2方法

1．2．1手術(shù)方法：對(duì)患者行全身麻醉，在顯微鏡下進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，使用芬太尼、丙泊酚和維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉；丙泊酚維持麻醉，同時(shí)使用維庫(kù)溴銨作為術(shù)中患者骨骼肌松弛藥物。

1．2．2SSep監(jiān)測(cè)：采用美國(guó)產(chǎn)尼高力Endeavor神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)護(hù)儀，SSep監(jiān)測(cè)：參考國(guó)際通用的10-20系統(tǒng)，上肢記錄電極放置于頭皮的C3'和C4'位置，參考電極放置于FZ點(diǎn)，地線放于肩部，給予25 mA刺激強(qiáng)度刺激兩側(cè)腕部正中神經(jīng)，觀察N20和P25的潛伏期、波幅變化。

1．2．3TCD監(jiān)測(cè)：采用美國(guó) Nicolet 公司產(chǎn)EME TCD檢測(cè)儀，將直徑 1 mm 的 20 MHz 探頭固定于剝離子上，分別監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤夾閉前和夾閉后載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)狀況(監(jiān)測(cè)位置由術(shù)者視動(dòng)脈瘤夾可能累及的血管決定)。

1．3觀察指標(biāo)如果SSep波幅下降20%～30%醫(yī)護(hù)人員要立刻找出原因，患者的反應(yīng)波幅降低幅度>50%或潛伏期延長(zhǎng)>10%有意義，需立即解除阻斷或調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。若夾閉后的載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流信號(hào)消失或血流速度明顯增高，需立即查明原因，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。

2結(jié)果

2．1麻醉前后SSep潛伏期、波幅變化手術(shù)前和麻醉后患者SSep檢測(cè)的潛伏期、波幅無(wú)明顯變化，麻醉20 min、40 min與麻醉前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　麻醉前后SSep潛伏期、波幅變化

2．2術(shù)中SSEP潛伏期、峰間期及波幅變化手術(shù)中阻斷患者載瘤動(dòng)脈后，5例SSep出現(xiàn)短暫改變(P<0.05)，主要表現(xiàn)為N20和P25波幅降低或潛伏短暫延長(zhǎng)(圖1)，解除阻斷后SSep均恢復(fù)正常。見(jiàn)表2。

表2　手術(shù)中SSEP潛伏期、峰間期及波幅變化±s)

2.3TCD檢測(cè)動(dòng)脈瘤夾閉前后載瘤動(dòng)脈血流變化分別于動(dòng)脈瘤放置前后利用TCD檢測(cè)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及瘤體血流信號(hào)(圖1)，3例術(shù)中TCD 顯示載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流信號(hào)消失，提示載瘤動(dòng)脈被誤夾，立即調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后，TCD血流信號(hào)恢復(fù)正常；6例術(shù)中TCD顯示載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管或穿支血管血流速度明顯減慢，提示動(dòng)脈瘤夾部分夾閉載瘤動(dòng)脈，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，TCD血流信號(hào)恢復(fù)正常。18例動(dòng)脈瘤夾放置后，TCD檢測(cè)瘤體仍有血流信號(hào)，提示動(dòng)脈瘤未完全夾閉，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后，瘤體血流信號(hào)消失，提示動(dòng)脈瘤被夾閉(圖2)。受手術(shù)牽拉或自身血液刺激，幾乎所有載瘤動(dòng)脈均術(shù)中均伴有不同程度的痙攣，TCD顯示血流速度高于正常，動(dòng)脈瘤夾閉后，用適量硝普鈉鹽水沖洗，TCD顯示血流速度明顯下降，說(shuō)明血管痙攣明顯緩解(圖3)。50例監(jiān)測(cè)過(guò)程全部順利，監(jiān)測(cè)過(guò)程中無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

圖1　動(dòng)脈瘤夾閉前后載瘤動(dòng)脈末端TCD檢測(cè)證實(shí)未夾閉

圖2　TCD檢測(cè)夾閉后瘤體仍有血流信號(hào)，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾血流信號(hào)消失

圖3　硝普鈉水沖洗可有效緩解血管痙攣

3討論

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)自1954年被Dawson發(fā)明，一直不斷發(fā)展完善，已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的重要組成部分[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中，腦電圖EEG監(jiān)測(cè)對(duì)腦皮質(zhì)下組織缺血監(jiān)測(cè)不敏感[6]；體感誘發(fā)電位SSep監(jiān)測(cè)能能很好反映血管臨時(shí)阻斷后可能導(dǎo)致的皮層下腦組織缺血[5]；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)也是動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中常用的檢測(cè)方法，但MEP受麻醉影響大，夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中需保持患者絕對(duì)制動(dòng)，MEP刺激患者時(shí)，可使患者發(fā)生抖動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外大量相關(guān)研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)過(guò)程中評(píng)估患者腦組織缺血、缺氧的狀況，SSEP監(jiān)測(cè)是最為有效的檢測(cè)手段[6-8]，同時(shí)結(jié)合TCD術(shù)中檢測(cè)，可直接觀測(cè)血管血流狀況，能夠更好地指導(dǎo)手術(shù)操作，降低患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，避免手術(shù)對(duì)患者的神經(jīng)損傷出現(xiàn)。

研究[9]表明，氧化亞氮、巴比妥等麻醉藥物對(duì)SSep會(huì)產(chǎn)生影響。所以，此次研究中盡量避免采用上述的麻醉藥物。此次通過(guò)對(duì)50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的研究顯示，10%患者術(shù)中SSep出現(xiàn)波幅下降或潛伏期短暫延長(zhǎng)，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后，迅速恢復(fù)正常，表明SSep是動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中的良好指標(biāo)。TCD術(shù)中檢測(cè)主要用來(lái)探查動(dòng)脈瘤是否夾閉完全、載瘤動(dòng)脈有無(wú)誤夾，同時(shí)可評(píng)估血管痙攣情況。特別是巨大動(dòng)脈瘤和復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中，TCD作用尤為明顯。但TCD也有其弊端：夾閉動(dòng)脈瘤前不能判定患者是否已經(jīng)存在血管痙攣；微探頭不能探測(cè)瘤體后方及殘留的瘤頸部[10]。因此，TCD檢測(cè)仍無(wú)法取代術(shù)中造影、內(nèi)鏡探測(cè)。但TCD操作簡(jiǎn)單，術(shù)中對(duì)載瘤動(dòng)脈血流狀況反應(yīng)迅速，對(duì)術(shù)者幫助大。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用SSep監(jiān)測(cè)和TCD檢測(cè)能夠指導(dǎo)手術(shù)斷流時(shí)間，幫助監(jiān)測(cè)人員分析患者血流狀況，迅速了解患者腦功能變化并快速調(diào)整手術(shù)方案，及動(dòng)脈瘤夾的夾閉位置，對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。

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(收稿 2015-07-02)

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0085-03