陸金金 楊為民

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腎集合管癌和腎管狀囊性癌的臨床病理特點(diǎn)分析

陸金金 楊為民

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

腎集合管癌(collecting duct carcinoma, CDC)和腎管狀囊性癌(tubulocystic carcinoma，TCC)均比較罕見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)與其他亞型腎細(xì)胞癌類(lèi)似，無(wú)特異性。與最常見(jiàn)的腎透明細(xì)胞癌相比，腎CDC和腎TCC的影像學(xué)、病理特征及預(yù)后都有很大的差異。因此，掌握此類(lèi)腫瘤的生物學(xué)特性，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄉ鯙橹匾?/p>

一、腎CDC

腎CDC也稱(chēng)Bellini CDC，是一種十分罕見(jiàn)的腎臟上皮性腫瘤。與起源于腎皮質(zhì)的腎細(xì)胞癌不同, 腎CDC起源于腎髓質(zhì)的集合管[1]。腎CDC具有獨(dú)特的病理形態(tài)特征，在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為惡性度高，早期即存在局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，超過(guò)半數(shù)患者在腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，約20%的患者初次發(fā)現(xiàn)即有轉(zhuǎn)移，死亡率高，絕大部分患者于確診后1年內(nèi)死亡，其5年生存率約為43%，對(duì)化療不敏感，靶向藥物治療效果不佳[2-4]。腎CDC已被WHO列為腎惡性上皮性腫瘤中的一個(gè)獨(dú)立類(lèi)型。

1.臨床特點(diǎn)：腎CDC可發(fā)生于各個(gè)年齡段(5～84歲)，就診時(shí)平均年齡為53歲，發(fā)病率男性略高于女性。臨床表現(xiàn)與一般腎細(xì)胞癌類(lèi)似，可表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿或者腰腹部脹痛，發(fā)熱，腹部腫塊。部分患者可無(wú)任何癥狀，于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腎CDC較一般腎細(xì)胞癌大，平均7.7(1.5～19.0)cm，雙側(cè)發(fā)病率無(wú)顯著性差異[2,5-7]。

2.影像學(xué)特點(diǎn)：腎臟彩超表現(xiàn)為低回聲或者囊性，密度不均，邊界不清[5,7-9]。腎CDC CT平掃見(jiàn)腫瘤起源于腎髓質(zhì)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度等于或者稍高于正常腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)[7,10-11]。腫瘤內(nèi)部密度不均，可能與腫瘤易出血、壞死有關(guān)。部分CDC呈現(xiàn)出囊性病變，易與腎積水混淆，其形成可能與腫瘤內(nèi)集合管的分泌物有關(guān)[1,6,12]。有學(xué)者根據(jù)腎CDC浸潤(rùn)的部位將其分為單純髓質(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)型和皮質(zhì)-髓質(zhì)-腎盂型，由于CDC起源于腎髓質(zhì)，侵襲能力強(qiáng)，常累及腎皮質(zhì)甚至腎盂黏膜[6]。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化程度明顯低于腎實(shí)質(zhì)和腎髓質(zhì)，且腫瘤內(nèi)部不均勻強(qiáng)化。與腎皮質(zhì)的強(qiáng)化程度相比，腎CDC表現(xiàn)為相對(duì)的低血供。MRI檢查T(mén)1加權(quán)表現(xiàn)為等信號(hào)，T2加權(quán)低信號(hào)，有學(xué)者認(rèn)為MRI T2加權(quán)低信號(hào)應(yīng)首先想到腎CDC，尤其是位于腎臟中央的CDC[6,13-15]。有關(guān)腎CDC的PET/CT檢查國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，Yang等[15]、Ye等[16]、胡裕效等[17]的研究均顯示瘤灶處呈明顯增高的18F-FDG攝取，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)其他部位微小轉(zhuǎn)移灶，故可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

3.病理特征：腫瘤位于腎髓質(zhì)內(nèi)，灰黃色實(shí)性，也可呈囊性，質(zhì)韌，常有出血、壞死，腫瘤組織與正常腎組織分界不清，可累及皮質(zhì)、腎盂黏膜。鏡下特點(diǎn)：瘤體中間質(zhì)為主，多為纖維性或膠原性，癌細(xì)胞呈乳頭樣或者管狀排布，分化差者可呈巢狀、條索狀、篩狀，偶爾出現(xiàn)肉瘤樣成分；癌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)可呈嗜酸性、嗜堿性或嫌色性，細(xì)胞核異型性明顯，核分裂像多見(jiàn)；腫瘤周?chē)瞎苌掀こＲ?jiàn)不典型增生，甚至達(dá)原位癌[2-3,10]。免疫組化：對(duì)腎CDC的確診無(wú)特異性相關(guān)免疫組化標(biāo)志物，據(jù)報(bào)道該腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK(AE1/AE3)、UEA(荊豆素)、EMA(人類(lèi)上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰輔酶A消旋酶)、CK19、Vinculin，而CK7(細(xì)胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表達(dá)[3,6,18-19]。對(duì)腎CDC行病理診斷時(shí)腫瘤的組織學(xué)變化是重要的診斷依據(jù)，而必要的免疫組織化學(xué)標(biāo)記檢查是輔助手段。

4.鑒別診斷：腎CDC與其他類(lèi)型腎細(xì)胞癌的鑒別尤為重要，因?yàn)槟ICDC惡性程度更高，及時(shí)診斷才能早期進(jìn)行積極治療，并密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)灶。當(dāng)腫瘤較小，腎輪廓無(wú)改變時(shí)，需與腎實(shí)質(zhì)性炎癥、腎結(jié)核等鑒別。這種情況的鑒別診斷主要依據(jù)CDC的影像學(xué)特征：CT平掃示腫塊位于腎髓質(zhì)，平掃密度稍高于正常腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)，內(nèi)部密度不均，腫塊邊界不清,增強(qiáng)掃描示不均勻強(qiáng)化且強(qiáng)化程度明顯低于腎實(shí)質(zhì)和腎髓質(zhì);MRI檢查T(mén)2加權(quán)為低信號(hào),而腎實(shí)質(zhì)炎癥呈充血性改變。當(dāng)腫瘤引起腎輪廓改變或腫瘤侵犯腎周筋膜時(shí)，需與腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、腎盂癌等鑒別。這種情況下的鑒別主要依據(jù)術(shù)后病理檢查。

5.治療及預(yù)后：腎CDC的治療以根治性腎切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)為主，術(shù)后輔以免疫療法。國(guó)外有學(xué)者對(duì)CDC行多種方式的聯(lián)合治療，結(jié)果表明大部分CDC患者對(duì)免疫治療、放療、化療無(wú)效，少數(shù)患者經(jīng)吉西他濱和卡鉑聯(lián)合用藥后短期生存率得到改善[20-21]；靶向治療對(duì)部分患者可能有效[22-23]，其確切療效有待大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。由于CDC在生物學(xué)行為上的侵襲性，部分患者在確診時(shí)已有其他部位的侵犯或者轉(zhuǎn)移，故預(yù)后差。

二、腎TCC

腎TCC也是一種罕見(jiàn)的腎腫瘤。1956 年Masson 描述了位于腎中心區(qū)的囊性腫瘤，囊腫壁內(nèi)襯Hobnail(鞋釘)樣細(xì)胞，當(dāng)時(shí)人們將其歸類(lèi)于集合管瘤或CDC，后來(lái)被描述為低級(jí)別收集管癌[24]。2004年Amin等[25]收集了29例此種形態(tài)的腎腫瘤，并命名為腎TCC。

1.臨床特點(diǎn)：腎TCC多見(jiàn)于成人，就診時(shí)平均年齡57(30～80)歲，男女發(fā)病率有顯著差異，男性發(fā)病率約為女性的3～7倍,患者多無(wú)癥狀，偶然體檢發(fā)現(xiàn)[25-26]。也可表現(xiàn)為腹痛、血尿或腹部腫塊等癥狀。其影像學(xué)無(wú)特異性，常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊[24]。TCC較一般的腎細(xì)胞癌小，0.7～17 cm，約40%的TCC小于2 cm[25,27-28]。

2.病理檢查：肉眼觀腫瘤組織與周?chē)ＤI組織分界清楚，切面呈海綿或者泡沫狀，可見(jiàn)透明的薄壁囊腫，一般無(wú)壞死、出血[24,29]。鏡檢示腫瘤由一致的管狀或者大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)襯單層扁平、立方或鞋釘樣嗜酸性瘤細(xì)胞，核規(guī)則，核仁明顯，核分裂像少見(jiàn)。有不同程度的纖維性間質(zhì)將囊性結(jié)構(gòu)分隔。免疫組化：CK19、CD10、P504S、AMACR、Parvalbumin、Vim、PAX2、CK7高表達(dá)，34βE12表達(dá)率低[29-33]。

3.鑒別診斷：腎TCC具有轉(zhuǎn)移的潛能，而典型的囊性腎瘤、多囊性腎癌和混合性上皮間質(zhì)腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，因此準(zhǔn)確的鑒別診斷十分重要。①囊性腎瘤：囊性腎瘤女性多發(fā)，由多個(gè)囊腔和間隔組成；囊腔內(nèi)襯扁平、立方上皮，部分區(qū)域內(nèi)襯鞋釘樣細(xì)胞，且囊腔比TCC大；核呈良性外觀，核仁不明顯；間隔中無(wú)小管和上皮細(xì)胞[24]。②多囊性腎癌：鏡下為多囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯扁平或者立方透明細(xì)胞，無(wú)鞋釘樣細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞核呈不同程度的不典型性，缺少明顯的核仁；在纖維間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)成簇的透明細(xì)胞團(tuán)是其特征性的表現(xiàn)。③腎CDC：腎CDC具有高度的侵襲性，超過(guò)50%的病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鏡檢癌細(xì)胞呈不規(guī)則的腺管樣、乳頭狀或條索樣排列，伴明顯間質(zhì)增生為特征。癌細(xì)胞核高度異型，核分裂像常見(jiàn)。免疫組化示CDC表達(dá)CK(AE1/AE3)、UEA(荊豆素)、EMA(人類(lèi)上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰輔酶A消旋酶)、CK19、Vinculin，而CK7(細(xì)胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表達(dá)[3,6,18-19]。

4.治療及預(yù)后：腎TCC的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以免疫治療；其生長(zhǎng)緩慢，就診時(shí)極少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較腎透明細(xì)胞癌好[24-25,31,33]。

三、小結(jié)

綜上，腎CDC與腎TCC在手術(shù)前無(wú)法確診WHO腫瘤學(xué)分類(lèi)，主要通過(guò)影像學(xué)檢查確認(rèn)腎占位，手術(shù)切除為主要的治療方法，術(shù)后行病理及免疫組織化學(xué)檢查以確診。雖然確診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于病理學(xué)檢查，但是作為外科醫(yī)生，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)這兩種腫瘤的生物學(xué)特性，根據(jù)病理檢查結(jié)果給予患者合適的治療或輔助治療。通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)腎臟占位并行手術(shù)治療，這僅僅是治療的第一步，還需要術(shù)后的輔助治療、定期復(fù)查及術(shù)后隨訪，這樣才能使患者得到最大的臨床獲益。

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(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：楊為民，E-mail:wmyang@tjh.tjmu.edu.cn

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.018

(收稿日期：2016-02-29)

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