陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科(咸陽712000)

高長慶　馬曉虎　楊少偉

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顯微鏡下側裂-島葉入路手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血89例

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科(咸陽712000)

高長慶馬曉虎楊少偉

摘要目的:探討顯微鏡下側裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床療效。方法:將89例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者隨機分為觀察組(n=45)和對照組(n=44)。對照組采用常規(guī)顳瓣開顱清除血腫，治療組采用顯微鏡下側裂-島葉入路手術治療。結果：觀察組手術時間、術后意識恢復時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。觀察組術后GCS 評分和血腫清除率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。術后3個月，觀察組GOS評分優(yōu)良率66.67%高于對照組的45.45%，差異具有統(tǒng)計學意義。術后12個月，觀察組優(yōu)良率82.22%高于對照組61.36%，差異具有統(tǒng)計學意義。結論: 顯微鏡狀態(tài)下側裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可有效清除血腫，手術時間及術后恢復時間短，術后GCS評分、COS評分高，并發(fā)癥少。

主題詞顱內出血，高血壓性/外科學顯微鏡檢查@基底節(jié)區(qū)

高血壓性腦出血(Hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)即高血壓疾病所引起的原發(fā)性腦出血，是高血壓患者最為常見的并發(fā)癥，致殘率及致死率高[1]。高血壓患者腦底小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，局灶性出血壞死，管壁強度被削弱，小動脈局限性擴張后形成微小動脈瘤。高血壓患者在情緒激動、過度勞動等外部因素刺激下，血壓的急劇升高會導致病變的血管破裂出血[2]。臨床中，由于外科手術治療容易損傷患者正常腦組織，使患者術后伴有神經(jīng)功能的障礙[3]。近年來，隨著微侵襲神經(jīng)外科手術的不斷發(fā)展進步，微侵襲顯微治療高血壓性腦出血得到廣泛地應用，其在有效治療的基礎之上，可以最大限度減少醫(yī)源性損傷，安全性及準確性高[4-6]。我院于2014年3月至2015年6月共收治基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者89例，采用側裂-島葉入路進行顯微手術治療，臨床療效確切，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料將89例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，根據(jù)其就診順序隨機將所有患者分為觀察組(n=45)和對照組(n=44)。觀察組男30例，女15例，年齡26～82歲，平均58.21±16.33歲； 血腫主體部位屬于外側型12例，前部型6例，后部型11例，混合型16例。對照組男28例，女16例，年齡32～81歲，平均60.88±12.42歲血腫主體部位屬于外側型10例，前部型9例，后部型13例，混合型12例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議高血壓腦出血診斷標準；②經(jīng)頭顱CT掃描確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；③格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)≥ 6 分；④發(fā)病至手術時間≤24h。排除標準：①腦腫瘤或腦內動靜脈畸形破裂引起的出血；②GCS 評分< 6 分；③發(fā)病至手術時間>24h；④腦疝、心、肺、腎功能不全及凝血功能障礙患者。兩組患者性別、年齡、高血壓、GCS和血腫主體部位比較差異均無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)具可比性。

2治療方法所有患者均取仰臥位，頭偏向健側30°后仰，使患側顴弓最高，給予全身麻醉后氣管插管。對照組患者采用常規(guī)顳瓣開顱，顳中回切開皮層，清除血腫。治療組患者采用顯微鏡狀態(tài)下側裂-島葉入路治療，首先確定患者頭顱血腫確切位置，標記外側裂走向及血腫投影?！?”字型切開硬腦膜，20%甘露醇降低硬腦膜張力，顯微鏡狀態(tài)下自外側裂中后部近額側打開外側裂池蛛網(wǎng)膜，腦脊液緩慢放出以降低顱內壓，并逐步向兩側及深部分離外側裂。在無血管區(qū)切開島葉皮質約1cm，向下分離至血腫腔內進行低吸引力血腫清除。根據(jù)手術需要調節(jié)顯微鏡，逐步伸入腦壓板以拉開血腫壁清除血腫；若患者深部血腫較多，建議放置引流管，術后通過尿激酶溶解處理。所有患者術后嚴密監(jiān)測生命體征變化，均給予減張縫合硬膜，回納骨瓣減壓；同時給予綜合對癥支持治療。

3觀察指標及療效評定標準觀察兩組患者手術時間、術后意識恢復時間，并于術后7 d進行 GCS 評分。計算血腫清除率，血腫清除率=(治療前出血量-治療后出血)/治療前出血量×100%；觀察并記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生及處理情況；術后3個月和12 個月對患者分別進行格拉斯哥預后(Glasgow outcome scale, GOS)評分[7]。

結果

1兩組手術時間、術后意識恢復時間、術后GCS 評分和血腫清除率比較觀察組手術時間、術后意識恢復時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而且，觀察組術后GCS 評分和血腫清除率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術時間、術后意識恢復時間、術后GCS 評分和血腫清除率比較

注：與對照組比較，*P<0.05, **P<0.01

2術后并發(fā)癥觀察組術后并發(fā)癥發(fā)病率8.89%低于對照組15.91%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P>0.05

3術后GOS評分比較術后3月，觀察組GOS評分優(yōu)良率為66.67%高于對照組的45.45%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后12月，觀察組優(yōu)良率為82.22%高于對照組的61.36%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　兩組術后3個月和12個月GOS評分比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

臨床中，對于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，一旦出現(xiàn)對側肢體偏癱、感覺缺乏及偏盲三偏癱典型體征，需盡早給予手術治療[8]。我們認為，腦出血患者在出血6 h后，血腫周圍的腦實質開始壞死，要使對腦實質的損害降到最低，需要在出血造成不可逆損傷之前將血腫清除，阻止繼發(fā)性病理損害的發(fā)生[9]。早期手術可以有效清除血腫，解除血腫占位效應，促進神經(jīng)功能的恢復。關于手術入路的部位選擇，臨床醫(yī)生常規(guī)采用顳瓣開顱，但顳葉皮層、白質、島葉及豆狀核等結構和腦組織容易受到牽拉損傷，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10-11]。本研究采用側裂-島葉入路顯微手術，以最短路徑腦自然溝裂進入基底節(jié)區(qū)血腫腔，可以減少腦組織及血管的損傷，最大限度保護患者神經(jīng)結構功能[12-13]。另外，側裂-島葉入路對腦組織的牽拉作用弱，可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且顯微鏡手術可在準確定位出血血管后有效止血，術后再出血發(fā)生率降到最低，有效提高患者生存質量[14-15]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后意識恢復時間均低于對照組，術后GCS 評分、GOS評分和血腫清除率顯著高于對照組。

值得注意的是，在行側裂-島葉入路顯微手術治療時，需給予患者一定的腦血管保護措施。操作者應該沿天然生理解剖結構分離蛛網(wǎng)膜，鈍性分離與銳性分離相結合，最大限度減少腦血管牽拉張力；外側蛛網(wǎng)膜分離應選擇大腦中淺靜脈顳側進行[16]。其次，血管處于待牽拉狀態(tài)下，應濕水腦棉覆蓋保護；雙極電凝時應使用生理鹽水進行沖洗等。若血腫量>70ml，且術中腦膨出者，由于顱內壓的異常升高，外側裂分離難度大，不建議采取側裂-島葉入路進行手術。

綜上所述，顯微鏡狀態(tài)下側裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可有效清除血腫，手術時間及術后恢復時間短，術后GCS評分、COS評分高，并發(fā)癥少。

參考文獻

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(收稿:2015-02-27)

【中圖分類號】R651.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.21