鐘宏文，劉江梅，朱麗康，溫曉靜，歐陽能英，劉讓萬

(贛縣人民醫(yī)院檢驗科，江西　贛州341100)

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·檢驗與臨床·

2型糖尿病血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學相關(guān)性研究

鐘宏文，劉江梅，朱麗康，溫曉靜，歐陽能英，劉讓萬

(贛縣人民醫(yī)院檢驗科，江西贛州341100)

摘要：目的探討血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學指標檢測水平與2型糖尿病的關(guān)系及其臨床價值。方法對68 例2型糖尿病患者和68例健康體檢者分別進行血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學的測定，觀察兩組血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學指標的差異性。結(jié)果2型糖尿病患者的血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學指標與健康對照組相比血小板平均體積(MPV)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、全血低切黏度(10s-1)、全血中切黏度(60s-1)、全血高切黏度(150s-1)、血漿黏度、紅細胞壓積(HCT)均明顯增高，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)均明顯減低，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血小板(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PWD)和血沉(ESR)比較，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論在常規(guī)監(jiān)測血糖(GLU)、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的同時，還應檢測2型糖尿病患者的血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學相關(guān)指標，對于2型糖尿病患者的治療及預防并發(fā)癥有著極其重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；血小板參數(shù)；凝血功能；血液流變學

2型糖尿病(非胰島素依賴型糖尿病T2DM)是由于自身無法有效利用胰島素所致的一種可累及全身的慢性代謝性疾病，多見于成人，常在40歲之后發(fā)病。近年來國內(nèi)外研究顯示，2型糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，并有明顯年輕化趨勢，目前全球糖尿病患者約4.15億，估計到2040年將有6.42億（即每10個人中將有1人患?。?，其中2型糖尿病至少占95%以上[1]，我國糖尿病患者已高達1.1億人次，糖尿病在20歲以上的成年人中的發(fā)病率高達15.0%[2]，糖尿病并發(fā)癥可累及全身各個器官及組織，最易受累的是神經(jīng)組織、血管、腎臟及視網(wǎng)膜，最終導致組織感染、多發(fā)性神經(jīng)炎及心腦血管病變、腎功能衰竭、雙目失明、下肢壞疽等，并發(fā)癥已成為大多數(shù)糖尿病人致死致殘的主要原因。因此，對糖尿病的診斷、治療、控制及并發(fā)癥的預防也受到越來越多的重視[3]。臨床上糖尿病的實驗診斷目前還是以血糖(GLU)、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)為常規(guī)檢測，國內(nèi)很多文獻都在研究血糖(GLU）與糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、腎功能等之間的相關(guān)性，以期依據(jù)這些指標對糖尿病并發(fā)癥進行監(jiān)控，卻很少涉及糖尿病的血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學。本研究擬通過探討血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學之間的相關(guān)性，為2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展提供參考依據(jù)，為臨床對糖尿病的診斷治療提供更有力依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2015年6月至2016年3月我院糖尿病?？崎T診或住院病患者中符合中國2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病診斷及分型標準[4]的2型糖尿病患者68例（其中患有并發(fā)癥34例：周圍神經(jīng)病變9例、大血管病變7例、周圍神經(jīng)合并視網(wǎng)膜病變6例、周圍神經(jīng)合并大血管、視網(wǎng)膜病變、腎病、腦梗、冠心病等5例、酮癥酸中毒5例、視網(wǎng)膜病變2例）為實驗組：其中男40例，年齡(50±11)歲，女28例，年齡(49±11)歲。同期檢測健康體檢者68例作對照組：其中男40例，年齡(50±l0)歲，女28例，年齡(49±l0)歲。兩組間年齡、性別進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2檢測方法被檢者抽血前24h停用各種影響檢血液檢測結(jié)果的藥物，于12h內(nèi)禁食動物脂類食物。次日清晨空腹狀態(tài)下，分別用裝有20μl的15%乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2）硅化試管采集靜脈血2ml，充分混勻后，用日本Sysmex XT-1800i全自動血球分析儀檢測血小板參數(shù)；用混入裝有0.2ml的0.109mol/L(3.2%)的枸櫞酸鈉試管取靜脈血1.8ml，并1h內(nèi)在3000r/min條件下實施離心處理10min后，在2h內(nèi)用德國BE-compact X全自動血凝分析儀檢測凝血功能；用裝有0.5ml的1g/L肝素鈉抗凝的試管取靜脈血4.0ml用國產(chǎn)PrecilLBY-N7500B全自動血液流變學分析儀檢測血液流變學指標；用裝有0.4ml的3.8%的枸櫞酸鈉試管取靜脈血1.6ml用國產(chǎn)Precil-XC40全自動動態(tài)血沉分析儀檢測血沉(ESR Wintrobe法)和紅細胞壓積(HCT)；所有血液流變學標本均在4h內(nèi)檢測完畢。所有試劑均為廠家配套試劑，各項目嚴格按照SOP文件操作，儀器按要求進行日常維護與保養(yǎng)，每日室內(nèi)質(zhì)控均在質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1二組血小板相關(guān)參數(shù)比較2型糖尿病組及對照組血小板五項參數(shù)的改變，見表1。

表1　二組血小板相關(guān)參數(shù)比較

由表1可知，2型糖尿病患者血小板五項參數(shù)與對照組相比，PLT、PCT、PDW、P-LCR無差異(P> 0.05)；MPV顯著升高有明顯的差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2二組凝血功能五項指標比較2型糖尿病組及對照組凝血功能五項指標的改變，見表2。

表2　二組凝血功能五項指標比較

由表2可知，2型糖尿病組PT、INR和APTT、TT明顯低于對照組，有顯著性差異(P<0.05)；FIB、D-二聚體的水平明顯高于健康對照組，有顯著性差異(P<0.05)。

2.3二組血液流變學指標的比較2型糖尿病組及對照組血液流變學指標的改變，見表3。

由表3可知，2型糖尿病組全血低切黏度10s-1、中切黏度60s-1、高切黏度150s-1、血漿黏度、HCT的指數(shù)明顯高于對照組，有極明顯的差異(P<0.05)；而ESR較健康對照組無差異(P>0.05)。

3　討論

2型糖尿病是在胰島素抵抗基礎(chǔ)上發(fā)生進行性胰島素分泌缺陷，導致患者血糖水平升高[5]，大多數(shù)2型糖尿病患者有家族史、體型較肥胖無“三多一少”癥，僅于健康體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥、伴發(fā)病時才發(fā)現(xiàn)，近50%的患者不能及時得到明確的診斷。目前臨床上，主要采取飲食運動、口服降糖藥物及注射胰島素的治療方式，所以患者病情容易反復，血糖難以控制或達標。長期患病后，可導致患者的各種組織器官，特別是眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管的慢性進行性病變、功能減退及衰竭，進而降低患者的生活質(zhì)量、縮短壽限、增高死亡率，糖尿病現(xiàn)在已經(jīng)成為威脅人類健康及日常生活質(zhì)量的重大疾病[6]。

血小板的異常變化是評估出血及血栓形成風險程度的重要檢測指標。在本次研究中，將2型糖尿病患者血小板五項參數(shù)與對照組進行對比，PLT、PCT、PDW、P-LCR無差異(P>0.05)；MPV顯著升高有明顯的差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因是2型糖尿病患者體內(nèi)存在長期的糖代謝紊亂，血糖偏高，造成血小板功能紊亂和微循環(huán)方面出現(xiàn)障礙[7]，血管內(nèi)皮細胞受損后、可致血小板激活，凝血活性增高，聚集功能增強、表面α-顆粒膜蛋白(CD62P)表達量增多并釋放到血漿中等，導致血小板平均體積升高。MPV是鑒別血小板減少原因，評估骨髓造血功能恢復狀況的指標，是反映巨核細胞增生和血小板生成的參數(shù)[8]，可以有效反映出血小板的功能和活化程度，血小板的平均體積越大越容易活化，具有更強的聚集能力。

而凝血功能的改變可能是糖尿病微血管病變病情進展的重要指標，特別是對伴有糖、脂類代謝異常和高黏滯血癥病人的病情進展的監(jiān)測起到非常重要的作用。2型糖尿病患者長期血糖增高，促使血管粥樣硬化，血管內(nèi)皮細胞受損，釋放組織因子，激活內(nèi)、外源性凝血途徑，形成高凝狀態(tài)和纖溶亢進，誘發(fā)血管內(nèi)凝血極易形成血栓或微血栓，發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥，嚴重者可危及生命。本次研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者凝血功能指標PT、INR 和APTT、TT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而Fg、D-二聚體的水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明2型糖尿病患者體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)、有纖維蛋白形成和降解或繼發(fā)性纖溶發(fā)生，存在血栓形成的傾向。PT、INR和APTT分別是外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最為常用和可靠的敏感篩選指標。TT反映血漿中的Fg含量和結(jié)構(gòu)是否異常，同時也反映血中抗凝物質(zhì)是否增多等。Fg是凝血系統(tǒng)中大分子量凝血蛋白，是2型糖尿病血漿高凝狀態(tài)形成的重要原因，也是2型糖尿病血管病變的危險因子[9]，其增高促使紅細胞呈緡線狀聚集增強而加快紅細胞沉降、降低紅細胞變形能力，增加血漿粘度而減慢血流速度，增加血小板的聚集性，導致全血黏度升高，加重血液的高凝狀態(tài)，進一步促進血栓形成[10]。D-二聚體是纖維蛋白原在凝血酶及育作用的纖維蛋白溶降后的特異性降解產(chǎn)物，其生成或增高標志機體凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活，可作為機體纖溶亢進和體內(nèi)高凝狀態(tài)、血栓形成的特異性指標[9]，也可作為2型糖尿病由血管病變而致的高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解亢進的分子標志物之一。因此，凝血功能指標監(jiān)測有助于及時了解2型糖尿病患者凝血功能變化及時預防和干預并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

此外，血液流變學性狀發(fā)生異常變化時，例如全血黏度升高，血流阻力增大，血液循環(huán)不暢等等，對心、腦、腎等器官的影響非常大[12]。本次研究顯示，2型糖尿病組全血低切黏度10s-1、中切黏度60s-1、高切黏度150s-1、血漿黏度、HCT的指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明2型糖尿病患者體內(nèi)血液處于高黏滯性、紅細胞聚集性增加的狀態(tài)，進一步揭示了糖尿病血管病變等并發(fā)癥與血液流變學改變的關(guān)聯(lián)性。全血粘度升高與2型糖尿病患者紅細胞的理化性質(zhì)變化及血漿蛋白的異常改變有關(guān)，在高血糖環(huán)境下，容易損壞到紅細胞膜的電性，紅細胞的表面電荷減少，排列呈緡錢狀，增加其聚集性，導致HCT增高，HCT與血液黏度呈正相關(guān)，血液黏度隨HCT的增高而迅速增加，反之則降低。血漿黏度變化是受血漿蛋白質(zhì)濃度含量的影響，特別是血漿中最大的鏈狀蛋白Fg的含量。Fg在血漿中能形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增加血漿黏度，F(xiàn)g含量增高促使紅細胞聚集性增強，降低紅細胞變形能力，從而導致全血黏度進一步升高。2型糖尿病患者因持續(xù)高血糖的存在，導致毛細血管的基底膜增厚，管腔變窄，血流阻力加大、易出現(xiàn)脂代謝紊亂、血液黏度升高等情況，使得血漿處于高滲狀態(tài)，血液相對濃縮，紅細胞和血小板易黏附聚集，血流流動緩慢或微循環(huán)血管發(fā)生閉塞，使組織的有效灌注不足，甚至發(fā)生阻塞形成血栓，使局部組織缺氧，酸中毒、pH降低，促使紅細胞聚集，血液黏滯性進一步加重，從而導致各種并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

綜上所述，由于2型糖尿病患者胰島素相對缺乏，又常伴胰島素受體缺陷，外周組織對胰島素不敏感，引起胰島素分泌高峰延遲、高血糖、高血脂、糖化血紅蛋白增高等一系列物質(zhì)代謝紊亂[14]。2型糖尿病患者隨著病情發(fā)展，易發(fā)生血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學的異常改變，進而出現(xiàn)高凝固性、高聚集性和高血黏滯傾向，表現(xiàn)為血小板MPV升高、PT、APTT和TT縮短，F(xiàn)g、D-二聚體增高，全血黏度、血漿黏度、HCT増高，血栓形成趨勢增加，使機體血液循環(huán)特別是微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，組織細胞缺血、缺氧，導致發(fā)生神經(jīng)病變、心血管病變、腎臟受損、各種組織感染等并發(fā)癥。因此，在對2型糖尿病患者的治療過程中，常規(guī)監(jiān)測血糖(GLU)、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的同時，還應注意觀察2型糖尿病患者的血小板參數(shù)、凝血功能及血液流變學相關(guān)指標水平，隨時把握病情的變化，判斷病情的控制程度及評價治療效果，及時調(diào)整治療方案，進而有效地延緩或避免急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，對提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量、延長壽限、降低死亡率具有重要意義。

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參考文獻

中圖分類號：R587.1，R446.11+1

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)03-0354-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.03.028

基金項目：贛州市科技局指導性科技計劃項目（編號：GZ2015 ZSF354）

(收稿日期2016-03-01；修回日期2016-05-01)