重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院普外科　(重慶 401220)

陳葉恒　范原銘　王　強(qiáng)

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彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成臨床探討

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院普外科(重慶 401220)

陳葉恒范原銘王強(qiáng)

摘要目的：探討彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成的療效。方法：將102例燒傷患者(845處燒傷部位)隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組給予彈力壓迫硅膠噴劑外噴治療，試驗(yàn)組加施局部曲安奈德注射治療，比較兩組燒傷部位治療效果評(píng)價(jià)、瘢痕厚度與膠原纖維面密度、TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度。結(jié)果：試驗(yàn)組燒傷部位治療總有效率顯著性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組燒傷部位瘢痕厚度與膠原纖維面密度組間比較顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組燒傷部位TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度組間比較顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成的療效顯著。

主題詞硅膠/治療應(yīng)用曲安奈德/治療應(yīng)用燒傷/并發(fā)癥瘢痕預(yù)防和控制

深度燒傷后可造成增生性瘢痕，如愈合不佳甚至造成瘢痕攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者皮膚美觀，甚至造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，故而盡量避免瘢痕的形成或減少瘢痕厚度是治療燒傷后運(yùn)動(dòng)功能障礙的關(guān)鍵[1]。彈力壓迫硅膠噴劑外噴法是目前臨床上常用的外用方法，在臨床上應(yīng)用廣泛，但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，彈力壓迫硅膠噴劑外噴法已不能滿足患者日益提高的醫(yī)療需求。為探討彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成的療效，將我院102例燒傷患者共845處燒傷部位進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料收集我院2014年1月至2015年4月入院的燒傷(845處燒傷部位)患者102例，將其隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組435處，對(duì)照組410處。本研究方案已提交至我院醫(yī)學(xué)倫理處并審核合格，且在患者知情同意后進(jìn)行，所有部位均經(jīng)臨床診斷確定為燒傷，同時(shí)排除[2]：①合并本身存在瘢痕患者的燒傷部位；②藥物禁忌證患者的燒傷部位；③合并愈合障礙患者的燒傷部位等。試驗(yàn)組48例，男38例，女10例，年齡10個(gè)月至73歲，平均年齡(39.2±3.3)歲；燒傷435處，頭面124處，四肢189處，軀干110處，頸部12處，燒傷面積5%～80%，平均燒傷面積(31.3±10.4)%；對(duì)照組54例，男42例，女12例，年齡11個(gè)月至70歲，平均年齡(39.7±3.7)歲；燒傷410處，頭面121處，四肢185處，軀干101處，頸部3處，燒傷面積5%至76%，平均燒傷面積(31.8±10.9)%。兩組患者性別、年齡與燒傷部位分布與面積等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法燒傷處均每日清洗，并在無(wú)破損與潰瘍條件下包裹內(nèi)襯紗布，再采用彈力繃帶系統(tǒng)壓迫創(chuàng)面，保證壓力在25mmHg左右，采用無(wú)間斷壓迫，即除清洗時(shí)間外，均給予壓迫處理。對(duì)照組給予彈力壓迫硅膠噴劑外噴治療，即在創(chuàng)面愈合半月后，于創(chuàng)面外噴硅膠噴劑，待干燥后再行壓迫，2次/d。試驗(yàn)組加施局部曲安奈德注射治療，即在半月行曲安奈德注射治療，采用2%利多卡因5～10ml+10～100ml曲安奈德注射液混合劑行深度創(chuàng)面注射，1次/2周，然后再行彈力壓迫硅膠噴劑外噴治療，壓迫方式與對(duì)照組相同，療程均為16周。

3觀察指標(biāo)及療效判定[3]

3.1兩組燒傷部位總體治療效果評(píng)價(jià)：規(guī)定增生性瘢痕成熟或無(wú)新發(fā)瘢痕，組織不再充血，瘢痕變平、柔軟有彈性，幾乎與皮膚處于同一水平面，色澤與周圍組織相近為顯效；可見少量新發(fā)瘢痕，組織微充血，瘢痕變平、柔軟但無(wú)彈性，略高于皮膚水平面，色澤變淡，偶見皮膚癢痛為有效；瘢痕性狀與厚度并無(wú)變化為無(wú)效。

3.2兩組燒傷部位瘢痕厚度與膠原纖維面密度、TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度測(cè)定：采用和藻酸鈉印模膠法測(cè)定瘢痕體積，再根據(jù)其面積計(jì)算厚度；采集瘢痕標(biāo)本，福爾馬林固定后采用HE染色光鏡下測(cè)定膠原纖維面密度；標(biāo)本經(jīng)多聚甲醛固定后采用TGF-β與α-SM actin即用型單克隆抗體SP染色行免疫組化分析，于20倍物鏡下根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞顯色強(qiáng)度測(cè)定細(xì)胞密度。

結(jié)果

1治療效果評(píng)價(jià)比較試驗(yàn)組燒傷部位治療總有效率顯著性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組燒傷部位治療效果評(píng)價(jià)[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

2治療前后瘢痕厚度與膠原纖維面密度情況比較兩組燒傷部位治療前瘢痕厚度與膠原纖維面密度組間比較差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組燒傷部位治療后瘢痕厚度與膠原纖維面密度與同組治療前進(jìn)行組內(nèi)比較均顯著性降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組燒傷部位瘢痕厚度與膠原纖維面密度組間比較顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　兩組燒傷部位治療前后瘢痕厚度與膠原纖維面密度情況±s)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

3TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度情況比較兩組燒傷部位治療前TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度組間比較差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組燒傷部位治療后TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度與同組治療前進(jìn)行組內(nèi)比較均顯著性降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組燒傷部位TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度組間比較顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3　兩組燒傷部位TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度情況±s)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

討論

深度燒傷可在康復(fù)期產(chǎn)生嚴(yán)重的增生性瘢痕，但患者與醫(yī)療人員對(duì)此并不重視或認(rèn)識(shí)不足，甚至認(rèn)為燒傷已愈合，待瘢痕嚴(yán)重出現(xiàn)后方才行醫(yī)，從而錯(cuò)過防治瘢痕的最佳治療時(shí)機(jī)。大量瘢痕的產(chǎn)生可使患處皮膚平面嚴(yán)重失衡，即影響皮膚美觀，由間接影響該部位運(yùn)動(dòng)功能，故而臨床上應(yīng)給予重視。針對(duì)燒傷后瘢痕的形成尚無(wú)有效的防治措施，是目前臨床上公認(rèn)的燒傷領(lǐng)域難治性疾病，僅可盡量采用臨床方案減少瘢痕的產(chǎn)生或瘢痕厚度。增生性瘢痕的實(shí)質(zhì)為成纖維細(xì)胞增殖、活性升高與膠原蛋白過多為主，是皮膚燒傷后組織過多修復(fù)的病理表現(xiàn)，僅局限在創(chuàng)緣內(nèi)，不可消退，切除后亦復(fù)發(fā)[4-5]。有研究指出，在分子水平中，TGF-β與α-SM actin為代表的細(xì)胞因子對(duì)瘢痕的產(chǎn)生影響最大，在整個(gè)瘢痕形成與生長(zhǎng)中均發(fā)揮著積極的調(diào)控作用，故而針對(duì)以上兩種細(xì)胞因子，可作為治療瘢痕的重要靶點(diǎn)[6]。傳統(tǒng)意義上的瘢痕防治多采用彈力壓迫硅膠噴劑外噴法進(jìn)行治療，通過持續(xù)壓迫使得瘢痕組織缺氧壞死，抑制成纖維細(xì)胞異變，減少膠原蛋白的合成，而硅膠噴劑可釋放分子硅油，協(xié)助分離壞死的瘢痕組織，并軟化瘢痕，激動(dòng)上皮細(xì)胞活性，并保護(hù)皮膚免受病原菌外侵，減少水分揮發(fā)，滋潤(rùn)皮膚等，效果顯著，但隨著隨著醫(yī)療水平的不斷提高，彈力壓迫硅膠噴劑外噴法已不能滿足患者日益提高的醫(yī)療需求，故而臨床上又采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合進(jìn)行治療[7-8]。曲安奈德能抑制結(jié)締組織增生，并可抑制成纖維細(xì)胞DNA的生物合成，減少肉芽組織形成，并可使膠原蛋白降解[9]。曲安奈德在臨床上的抗炎、抗過敏與免疫抑制作用現(xiàn)已得到公認(rèn)，其可在炎癥早期降低毛細(xì)血管通透性，消除局部組織腫脹與液體滲出，降低炎癥細(xì)胞浸入，抑制炎癥因子釋放，并排除其吞噬作用，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制補(bǔ)體活性；而在炎癥后期可充分抑制膠原蛋白與黏多糖的合成，減少肉芽增生，從而降低瘢痕組織的形成。此外，曲安奈德也可移植組織器官移植排異作用于遲發(fā)性過敏損傷，減少抗體與外周淋巴細(xì)胞生成，減輕局部過敏癥狀。近些年來有學(xué)者提出，曲安奈德可有效抑制機(jī)體內(nèi)TGF-β與α-SM actin水平，對(duì)瘢痕的形成防治效果極佳[10]。曲安奈德常可造成疼痛、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張與局部壞死等并發(fā)癥，甚至引發(fā)傷口裂開，推遲傷口愈合時(shí)間，故而在臨床上應(yīng)予以注意[11]。

為探討彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成的療效，將我院102例燒傷患者共845處燒傷部位進(jìn)行臨床觀察，數(shù)據(jù)顯示：試驗(yàn)組燒傷部位治療總有效率顯著性高于對(duì)照組；試驗(yàn)組燒傷部位瘢痕厚度與膠原纖維面密度組間比較顯著性低于對(duì)照組；試驗(yàn)組燒傷部位TGF-β陽(yáng)性細(xì)胞與α-SM actin陽(yáng)性細(xì)胞密度組間比較顯著性低于對(duì)照組。可以看出，相比較傳統(tǒng)彈力壓迫硅膠噴劑外噴法，加施曲安奈德可顯著性提高瘢痕治療效果，降低瘢痕厚度，減少膠原細(xì)胞合成，并可顯著性降低TGF-β與α-SM actin水平。綜上，彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成的療效顯著，具有借鑒性。

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(收稿:2015-11-23)

【中圖分類號(hào)】R644

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.33