劉樹坤　王凱旋　周玉華　李法平　劉二鵬　侯宇川

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·病例報告·

女性尿道外口原發(fā)性黑色素瘤1例報告

劉樹坤王凱旋周玉華李法平劉二鵬侯宇川

130012 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外一科(劉樹坤、王凱旋、李法平、劉二鵬、侯宇川)；病理科(周玉華)

黑色素細(xì)胞的高度惡性增殖分化是惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)的起源。MM常發(fā)生于皮膚、黏膜，如鼻腔和眼部[1]。女性原發(fā)性尿道黑色素瘤(primary malignant melanoma of the female urethra,PMMFU)極為少見。早期不易診斷，尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方法，預(yù)后差。我院曾收治1例發(fā)生于尿道外口的PMMFU患者，現(xiàn)報告如下,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行討論。

患者，女，75歲，因檢查發(fā)現(xiàn)尿道外口腫物6個月入院。主要臨床表現(xiàn)有排尿困難，伴尿頻、尿急，伴活動性出血。查體:全身皮膚未見異常，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，截石位4～6點處可見一橢圓形腫物，大小約2.0 cm×1.2 cm×1.5 cm。腫物呈不均勻淡灰紅色，表面光滑，質(zhì)韌，觸之無壓痛，無明顯出血。臨床以“尿道肉阜”為診斷收治，于2015年11月25日行尿道腫物切除術(shù)。免疫組化結(jié)果：S-100(+)、HMB45(部分+)、Vim(+)、34βE12(-)、CK-pan(-)、CK7(-)、LCA(-)、CD34(-)、Desmin(-)。病理診斷：MM?；颊呒凹覍倬芙^行擴大手術(shù)治療，選擇放療，隨訪中。

討論黑色素細(xì)胞起源于胚胎時期的神經(jīng)嵴,后遷移至表皮、真皮、腦脊膜和視網(wǎng)膜等處。MM是黑色素細(xì)胞的一種高度惡性腫瘤。尿道MM常發(fā)生于50歲以上的患者，女性多見[2]。PMMFU極為罕見，大約占黑色素瘤的0.2%～1.0%，好發(fā)于陰道前壁、尿道外口，而發(fā)生于近端尿道的MM占PMMFU的20%。有報道稱近端尿道MM可擴散至膀胱，甚至有些病例呈多灶性[3]。PMMFU的病因不明，一種說法是胚胎發(fā)育形成時由胚胎期神經(jīng)嵴黑色素母細(xì)胞遷徙而來[4]，或是鱗狀上皮下的黑色素細(xì)胞在外界刺激下形成，都尚未證實。另外，也有報道稱黑色素瘤與女性妊娠有關(guān)，妊娠時表面的黑痣會有變黑、惡化傾向[5]。

PMMFU臨床表現(xiàn)主要有尿道外口腫物，形狀可呈息肉狀、菜花狀。顏色可為黑褐色，也有無明顯色素者。腫塊糜爛時伴有出血，感染時也可出現(xiàn)腥臭味。腫瘤無明顯色素時易與尿道息肉、尿道肉阜、尿道肉瘤、尿道上皮細(xì)胞瘤、尿道淋巴瘤等疾病相混淆。本例患者即以尿道外口腫物，無明顯黑色素及出血為主要臨床癥狀而誤認(rèn)為是尿道肉阜。PMMFU早期可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后轉(zhuǎn)移至腹股溝、盆腔淋巴結(jié)，晚期經(jīng)血液循環(huán)可轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等全身各器官。此時可出現(xiàn)兩種特異的臨床表現(xiàn)，即黑色素血癥與黑色素尿。黑色素血癥為黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶崩潰后，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬黑色素顆粒，此時全身組織器官可表現(xiàn)為黑褐色；黑色素尿則是尿液中的黑色素顆粒氧化后使新鮮澄清尿液變黑色，若加醋酸再加氧化鈉尿液可呈藍(lán)色[6]。

PMMFU診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織學(xué)檢查，但還需免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行輔助診斷。張新閣等[7]認(rèn)為，HMB45、Melan-A 具有較高的特異性，而 S-100、Vim 等具有較高的敏感性。因此，免疫組織化學(xué)檢查聯(lián)合病理組織檢查能顯著提高對PMMFU的診斷，降低誤診率。本例患者術(shù)后病理診斷：MM。結(jié)合免疫組化結(jié)果：S-100(+)、HMB45(部分+)、Vim(+)，可確診為PMMFU。

A:瘤細(xì)胞核異型、嗜酸性大核仁、核內(nèi)包含體豐富、核分裂像明顯;B:腫瘤細(xì)胞Vim(+);C:腫瘤細(xì)胞S-100(+);D:腫瘤細(xì)胞HMB45(+)圖1　 PMMFU鏡下觀(HE染色，A:×40;B～D:×20)

PMMFU尚無公認(rèn)的治療方法。多數(shù)學(xué)者對PMMFU的治療主張行根治性切除，包括部分外陰、尿道全切(含陰道前壁和膀胱頸部)和腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱肌瓣代尿道,亦可行前半盆腔根治術(shù)[8]。以往的治療主要考慮手術(shù)切除范圍的大小，并不考慮腫瘤的大小、部位、是否有浸潤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況?，F(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)范圍的選擇及淋巴結(jié)清掃應(yīng)以腫瘤浸潤深度來選擇，以手術(shù)切緣陰性為準(zhǔn)，不應(yīng)過分強調(diào)手術(shù)范圍的廣泛性。術(shù)后輔助治療主要有放療、化療、免疫治療等。目前放療、化療及免疫治療因臨床病例少、治療經(jīng)驗不足等都處于一個試驗階段，其療效存在爭議[9]。

影響尿道黑色素瘤預(yù)后的因素很多,如病程、腫瘤播散、色素深淺、有無衛(wèi)星灶及治療方法。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤的厚度和侵犯平面以及治療方案是影響黑色素瘤預(yù)后的主要因素[2，8]。

總而言之，PMMFU早期臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，且具有惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高等特點，術(shù)后生存率低，文獻(xiàn)報道本病治療后3年生存率27%，5年生存率僅為6.7%[2，10-11]。因此，早期診斷及合理的治療是本病的治療原則。

參考文獻(xiàn)

[1]夷恬進(jìn),王平,江煒,等. 29例原發(fā)性外陰、陰道惡性黑色素瘤診治及預(yù)后影響因素分析[J]. 四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2014.45(4);724-727.

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[9]Sugiyama VE, Chan JK, Kapp DS. Management of melanomas of the female genital tract[J]. Curr Opin Oncol,2008,20(5):565-569.

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[11]Lcfrancq T, Badoual C, Body G, et al. Desmoptastic recurrence of a melanoma of the female urethra[J]. Ann Pathod,1998,18(3):203-205.

(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：侯宇川，E-mail:hou63@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.013

(收稿日期：2016-01-27)