武躍清　李金乾

?

·診療征詢·

不典型腎癌的診療方案討論

武躍清李金乾

患者，男，17歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)上腹部腫塊3 d，無發(fā)熱及腰腹部疼痛，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無低熱及盜汗，無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。查體：站立位右側(cè)上腹部可觸及一腫塊，中等硬度，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度較大。血、尿常規(guī)及肝腎功能、胸片等未發(fā)現(xiàn)異常。CT檢查：右腎體積變大，形態(tài)失常，中下極可見一囊實(shí)性病變，約10.0 cm ×5.8 cm；平掃囊性病變部分CT值為20 HU，實(shí)性病變部分CT值為33 HU；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分三期CT值分別為200、120、90 HU，囊性部分未見明顯強(qiáng)化，病灶邊緣較清。見圖1。CT報(bào)告：右腎中下極囊實(shí)性占位，考慮多房囊性腎瘤。結(jié)合臨床考慮診斷：1.多房囊性腎瘤？2.囊性腎癌？3.腎結(jié)核？

圖1增強(qiáng)掃描實(shí)性部分有強(qiáng)化

圖2腎部分切除術(shù)后剩余腎臟

圖3切除腫塊大體標(biāo)本

圖4大量透明樣細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞，病理性核分裂象少見，間質(zhì)細(xì)胞豐富(HE染色，×100)

通過進(jìn)一步檢查，排除結(jié)核。因無法對(duì)腫瘤進(jìn)行定性，且腫瘤較大，邊界不清，腹腔鏡下腎部分切除不合理或有難度，入院1周后選擇經(jīng)右十二肋下開放手術(shù)。術(shù)中見腎下極囊實(shí)性腫塊，局限于腎包膜內(nèi)，腫塊有包膜，與腎實(shí)質(zhì)分界可,不排除良性的可能。遂決定先取少部分腫瘤組織送快速冷凍病理檢查。在等待結(jié)果期間，阻斷腎蒂18 min行腎臟部分切除。見圖2、3。切開標(biāo)本，見囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)液體呈醬油樣。30 min后快速冷凍切片提示腫瘤為惡性。與家屬進(jìn)一步溝通后按腎癌根治手術(shù)切除右腎。術(shù)后病理診斷：(右腎腫塊)混合型腎細(xì)胞癌，以顆粒細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌為主，送檢腎臟及輸尿管斷端未見癌。見圖4。

雖然目前已經(jīng)知道了問題的答案，但就下面幾個(gè)問題聽聽大家的意見，還是有所幫助的：①術(shù)前無法明確診斷時(shí)，如何選擇手術(shù)方式，是腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)？是腎臟部分切除還是根治術(shù)？②快速冷凍病理檢查的準(zhǔn)確率一般有多高？③已經(jīng)完成了腎臟部分切除術(shù)，有沒有必要再行根治術(shù)？④這個(gè)病例究竟適不適合腎臟部分切除術(shù)？

(本文編輯：徐漢玲)

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.019

(收稿日期：2016-01-05)