陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林719000)

郭玉琳

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腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤療效對比研究

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林719000)

郭玉琳

摘要目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術治療臨床療效。方法：將187例子宮肌瘤患者隨機分為腹腔鏡(LM)組(n=95)和開腹TAM組(n=92)。LM組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，TAM組采用傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術。觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間，統(tǒng)計兩組患者術后鎮(zhèn)痛使用、術后患病、術后殘留、術后復發(fā)、再次妊娠及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：LM組手術時間為83.27±18.63min，明顯高于TAM組的55.61±16.45min(P<0.05)；LM組患者術中出血量(47.33±10.26 ml)、肛門排氣時間(12.89±3.50 h)、住院時間(4.36±1.23d)均明顯低于TAM組(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差異有統(tǒng)計學意義。LM組術后鎮(zhèn)痛使用率(4.21%)、術后患病率(1.05%)、術后殘留率(2.11%)及不良反應發(fā)生率(6.32%)均較低，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療出血少、恢復快，患者術后鎮(zhèn)痛使用率、術后患病率及殘留率低，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

主題詞平滑肌瘤/外科學子宮肌瘤切除術腹腔鏡檢查療效對比研究

子宮肌瘤(Myomectomy)是女性生殖器官中最為常見的良性腫瘤，發(fā)病原因與機體雌激素及孕激素等的水平相關；好發(fā)年齡為30～50歲，發(fā)病率高達20%～50%左右，且發(fā)病具有逐漸年輕化趨勢[1-2]?；颊咴缙诙酂o明顯癥狀，容易耽誤治療最佳時期，中后期以月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量過多甚至不孕等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。臨床發(fā)現(xiàn)，藥物保守治療維持時間短，且無顯著效果，故目前治療以手術切除為主，主要術式包括傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術(Transabdominal myomectomy, TAM)及腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(Laparoscopic myomectomy, LM)，目的在于最大限度保留患者子宮生理功能及生育能力，保持生殖器官的完整性，提高患者生存質(zhì)量[5]。近年來，隨著我國醫(yī)療水平的不斷發(fā)展進步及影像學技術的日益完善，腹腔鏡手術在臨床中被廣泛應用；較TAM而言，LM創(chuàng)傷較小，術中出血量少，術后恢復快[6-7]。為進一步探討兩種手術方式治療子宮肌瘤的臨床價值，我院于2013年10月至2014年10月共收治子宮肌瘤患者187例，分別采用TAM及LM進行對比治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料187例子宮肌瘤患者采用隨機數(shù)字法按1∶1比例分為LM組合與TAM組。LM組95例，年齡33～45歲，平均35.84±3.61歲；病程4～17個月，平均9.76±1.72個月；單發(fā)肌瘤37例，多發(fā)肌瘤58例；肌瘤類型：漿膜下54例，肌壁間41例；肌瘤部位：前臂42例，后壁33例，宮底20例；肌瘤直徑3～8cm，平均5.23±0.52cm。TAM組92例，年齡31～47歲，平均37.25±2.89歲；病程3～15個月，平均10.22±1.47個月；單發(fā)肌瘤41例，多發(fā)肌瘤51例；肌瘤類型：漿膜下50例，肌壁間42例；肌瘤部位：前臂39例，后壁31例，宮底22例；肌瘤直徑3～7cm，平均5.12±0.44cm。兩組年齡、病程、肌瘤類型、部位和直徑均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①子宮肌瘤數(shù)≤6個，子宮肌瘤直徑≤10cm；②瘤體壓迫鄰近器官；③肌瘤引起反復流產(chǎn)甚至不孕；④所有患者均知情同意，要求手術并保留子宮。排除標準：①宮頸脫落細胞學檢查宮頸惡性病變者及診刮術示子宮內(nèi)膜惡性病變者；②B超檢查示子宮肌腺癥者；③非宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及靠近血管、輸尿管等特殊部位肌瘤；④合并心、肝、腎等重要臟器功能異常。

2治療方法所有患者手術時間均為月經(jīng)干凈后的4～7d之內(nèi)；術前給予B超檢查，確定子宮肌瘤數(shù)目、大小及位置分布等情況。TAM組92例給予傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術，患者給予持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，經(jīng)下腹部行6～8cm縱切口，常規(guī)分離肌肉及組織，使子宮充分暴露，在肌瘤處行縱切口，常規(guī)剔除肌瘤，清理盆腔，隨后縫合關閉腹腔，常規(guī)止血。LM組95例給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，患者給予全身麻醉，氣管插管，取頭低膀胱截石體位，排空膀胱并導尿；患者臍輪下1cm處行10mm的皮膚切口，建立14mmHg的CO2人工氣腹。分離腸管與盆腔臟器粘連，充分暴露手術視野，穿刺針進入腹腔，取直徑為10mm的腹腔鏡，對腹腔進行仔細探查，確保肝膽腸管與大網(wǎng)膜正常；在左右側(cè)下腹分別選取15mm和10mm的穿刺孔，行手術穿刺。給予12U垂體后葉素稀釋于20ml生理鹽水中，注射入子宮肌瘤周圍的宮體部位，促進子宮收縮，減少出血。在肌瘤最突出表面采用單極電凝鉤橫行切開肌瘤包膜，露出瘤體；抓鉗鉗夾瘤體并向外牽拉，行電凝止血并沿假包膜鈍性分離肌瘤，旋切器粉碎取出瘤塊，清除周圍包膜及組織粘連，最后縫合剝離創(chuàng)面。生理鹽水反復沖洗腹腔，認真檢查創(chuàng)面滲血情況，整理器械，排空腹腔氣體，關閉穿刺孔。所有患者術后給予米索前列醇及縮宮素促進子宮收縮，硅膠負壓球密切觀察術后盆腔有無活動性出血，常規(guī)抗生素預防感染。

3療效評定標準記錄兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間，統(tǒng)計兩組患者術后鎮(zhèn)痛使用、術后患病、術后殘留、術后復發(fā)及再次妊娠情況。術后患病指患者在手術24h后，每隔4h測量一次體溫，連續(xù)兩次或以上≥38.0℃，但未發(fā)現(xiàn)任何感染證據(jù)者；術后殘留指術后1個月行盆腔B超檢查示子宮肌瘤；術后復發(fā)指術后3個月超聲檢查無異常但在術后6個月復查時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。觀察兩組患者術后切口感染、尿頻及性功能障礙等不良反應發(fā)生情況。

結(jié)果

1臨床手術相關指標比較LM組手術時間為83.27±18.63min，明顯高于TAM組的55.61±16.45min；但是，LM組患者術中出血量(47.33±10.26 ml)、肛門排氣時間(12.89±3.50 h)、住院時間(4.36±1.23d)均明顯低于TAM組(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，見表1。

表1　 兩組臨床手術相關指標比較±s)

2術后情況比較與TAM組比較，LM組術后鎮(zhèn)痛使用率(4.21%)、術后患病率(1.05%)及術后殘留率(2.11%)均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后復發(fā)率及再次妊娠率未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

3不良反應比較LM組出現(xiàn)切口疼痛、感染等不良反應6例(6.32%)，明顯低于TAM組的28例(30.43%)，兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=18.277，P=0.000),見表3。

表2　 兩組術后情況比較[n(%)]

表3　兩組不良反應比較 [n(%)]

討論

子宮肌瘤是婦科常見疾病，常見于育齡期女性，其發(fā)病主要是因為患者機體雌激素水平過高，子宮平滑肌細胞異常增生所導致，常見類型為肌壁間子宮肌瘤、漿膜下子宮肌瘤及粘膜下子宮肌瘤等[8]。若患者耽誤治療時機，可以導致其流產(chǎn)、尿頻、排尿障礙、性生活冷淡及不孕等并發(fā)癥，嚴重影響女性患者生存質(zhì)量[9-10]。

臨床中，TAM是治療子宮肌瘤的常用術式，其優(yōu)點在于手術適應癥較為廣泛，不受肌瘤數(shù)目、體積、位置等的限制；術中可以手指觸診，以更好的發(fā)現(xiàn)影像學未能檢測到的深部較小肌瘤及黏膜下肌瘤；手術視野清晰，充分暴露病變組織，治療徹底，臨床療效良好[11]。但是，TAM存在開腹術共同的缺陷，切口較深，創(chuàng)傷較大，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，干擾機體腹腔，增加患者術后疼痛感及盆腔粘連風險，恢復較慢。近年來，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展進步，腹腔鏡技術的不斷成熟，人類物質(zhì)生活的不斷提高，臨床醫(yī)生對女性生殖功能、子宮內(nèi)分泌等有了更好的認識，廣大群眾對子宮的生理、結(jié)構功能及美觀效果有了更多的關注與重視，LM在臨床治療中被廣泛應用[12]。LM創(chuàng)傷小，恢復快，對患者自身免疫力影響不大，發(fā)生感染與盆腔粘連等的概率小，同時可以完整保留女性生殖器官及功能。本研究結(jié)果顯示，較TAM組而言，LM組手術時間長、出血量少、肛門排氣時間和住院時間均較短，與張暉等的研究結(jié)果基本相符[13]。LM先電凝止血后剔除肌瘤，按照假包膜鈍性分離肌瘤，有效避免了大量出血，視野清晰，創(chuàng)傷較小。LM給予垂體后葉素的目的也在于減少出血，讓肌瘤界限清晰。本次研究還發(fā)現(xiàn)，LM組術后鎮(zhèn)痛使用率、術后患病率、術后殘留率及切口疼痛、感染等不良反應發(fā)生率均較低，提示LM的安全可靠性[14]。但是，LM有比較嚴格的適應癥范圍，對于多發(fā)性子宮肌瘤、肌瘤直徑過大、特殊位置者均不適用；因為多發(fā)性子宮肌瘤其術中剝離較為困難，創(chuàng)面大，瘤體過大者顯微鏡手術暴露困難，宮頸部位及闊韌帶內(nèi)的腫瘤由于靠近機體血管、輸尿管等組織，危險性大，容易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥[15-16]。

綜上所述，在條件允許范圍內(nèi)，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療子宮肌瘤出血少、恢復快，患者術后鎮(zhèn)痛使用率、術后患病率及殘留率低，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

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(收稿:2015-02-27)

【中圖分類號】R713.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.20