陜西省咸陽市中心醫(yī)院血液凈化室(咸陽 712000)

王　萍　　杜　翔△　　吳小平

?

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)用血液灌流治療終末期腎病合并抗菌藥腦病56例

陜西省咸陽市中心醫(yī)院血液凈化室(咸陽 712000)

王萍杜翔△吳小平

摘要目的：觀察終末期腎病(ESRD)并發(fā)抗菌藥腦病患者進行單純連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(HP)治療效果。方法：選擇ESRD合并抗菌藥物腦病患者56例，分為對照組26例，治療組30例。對照組患者采用單純CVVH治療，治療組在進行CVVH治療同時聯(lián)合HP治療，觀察兩組治療效果。結(jié)果：治療7d后對照組臨床癥狀緩解率65.4%，治療組93%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療7d后治療組降鈣素原、APACHEⅡ評分明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：CVVH聯(lián)用HP是救治ESRD合并抗菌藥腦病患者的一種有效手段。

主題詞腎功能衰竭，慢性/并發(fā)癥@抗菌藥腦病血液濾過血液灌注

終末期腎病(End stage renal disease ，ESRD)，為慢性腎衰竭終末期，患者多并發(fā)感染[1]；且腎小球濾過率(GFR)已低至<15ml/min,抗菌藥物在這類患者體內(nèi)半衰期明顯延長，進而直接損害神經(jīng)系統(tǒng)，多表現(xiàn)為肌陣攣、癲癇樣抽搐，精神行為異常、興奮胡言亂語、幻覺幻聽、行為怪異,嚴重者可出現(xiàn)意識障礙如嗜睡、譫妄、昏迷等，形成抗菌藥腦病[2]。我們采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(Continuous venovenous hemofiltation, CVVH)模式，聯(lián)合血液灌流(Hemoperfusion，HP)搶救治療ESRD合并抗菌藥物腦病患者30例，現(xiàn)就其方法及療效報告如下。

資料與方法

1一般資料收集我院ICU、CCU、腎內(nèi)科住院的ESRD患者因感染使用頭孢類抗菌藥物而并發(fā)抗菌藥腦病56例,其中肺部感染46例，中心靜脈置管感染8例，下消化道感染2例；治療使用常規(guī)劑量的頭孢類抗菌藥物，頭孢唑肟16例(2.0～4.0g/d)，頭孢曲松18例(2.0～4.0g/d),頭孢哌酮舒巴坦鈉22例(2.0～4.0g/d)。所有病例均靜脈注射，未聯(lián)用其他抗菌藥物，未使用其他可致精神癥狀藥物。將56例隨機分組，對照組26例進行單純CVVH治療；治療組30例進行CVVH聯(lián)合HP治療。所有入選病例均符合終末期腎病(ESRD)的診斷標準。

抗菌藥腦病的診斷標準：既往史無神經(jīng)、精神疾病, ESRD患者應(yīng)用抗菌藥后出現(xiàn)煩躁、譫妄、精神行為異常、肌陣攣、意識障礙等癥狀，腦電圖出現(xiàn)雙側(cè)慢波，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、腦脊液、及生化檢查、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像等檢查,排除神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變及其他全身系統(tǒng)性疾病造成的神經(jīng)、精神功能異常[3]。

2治療方法對照組采用單純CVVH治療,使用貝朗持續(xù)血液凈化系統(tǒng)(Diapact CRRT-7106505)及管路，F(xiàn)60s濾器，血流量200ml/min，置換液(碳酸氫鹽)2000ml/h，持續(xù)24h。

治療組在對照組基礎(chǔ)上，同時把灌流器(HA330，廣東健帆生物)串聯(lián)于血濾器前， CVVH聯(lián)用HP 治療2h后撤除灌流器(吸附達到最大值)，再次持續(xù)22h CVVH治療。兩組均采取間斷隔日治療，根據(jù)病人的凝血及出血傾向調(diào)整抗凝劑的使用量，每治療4～6h監(jiān)測血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血等指標，并做相應(yīng)微調(diào)，治療持續(xù)大于7d。

3療效評價觀察兩組患者治療前、治療7d后，臨床主要癥狀緩解差異及降鈣素原、APACHE II評分變化。

結(jié)果

治療7d后治療組癥狀有好轉(zhuǎn)，癥狀緩解率93%，而對照組僅65.4%，兩組比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)；且治療7d后治療組APACHEⅡ評分、降鈣素原的下降也優(yōu)于對照組，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，見表1～2。

表1　兩組治療前后臨床主要癥狀緩解情況比較

注：與對照組比較,△P<0.01

表2　兩組治療前后APACHE II 評分及降鈣素原比較±s)

注：與對照組比較,△P<0.01,▲P<0.01

討論

慢性腎衰竭ESRD患者，因體內(nèi)對藥物代謝主要通道(肝腎系統(tǒng))的嚴重損害，致藥物半衰期明顯要高于其他人群，抗菌藥尤其是頭孢類未代謝的原形及代謝中間產(chǎn)物，過度蓄積而進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)合成、運輸受干擾，神經(jīng)系統(tǒng)功能受到損害而發(fā)生抗菌藥物腦病，血腦屏障(Blood-brain barrier,BBB)也可受損，直接導(dǎo)致抗菌藥物濃度在腦脊液中明顯增高，長期維持透析、高齡的患者更容易出現(xiàn)抗菌藥物腦病[4]。

本研究中治療組進行CVVH聯(lián)合HP治療，患者各項觀察指標比對照組均有優(yōu)勢，分析可能與以下機制有關(guān)：CVVH使用對流方法清除毒素，有效清除溶質(zhì)，生物相容性好，血管反應(yīng)小，使IL-6、IL-1、TNF-α、ET-1含量明顯降低[5]，并有效降低血乳酸，清除高乳酸血癥，改善了機體的內(nèi)環(huán)境，有效降低了機體炎癥反應(yīng)[6]；通過緩慢、持續(xù)、等滲清除水分和毒素，使其接近生理狀態(tài)，已成為治療急性腎功能衰竭(AFR)和MODS的首選方法[7]。聯(lián)合治療可逐漸將患者內(nèi)環(huán)境中的廢產(chǎn)物、炎性介質(zhì)、鈉水潴留給予清除，甚至對于萬古霉素這樣的大分子藥物，在高通量膜的情況下也很容易通過[8]，因此CVVH能及時清除抗菌藥物及代謝物，同時有效地穩(wěn)定了內(nèi)環(huán)境，從而迅速緩解抗菌藥導(dǎo)致的腦病的臨床癥狀；但血漿蛋白結(jié)合率(PPB)高的抗菌藥(>80%)被單純CVVH清除的量較少,也如本研究所示，對照組也部分有效，緩解率65.4%，但總體效果有限。

治療組同時聯(lián)用HP，在吸附各種有毒有害的代謝廢物之時將體內(nèi)的抗菌藥物原形、代謝產(chǎn)物有效地吸附清除，尤其是針對大分子、PPB高的抗菌藥能夠進一步清除，從而明顯減少了體內(nèi)有害物質(zhì)、抗菌藥物及代謝產(chǎn)物對神經(jīng)系統(tǒng)的損害。本研究顯示治療組降鈣素原較對照組下降明顯，考慮是因為炎癥反應(yīng)綜合因素得到改善，且藥物代謝加快，從而提高了抗菌藥腦病的治療效果。因此床旁CVVH聯(lián)合HP，對于ESRD患者是一種方便、操作簡單、效果顯著的治療方式[9]，是預(yù)防及治療ESRD患者抗菌藥腦病的有效手段。

本研究提示ESRD患者易出現(xiàn)抗菌藥腦病，應(yīng)積極預(yù)防；也提示ESRD患者如需使用頭孢類抗生素，務(wù)必注意結(jié)合患者是否高齡、藥代動力學(xué)、是否充分透析等因素調(diào)整用法、用量。當(dāng)患者早期出現(xiàn)嚴重的精神癥狀(如煩躁不安、譫妄、胡言亂語)或伴抽搐，尤其癥狀較輕或不典型，常常易被忽視，單純給予鎮(zhèn)靜劑無法有效緩解癥狀反而加重，對此類患者要高度警惕抗菌藥腦病，盡早確診，及時調(diào)整、停止使用抗菌藥，遏制發(fā)病機制，有效控制癥狀。

本研究存在一定的局限性，入選患者有限，且CVVH或聯(lián)用HP，一次治療費用較高，對于慢性腎衰竭患者仍是一個較大的經(jīng)濟負擔(dān)。臨床中應(yīng)提前注意預(yù)防各種感染，積極預(yù)防抗菌藥腦病出現(xiàn)。

參考文獻

[1] 聶祥智,周文祥,陳菁,等. 尿毒癥患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23 (19) : 4657-4658.

[2] 彭愛民,楊林,夏敬彪.慢性腎功能衰竭合并抗生素腦病29例分析[J].疑難病雜志,2008,9 (7):534-536.

[3]王志剛主編. 血液凈化學(xué)[M]. 北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003：608-612.

[4] 劉濤,王黎萍,劉輝輝. 三代頭孢菌素類藥物致尿毒癥抗生素腦病13例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2006，6(5):966-967.

[5] 蔣紅利，薛武軍，尹愛萍. 血液凈化對腎綜合征出血熱炎癥介質(zhì)的清除作用[J] .西安交通大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版) ，2004，25(4) :385-387.

[6] 牛國忠，李妮芝. 床旁連續(xù)性血液凈化治療危重病兒童急性肺損傷50例 [J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015,44(5):548-549.

[7] 陳香美. 血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010：43-47.

[8] 張偉霞. 重癥患者持續(xù)性腎臟替代治療中抗生素劑量的調(diào)整[J].中國血液凈化,2012，3(11):157-161.

[9] 馮亞紅,張姣,于小勇. 血液透析聯(lián)合血液灌流在難治性高血壓治療中應(yīng)用觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012，41(7)：911-912.

(收稿:2015-11-11)

通訊作者△

【中圖分類號】R692.5

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.39