遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院泌尿外科 (遼陽(yáng) 111000)

張　威

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后腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)治療腎癌比較研究

遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院泌尿外科 (遼陽(yáng) 111000)

張威

摘要目的：探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)治療腎癌的療效及安全性。方法：收集需行腎部分切除術(shù)58例，按照患者所行手術(shù)術(shù)式不同分組，其中行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(RLPN)36例，行開放腎部分切除術(shù)(OPN)22例，比較兩組治療療效。結(jié)果：OPN組腎蒂阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為(25.31±5.29)min、(129.63±30.28)min、(136.83±74.06)ml、(3.86±1.32)d、(2.17±1.20)d、(9.37±1.98)d，RLPN組分別為(34.12±6.36)min、(113.42±24.15)min、(110.84±54.05)ml、(2.98±1.57)d、(1.12±0.41)d、(7.32±1.30)d，RLPN組比OPN組腎蒂阻斷時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短(少)，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OPN組術(shù)前肌酐(102.39±63.48)μm/L，術(shù)后為(134.83±58.46)μm/L，RLPN組術(shù)前為(97.21±58.06)μm/L、術(shù)后為(124.40±54.69)μm/L，術(shù)前、術(shù)后兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RLPN組患者發(fā)生1例腎周血腫，OPN組發(fā)生2例尿漏，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥；兩組患者術(shù)后對(duì)切緣進(jìn)行病檢陽(yáng)性率0.00%隨訪時(shí)間最短10個(gè)月，最長(zhǎng)80個(gè)月，隨訪3年時(shí)RLPN組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.72%，術(shù)后1年生存率100.00%(58/58)。結(jié)論：后腹腔鏡部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)治療早期腎癌療效相當(dāng)，但是腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)更快。

主題詞腎腫瘤/外科學(xué)腎切除術(shù)/方法腹腔鏡檢查療效比較研究

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，手術(shù)是治療腎癌的主要方法，由于其復(fù)雜性及較高的并發(fā)癥發(fā)生率，較之沿海地區(qū)及一線城市，內(nèi)陸地區(qū)相對(duì)發(fā)展緩慢。目前治療早期腎癌手術(shù)術(shù)式有開放腎部分切除術(shù)(Open partial nephrectomy，OPN)及后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(Retroperitoneal laparoscopic ic partial nephrectomy，RLPN)，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文對(duì)我院2006年1月至2012年1月期間收治的腎癌手術(shù)患者資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)治療腎癌的療效及安全性，以期為腎癌手術(shù)術(shù)式的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料在2006年1月至2012年1月期間我院共收治并需行腎部分切除術(shù)的患者58例，其中男性41例，女性17例，年齡36～74歲，腫瘤直徑≤4cm，為局限性單發(fā)腫瘤，經(jīng)過(guò)病理確診，腫瘤分期T1N0M0；孤立腎1例，對(duì)側(cè)腎萎縮6例，有對(duì)側(cè)腎積水14例，有慢性腎盂腎炎者3例，對(duì)側(cè)腎結(jié)石18例。按照患者所行手術(shù)術(shù)式不同分組，其中行RLPN者36例，行OPN者22例。兩組患者在年齡、性別、患腎位置、病理類型、腫瘤直徑等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2方法

2.1RLPN組：患者麻醉方式為全麻，在麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾，先在腰部腋后線第12肋下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下建立3個(gè)10mm的套管操作通道，然后在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，再向內(nèi)側(cè)游離，如果為左側(cè)腎癌此時(shí)尋找輸尿管或生殖腺靜脈作為解剖標(biāo)志向上分離找到腎蒂，如果為右側(cè)腎癌尋找腔靜脈作為標(biāo)志向上分離找到腎蒂，將腎蒂周圍組織及血管鞘進(jìn)一步分離游離出腎動(dòng)脈，分離腎臟腹側(cè)，打開腎脂肪囊，游離出腎臟腫物，將腫物表面附著腎周脂肪切除。然后用腹腔鏡下血管阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，距腫物邊緣約5mm用剪刀或超聲刀將腎臟腫物完整切除，觀察創(chuàng)面見集合系統(tǒng)無(wú)損傷。3-0可吸收線間斷縫合腎臟創(chuàng)面，觀察無(wú)明顯滲血，開放腎動(dòng)脈阻斷夾，觀察腎臟創(chuàng)面無(wú)明顯滲血。留置引流管后關(guān)閉切口。

2.2OPN組：麻醉方式同為全麻，以腰12肋為入路，分離顯露胸膜及腎周筋膜，沿腰大肌分離腎周筋膜，向腹側(cè)牽拉腎臟暴露腎蒂及游離出腎動(dòng)脈，進(jìn)行阻斷，距腫物邊緣約5mm用剪刀或超聲刀將腎臟腫物完整切除，觀察創(chuàng)面見集合系統(tǒng)無(wú)損傷，3-0可吸收線間斷縫合腎臟創(chuàng)面，觀察無(wú)明顯滲血，開放腎動(dòng)脈阻斷夾，觀察腎臟創(chuàng)面無(wú)明顯滲血。留置引流管后關(guān)閉切口。

3觀察指標(biāo)及隨訪觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率等圍術(shù)期情況，術(shù)后及術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間截止10～80個(gè)月，至2015年。

結(jié)果

1兩組患者手術(shù)情況RLPN組比OPN組腎蒂阻斷時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短(少)，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者手術(shù)情況比較±s)

注：與OPN組比較，△P<0.05

2兩組患者手術(shù)前后肌酐變化術(shù)前、術(shù)后兩組肌酐組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況RLPN組患者發(fā)生1例腎周血腫，進(jìn)行對(duì)癥保守治療患者痊愈，OPN組發(fā)生2例尿漏，留置導(dǎo)尿，最終治愈，兩組均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3　兩組患者手術(shù)前后肌酐變化比較±s)

4切緣病理檢查結(jié)果及兩組患者隨訪情況兩組患者術(shù)后對(duì)切緣進(jìn)行病檢，結(jié)果顯示陽(yáng)性例數(shù)為0，陽(yáng)性率0.00%；術(shù)后常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間10～80個(gè)月，隨訪3年時(shí)RLPN組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.72%，術(shù)后1年生存率100.00%(58/58)。

討論

腎癌又稱為腎細(xì)胞癌，在我國(guó)腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌，以50歲以上男性患者為高發(fā)年齡[1]，大多數(shù)腎癌為一側(cè)腎臟發(fā)病，常為單個(gè)腫瘤，主要以血尿、疼痛和腹部包塊為主要臨床癥狀。局限性腎癌的治療以根治性切除術(shù)為公認(rèn)的治療方法，主要包括切除腎周筋膜、腎周脂肪、腎上腺及患腎、淋巴結(jié)及血管、髂血管以上輸尿管。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在臨床上發(fā)展極為快速，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)及腹腔鏡腎部分切除術(shù)也開始成為治療腎癌的主要術(shù)式[2]。

RLPN主要適用于局限性腎癌，研究發(fā)現(xiàn)，在使用RLPN及OPN治療腎癌時(shí)患者術(shù)后的5年生存率并無(wú)明顯差異[3]，認(rèn)為腹腔鏡治療腎癌具有和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。后腹腔鏡治療腎癌適應(yīng)癥認(rèn)為早期較為合適[2,4]。RLPN是經(jīng)腹膜后入路操作，操作相對(duì)視野較小，但是操作不會(huì)受到腹腔內(nèi)臟的干擾，利于暴露血管及減少術(shù)中出血的發(fā)生，也無(wú)污染腹腔的缺點(diǎn)[5-7]，這比傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。OPN一般切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)、組織損傷較大，在分離Gerota's筋膜時(shí)容易損傷血管，但是手術(shù)視野較為寬闊，是其優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下治療腎癌由于操作難度的影響，手術(shù)中關(guān)鍵要注意止血的徹底性及解剖層次清楚，筆者通過(guò)治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為可在腎臟的背側(cè)腰大肌筋膜與Gerota's筋膜間隙向中線分離，這樣容易發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈，然后進(jìn)一步分離腎動(dòng)脈即可進(jìn)行處理，利于減少出血。對(duì)于腫瘤大小的選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑≤4cm的局限性腫瘤較為適合[5-8]，但是也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小不能作為選擇腹腔鏡治療的適應(yīng)證[9]。本組選擇病例為直徑≤4cm，從結(jié)果看無(wú)論是RLPN組還是OPN術(shù)后未發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性情況。

本組對(duì)RLPN及OPN治療腎癌的效果進(jìn)行了對(duì)比分析，兩組選取的患者均為腫瘤直徑≤4cm，為局限性單發(fā)腫瘤，腫瘤分期T1N0M0，因此可比性較強(qiáng)，從結(jié)果看RLPN組比OPN組腎蒂阻斷時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短(少)，可以看出RLPN術(shù)后患者恢復(fù)較快，術(shù)后兩組患者肌酐值無(wú)明顯差異，顯示手術(shù)對(duì)腎功能的影響接近。腎癌術(shù)后患者發(fā)生出血及尿漏是其難點(diǎn)，本研究中有2例患者術(shù)后發(fā)生了尿漏，1例發(fā)生腎周血腫，可能與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)，從術(shù)后患者復(fù)發(fā)率及生存率看，隨訪3年時(shí)RLPN組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.72%，術(shù)后1年生存率100.00%(58/58)，也表明兩種術(shù)式在術(shù)后對(duì)患者的生存率并無(wú)明顯影響，療效相當(dāng)。

綜上所述，RLPN是治療腎癌的有效方法，在選取合適的適應(yīng)癥的情況下療效與OPN相當(dāng)，并且更利于患者術(shù)后恢復(fù)，但是由于本研究?jī)H選擇的是腫瘤直徑≤4cm、局限性單發(fā)腫瘤、腫瘤分期T1N0M0，因此RLPN并不是完全能取代OPN適合與任何分期的腎癌治療，對(duì)于其他分期的腎癌患者的手術(shù)方式的選擇尚需要進(jìn)一步研究觀察。

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(收稿:2015-10-26)

【中圖分類號(hào)】R737.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.17