河北省保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科 (保定071000)

宋立杰　苗曉林　王順新

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經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌療效觀察

河北省保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科 (保定071000)

宋立杰苗曉林王順新

摘要目的：探討經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌治療效果。方法：選取大體積腎癌患者86例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各43例，觀察組采用腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路手術(shù)治療，對(duì)照組采用腹腔鏡經(jīng)腹腔入路手術(shù)治療，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間182.17 8.95min，術(shù)中出血量58.31±6.75ml，術(shù)后住院時(shí)間7.13±2.35d，術(shù)后并發(fā)癥1例；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間178.65±9.38min，術(shù)中出血量60.37±7.18ml，術(shù)后住院時(shí)間8.07±2.48d，術(shù)后并發(fā)癥2例。結(jié)論：經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)腹路入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等治療指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;用何種入路手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況和術(shù)者操作水平熟練程度而定。

主題詞腎腫瘤/外科學(xué)腹腔鏡檢查腹腔后間隙

目前，腹腔鏡下進(jìn)行腎全切或腎部分切除已經(jīng)是腎腫瘤治療的常規(guī)性手術(shù)[1]。對(duì)于大體積腎癌(直徑>7cm)的腹腔鏡切除手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善也越來越多的被應(yīng)用于臨床[2]。本文作者回顧性分析2009年以來腹腔鏡下大體積腎癌切除手術(shù)患者臨床資料，觀察比較經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路兩種入路方式對(duì)大體積腎癌的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選取2009年1月至2014年10月我院收治的大體積腎癌患者86例，隨機(jī)分成兩個(gè)組，觀察組43例男性22例，女性21例，年齡25～74歲，平均49.75±11.25歲。對(duì)照組43例男性23例，女性20例，年齡23～76歲，平均50.16±12.38歲。所有患者經(jīng)彩超、CT和生化檢查確診為大體積腎癌患者，影像測(cè)量腫瘤直徑均>7cm，其中左側(cè)53例，右側(cè)33例，發(fā)病時(shí)間1個(gè)月至3年，臨床表現(xiàn)意識(shí)清晰，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，均簽訂知情同意書，報(bào)請(qǐng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿參加本研究。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法所有患者術(shù)前均全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)后留置腎周引流。

2.1觀察組采用經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡下大體積腎癌切除術(shù)：①患者取健側(cè)臥位，采用常規(guī)IUPU法，腋中線髂嵴上方置入10mm Trocar，腋前線11肋尖下穿刺5mm Torcar，腋后線切口穿刺10mm Trocar；②分離擴(kuò)大腹膜后間隙，沿腎周筋膜和側(cè)椎筋膜、腎前融合筋膜間無血管潛在間隙向腎上極流離至膈肌角；③充分游離腎周脂肪囊，以腔靜脈和性腺靜脈為解剖標(biāo)志游離腎動(dòng)靜脈；④以Hem-o-lok或切割縫合器，游離腎臟；⑤肽夾處理輸尿管，將需要切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，延長切口切除；⑥切口旁留置腎周引流。

2.2對(duì)照組采用腹腔入路行腹腔鏡下大體積腎癌切除術(shù)：①取健側(cè)45o位，鎖骨中線肋緣下1cm切口，置入氣腹針，做氣腹；②分別于臍上3cm、臍下3cm患側(cè)腹直肌下緣、髂前上棘內(nèi)上方3cm置入10mm、10mm、5mm Trocar；②切開升(降)結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜，向上游離至肝結(jié)腸韌帶，顯露腎周筋膜；③用Kocher手法，將十二指腸和結(jié)腸牽至內(nèi)側(cè)，顯露下腔靜脈和生殖靜脈；④切開(左側(cè))降結(jié)腸外側(cè)腹膜，顯露腎周筋膜，并游離至腎蒂水平；⑤于腹主動(dòng)脈外方游離顯露輸尿管，顯露腎動(dòng)、靜脈；⑥用Hem-o-lok或切割縫合器，分別離斷腎動(dòng)、靜脈；⑦清掃腎蒂周圍淋巴結(jié)，完全切除腎臟；⑧于下腹部切口處留置腎周引流。

3觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果

1觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見附表。

2觀察組患者下腔靜脈損傷1例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥小腸損傷1例，血胸1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

附表　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)的住院時(shí)間比較±s)

討論

大體積腎癌是指直徑>7cm，分期為pT2～T3腎臟腫瘤[3]。對(duì)大體積腎癌的治療，自1991年，Clayman 等成功腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)的報(bào)道以來，腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)逐漸成為根治腎癌最有效的治療方法[4]。鄧金平[5]、祝存海[6]、趙琪[7]等研究表明，對(duì)于大體積腎癌的治療，開放式手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)的治療效果、安全性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及病死率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腹腔鏡下手術(shù)患者具有血紅蛋白損失量小，住院時(shí)間短，利于恢復(fù)和手術(shù)創(chuàng)口美觀的特點(diǎn)。

在大體積腎癌的腹腔鏡切除術(shù)中，經(jīng)腹腔入路具有操作空間充足，解剖標(biāo)志清晰，可同時(shí)處理雙側(cè)病變的特點(diǎn)，對(duì)處理較大的、與周圍組織關(guān)系緊密的腫瘤時(shí)顯得更具有優(yōu)勢(shì)[8]；但經(jīng)腹腔入路，暴露腎蒂時(shí)需要縱深大面積游離腹腔內(nèi)臟，給醫(yī)療器械對(duì)腹腔的感染造成了機(jī)會(huì)，使術(shù)后患者排氣恢復(fù)時(shí)間長，胃腸功能恢復(fù)緩慢，極易造成腸梗阻、腸粘連等胃腸道并發(fā)癥；另外，體型肥胖患者由于腹腔入路不利于腎動(dòng)脈的定位和可靠結(jié)扎，合并心肺疾病患者不利于術(shù)后并發(fā)癥控制，在實(shí)際操作中，不推薦使用經(jīng)腹腔入路方式進(jìn)行治療[9]。腹膜后入路，可以有效減少手術(shù)器械對(duì)腹腔臟器的刺激，入路直接，可快速處理腎動(dòng)脈，但腹膜后入路卻具有操作空間有限，解剖標(biāo)記不清，立體感較差，病灶體暴露困難等問題[10]。在本研究中，經(jīng)腹腔鏡不同入路進(jìn)行手術(shù)患者86例，除4例術(shù)中因?yàn)椴≡钆c周圍組織粘連過重，無法游離中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)(2例經(jīng)腹腔入路，2例經(jīng)腹膜后入路)，1例小腸損傷、1例血胸(經(jīng)腹腔入路)和1例下腔靜脈損傷(經(jīng)腹膜后入路)并發(fā)癥外，其余77例患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，兩種入路方式對(duì)大體積腎癌治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥觀察，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在大體積腎癌的腹腔鏡下手術(shù)切除中，兩種入路方式都具有很好的治療效果和安全性。

綜上所述，腹腔鏡下行大體積腎癌切除術(shù)，兩種入路方式治療效果均安全可行，可根據(jù)患者體質(zhì)、體型、腫瘤位置等具體情況選擇恰當(dāng)?shù)娜肼贩绞娇捎行p少患者痛苦，有利于患者恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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(收稿:2015-09-28)

【中圖分類號(hào)】R737.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.31