劉勇波，陳燕如

(1、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東　佛山528237；2、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東　佛山528237)

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·實(shí)驗(yàn)研究·

南海地區(qū)115例登革熱患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

劉勇波，陳燕如

(1、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山528237；2、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山528237)

摘要：目的分析2014年6月-2015年10月南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院115例登革熱住院患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的特點(diǎn)，為臨床治療、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)及意見。方法采用邁瑞B(yǎng)C 5800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）、血小板(PLT)；采用奧林巴斯AU-640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酐（Cr）；采用Sysmex CA-530全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）；采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)登革熱NS1抗原。以符合重癥登革熱預(yù)警指征（DWS）者為預(yù)警組（WS），無DWS者為普通組（DF），分析兩組之間各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異。結(jié)果實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為：WBC減少81例（70.4%），PLT減少103例（89.6%），ALT升高55例（47.8%），APTT延長(zhǎng)68例（59.1%），Crea升高14例（12.1%）。WS組的WBC、ALT結(jié)果與DF組無明顯差異（P＞0.05），WS組的APTT、Cr結(jié)果顯著高于DF組（P＜0.05）。結(jié)論大多數(shù)登革熱患者WBC、PLT減少明顯；近半數(shù)合并肝臟損害；超半數(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常，符合DWS患者可存在更嚴(yán)重的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常，對(duì)預(yù)防普通病例發(fā)展為重癥登革熱(SD)和救治重癥患者有參考意義。僅少數(shù)病人出現(xiàn)腎臟損害，但符合DWS患者腎功能受到的影響比普通登革熱患者大。

關(guān)鍵詞：登革熱；預(yù)警指征；結(jié)果分析

登革熱是由登革熱病毒（DENV）感染引起的急性傳染病，主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、乏力、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞和血小板減少等，我國(guó)《登革熱診療指南》(2014年第2版)[1]將其分為普通登革熱(DF)和重癥登革熱(SD)兩種臨床類型，其中DF可伴/不伴重癥登革熱預(yù)警指征（DWS）。DENV屬黃病毒科，黃病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，血清學(xué)上分為1～4型，均可感染人引起登革熱暴發(fā)流行。本研究收集南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院2014年6月-2015年10月間115例登革熱住院患者的實(shí)驗(yàn)室資料，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及分組比較，加深對(duì)登革熱實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特征的認(rèn)識(shí)和研究。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2014年6月-2015年10月南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院收治的登革熱病例中的住院病例，共計(jì)115例，其中男53例，女62例，年齡3～89歲，平均47±20.36歲。

1.2原理及方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)原理WBC、PLT分別采用激光散射法和電阻抗檢測(cè)；ALT、Cr分別采用速率法和酶法檢測(cè)；APTT采用光學(xué)比濁法檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)分析所有患者的WBC、PLT、ALT、APTT、Cr結(jié)果，計(jì)算平均值、中位數(shù)、升高例數(shù)、降低例數(shù)，以了解患者各系統(tǒng)器官的損害情況。

1.2.2病原學(xué)檢查留取所有患者急性期血清，采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)登革熱NS1抗原。

1.2.3實(shí)驗(yàn)分組參照2014年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂的《登革熱診療指南（2014年第2版）》[1]DWS的實(shí)驗(yàn)室指征（PLT＜50×109/L），將符合DWS者分為預(yù)警組（WS），共46例，無DWS者為普通組（DF），共69例，比較兩組各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是否存在顯著性差異。

1.3試劑及儀器WBC、PLT應(yīng)用邁瑞B(yǎng)C 5800及其配套試劑檢測(cè)；ALT、Cr應(yīng)用奧林巴斯AU-640及其配套試劑檢測(cè)；APTT應(yīng)用Sysmex CA-530及其配套試劑檢測(cè)；NS1抗原檢測(cè)試劑盒由北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司提供，具體操作步驟按說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比表示，組間平均值比較分析采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1登革熱患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果特征115例患者PLT、WBC、ALT、APTT、Cr結(jié)果分析，見表1。大部分患者WBC降低，最低值1.09×109/L，升高有9例（7.8%），最高值為29.25×109/L。近90%患者PLT降低，最低值為8×109/L。近一半患者出現(xiàn)ALT升高，ALT高于正常值上限1～2倍有11例（9.6%），2～3倍的有3例（2.6%），3～4倍有4例（3.5%），大于4倍有13例（11.3%），其中4例＞1000IU/L，最大值為2115IU/L。超過一半患者出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)，最長(zhǎng)為81s。12.1%患者出現(xiàn)血清肌酐升高，最高值為363μmol/L。

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較WS組與DF組WBC、ALT、APTT、Cr結(jié)果比較，見表2。WS組WBC和ALT與DF組的相近，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；WS組與DF組相比，APTT（Z=-3.289，P＜0.05）和Cr（Z=-2.056，P＜0.05）均顯著升高。WS組和DF組APTT中位數(shù)分別為41.8s和35.3s，均高于參考范圍23～35s；兩組Cr中位數(shù)分別為75μmol/L和62μmol/L。

表1　實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2　WS組與DF組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3　討論

登革熱是一種急性全身性病毒病，臨床可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染，非重癥感染（如低熱），和重癥感染（如可致命的登革休克綜合征）[2，3]。它是世界上分布最廣，發(fā)病人數(shù)最多，蔓延速度最快的蟲媒傳染病之一[4]，廣東省是登革熱的流行高發(fā)區(qū)，2000年來佛山市南海區(qū)幾乎每年都有報(bào)道登革熱病，2014年南海區(qū)發(fā)生較大規(guī)模暴發(fā)此病。本文分析南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院115例住院患者，男女比例相當(dāng)，41～60歲40例（34.8%），60歲以上35例（30.4%），中老年人占大多數(shù)，與洪文昕的研究結(jié)果一致[5]。9月和10月是發(fā)病高峰，共99例，占全部患者的86.1%，表明發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，與本地區(qū)氣候及傳播媒介蚊蟲的繁殖習(xí)性有關(guān)。

分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)果特征與以往報(bào)道基本一致[5，6]，患者以血液，肝臟等系統(tǒng)器官的損害多見，腎臟損害少見。其中血液系統(tǒng)最常受累，大部分患者出現(xiàn)PLT減少，這可能由于PLT相關(guān)抗體含量增多，促使PLT在外周血中壽命縮短或被溶解破壞，導(dǎo)致免疫性血小板減少性紫癜[7]。也可能因病毒-抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)，致PLT破壞[8]；DENV可在肝細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞中復(fù)制，損傷的機(jī)制可能是DENV對(duì)肝細(xì)胞的直接侵犯或病毒感染引起的機(jī)體免疫反應(yīng)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)近一半患者出現(xiàn)肝損害，以輕中度為主，4例（3.5%）SD患者ALT＞1000IU/L，肝損害較嚴(yán)重。與洪文昕[10]的研究結(jié)果一致。

一般情況下登革熱病毒的復(fù)制可抑制骨髓白細(xì)胞的再生，引起外周血WBC偏低。由表2可以看出，WS組和DF組WBC相近，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中位數(shù)均低于參考范圍，說明DWS患者與無DWS患者WBC受抑制的程度相當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn)9例白細(xì)胞增高，其中3例重癥患者分別診斷為登革熱合并多器官功能損害、肺炎和腦出血，其余6例為普通登革熱患者，升高的原因可能為登革熱合并細(xì)菌感染。

登革熱患者可出現(xiàn)凝血功能異常。有研究[11，12]指出，登革熱病毒感染可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)纖溶酶原激活物，使纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，引起纖溶亢進(jìn)，并誘導(dǎo)高水平的血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)，可有效增強(qiáng)抗凝活性，有利于出血和血漿外滲，誘發(fā)SD患者出血或低血容量性休克。本研究發(fā)現(xiàn)PT，TT，F(xiàn)g異常者較少，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相符，超半數(shù)患者出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)，與該文獻(xiàn)報(bào)道一致。APTT延長(zhǎng)少有報(bào)道，WS組和DF組APTT中位數(shù)分別為41.8s和35.3s，均高于參考范圍，WS組APTT顯著高于DF組（P＜0.05），這表明SD患者可存在更嚴(yán)重的內(nèi)源凝血系統(tǒng)異常。APTT的延長(zhǎng)可能在SD前期能及早預(yù)警其發(fā)生，對(duì)預(yù)防普通病例發(fā)展為SD和救治重癥患者有參考意義。有文獻(xiàn)[14]指出APTT延長(zhǎng)與SD急性期病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，登革熱使APTT延長(zhǎng)的原因可能與纖溶亢進(jìn)、內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子減少有關(guān)，具體原因仍有待進(jìn)一步研究。

Cr升高者占12.1%，輕中度升高為主，與以往報(bào)道一致[6，15]。WS組的Cr結(jié)果顯著高于DF組（P＜0.05），兩組的中位數(shù)均在參考范圍內(nèi)，說明雖然登革熱對(duì)腎臟的影響程度較小，但符合DWS者腎功能比無DWS患者受到的影響更大。登革熱引起腎臟損害的機(jī)理仍不清楚，可能是免疫復(fù)合物沉積引起免疫病理?yè)p傷，具體原因有待進(jìn)一步研究。

1997年WHO發(fā)布的指南把登革熱分為登革熱、登革出血熱和登革休克綜合癥三種臨床分型，因在實(shí)際較難應(yīng)用，2009年修訂了新的登革熱診療指南把登革熱分為登革熱伴/不伴DWS和SD，我國(guó)參考該指南制定了《診療指南（2014年第2版）》，臨床分型標(biāo)準(zhǔn)同上。DWS可提示患者有重癥傾向，能指導(dǎo)臨床對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和適當(dāng)?shù)闹委?。詳?xì)的DWS標(biāo)準(zhǔn)及其意義有待進(jìn)一步的探討。

登革熱已成為日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題，目前我國(guó)廣東省的登革熱防控形勢(shì)不容樂觀，由于沒有特異性針對(duì)登革熱的藥物和疫苗[16]，無法確切有效的針對(duì)病原體進(jìn)行治療和免疫，因此加強(qiáng)對(duì)登革熱監(jiān)測(cè)和控制消滅媒介伊蚊則是當(dāng)前最有效的預(yù)防措施。通過對(duì)登革熱疫苗、抗病毒藥物以及早期診斷方法進(jìn)行深入研究，提供更加有效的防控措施及治療方法，從而降低登革熱發(fā)病率及病死率[17]。

綜上所述：登革熱病毒感染主要表現(xiàn)為器官損傷、免疫功能改變和凝血功能異常等，具體的發(fā)病機(jī)理有待進(jìn)一步的研究、探索。對(duì)于高發(fā)地區(qū)廣東佛山應(yīng)采取早期干預(yù)、集中救治、綜合治療的措施以降低重癥登革熱的病死率。

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中圖分類號(hào)：R373.3+3，R446.62

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-1129(2016)03-0308-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.03.015

作者簡(jiǎn)介：劉勇波，男，1981年2月出生，主管技師，從事臨床檢驗(yàn)，主攻臨床免疫檢驗(yàn)。

(收稿日期2016-01-11；修回日期2016-03-22)

Analysis of clinical laboratory results of 115 patients with dengue fever in Nanhai area

LIU Yongbo，CHEN Yanru. The People's Hospital of Nanhai Economic Development Zone，F(xiàn)oshan Guangdong 528237，China.

Abstract：Objective To provide evidence and suggestions for standardization of laboratory diagnosis and diagnostic tests by analyzing the characteristics of laboratory results of inpatients with dengue fever from June 2014 to October 2015 in the People's Hospital of the Nanhai Economic Development Zone. Methods Leukocyte count(WBC) and platelets count (PLT) were detected on the Mindray BC 5800 automatic blood cell analyzer. Alanine aminotransferase (ALT) and Creatinine (Cr) were determined with Olympus AU-640 automatic biochemistry analyzer. Activated partial thromboplastin time (APTT) were detected with Sysmex CA-530 automatic coagulation analyzer. ELISA was employed to detect dengue NS1 antigen. Patients were divided into dengue fever with warning signs (WS) group and dengue fever without warning signs(DF) group，and we compared the differences in clinical laboratory results between them. Results Laboratory test results included leukopenia(70.4%)，thrombocytopenia (89.6%)，elevated alanine aminotransferase (47.8%)，activated partial thromboplastin time extension (59.1%)，elevated Cr (12.1%). Compared with DF group，WBC and ALT in WS group had no significant difference (P＞0.05). However，APTT and Crea in WS group significantly increased (P＜0.05)，compared with DF group. Conclusions Leukopenia and thrombocytopenia were found in most patients. Nearly and over half of patients suffered from hepatic injury and dysfunction of blood coagulation，respectively. DF patients with WS may appear to be more serious dysfunction of blood coagulation，which is significant to timely guide treatment of the disease and prevent deterioration of that. Few patients suffered from renal injury，among which renal function of patients with WS is more obviously affected compared with patients without WS.

Key words：Dengue fever；Warning signs；Analysis of results