河北省保定市第二醫(yī)院普通外科(保定 071000 )

范立壯　李全福　張立廣　朱紅偉　王　前△　劉　志　張　彬　趙洪濤　婁　紅　趙春清

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保膽取石術(shù)治療青年膽囊結(jié)石療效觀察與復(fù)發(fā)因素分析*

河北省保定市第二醫(yī)院普通外科(保定 071000 )

范立壯李全福張立廣朱紅偉王前△劉志張彬趙洪濤婁紅趙春清

摘要目的：探討聯(lián)合應(yīng)用不同內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療青年膽囊結(jié)石患者的療效觀察和術(shù)后結(jié)石再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)162例青年膽囊結(jié)石患者均應(yīng)用腹腔鏡 、膽囊鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)，觀察臨床療效，并隨訪(fǎng)1～4年 ，調(diào)查結(jié)石的復(fù)發(fā)率 ，分析結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：162例患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好；隨訪(fǎng)1～4年，39例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率24.07%；結(jié)石家族史、體重指數(shù)、飲食不規(guī)律以及高脂飲食是青年膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：對(duì)青年膽囊結(jié)石患者，聯(lián)合應(yīng)用不同內(nèi)鏡保膽取石術(shù)是一種安全高效、創(chuàng)傷性小的手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)好，可以保留膽囊以及其功能，但尚存在一定復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

主題詞膽囊結(jié)石/治療復(fù)發(fā)內(nèi)鏡鏡檢查，消化系統(tǒng)年輕人

近年來(lái)，隨著人們生活環(huán)境、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率顯著升高，尤其是青年患者。目前首選的治療方法是手術(shù)切除膽囊，膽囊切除后有諸多不利影響。內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)保膽取石術(shù)受到患者的青睞，特別是青年患者。 腹腔鏡和膽囊鏡二鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)可以有效發(fā)揮內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì) ，清除膽囊殘留結(jié)石，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[1-2]。但是，由于結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素并未去除，聯(lián)合內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)仍有一定的復(fù)發(fā)率[3]。本文探討青年患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，以控制手術(shù)適應(yīng)證，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

資料與方法

1一般資料選擇2011年1月至2014年1月我院肝膽外科住院并且經(jīng)彩超、膽管造影確診為膽囊結(jié)石的青年患者162例，男75例，女87例，年齡20～45歲。入選標(biāo)準(zhǔn) ：①膽囊結(jié)石未合并膽總管結(jié)石 ，無(wú)膽管擴(kuò)張；② 膽囊收縮功能良好，高脂肪餐后2h膽囊收縮≥30%，經(jīng)超聲檢查膽囊壁厚度≤4mm ；③ 無(wú)腹部手術(shù)史和腔鏡禁忌證[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎、胰腺炎，合并有膽管阻塞；懷疑膽囊腫瘤者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全患者；有血液及免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠和哺乳期婦女，拒絕簽署知情同意書(shū)和手術(shù)協(xié)議書(shū)者。

2手術(shù)方法患者術(shù)前均禁飲食、常規(guī)化驗(yàn)檢查、插尿管、備皮等準(zhǔn)備。術(shù)中，患者取仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌巾，建立人工氣腹，經(jīng)臍孔小切口，根據(jù)超聲膽囊定位投影切口1cm，置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)肝膽周?chē)闆r，肝臟色澤、大小，質(zhì)地正常，探查膽囊大小、形態(tài)、柔軟度、有無(wú)充血，膽囊壁厚度與周?chē)M織有無(wú)粘連，判能否行保膽手術(shù)。將右肋下切口延長(zhǎng)至1.5～2cm ，分離膽囊底，將膽囊底提出腹壁外，放出腹腔多余氣體，用4根1號(hào)線(xiàn)將膽囊固定于腹壁，在膽囊底部做0.5～1cm 小切口，插入膽囊鏡，利用套石籃套取結(jié)石。結(jié)石較多患者，用專(zhuān)用的取石勺鉗夾取，結(jié)石較大超過(guò)2cm 結(jié)石，適當(dāng)延長(zhǎng)切口，如遇上泥沙型結(jié)石，應(yīng)用生理鹽水沖洗吸凈為止，結(jié)石取凈后，再次用膽道軟毛刷刷洗膽囊壁附著的結(jié)石碎屑，沖吸干凈；應(yīng)用軟質(zhì)膽道鏡，檢查膽總管、肝總管有無(wú)結(jié)石移位、堵塞、殘留等現(xiàn)象，確定膽道通暢，退出膽道鏡；確認(rèn)取凈結(jié)石后，逐層縫合膽囊底，放入腹腔。再次腹腔充氣，檢查腹腔有無(wú)漏出的結(jié)石，膽囊外壁涂沫防粘連蛋白，吸凈腹腔積血積液，依據(jù)情況放置引流管，關(guān)閉腹腔。 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)腸道恢復(fù)進(jìn)食水。出院前復(fù)查彩超 ，觀察膽囊收縮情況 。

3觀察指標(biāo)觀察術(shù)后膽囊收縮功能，有無(wú)并發(fā)癥，了解患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況(電話(huà)了解；門(mén)診復(fù)查；再住院)。觀察相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括患者性別、有無(wú)結(jié)石家族史、飲食是否規(guī)律、體重指數(shù)是否超標(biāo)、有無(wú)高脂血癥，有無(wú)慢性膽囊炎、是否服用熊脫氧膽酸，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1療效觀察162例青年患者手術(shù)順利，無(wú)膽漏發(fā)生、無(wú)結(jié)石殘留、膽囊收縮功能好；無(wú)皮下氣腫 、無(wú)疼痛 、無(wú)膽汁反流性胃炎、無(wú)腹脹、無(wú)腹瀉 、無(wú)切口感染、無(wú)死亡病例。隨訪(fǎng)1～4年，累計(jì)39例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率24.07%。

2結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析顯示，162例術(shù)后經(jīng)1～4年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)與性別無(wú)關(guān)(P>0.05)，而與結(jié)石家族史、體重指數(shù)、飲食習(xí)慣、高脂血癥以及是否服用熊脫氧膽酸明顯相關(guān)，即有結(jié)石家族史、體重指數(shù)越高、飲食不規(guī)律、有高脂血癥以及未服用熊脫氧膽酸結(jié)石的患者結(jié)石復(fù)發(fā)率越高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石家族史、體重指數(shù)、飲食不規(guī)律以及高脂飲食是青年膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　青年患者結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析表

表2　青年膽囊結(jié)石保膽取石術(shù)后結(jié)石

討論

近年來(lái)，青年人膽囊結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4-5]。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)腹將膽囊切除，由于此術(shù)式結(jié)石清除率高、療效確切、適應(yīng)證廣泛,而且不受上腹部手術(shù)史、多次膽道手術(shù)或存在膽總管結(jié)石以及膽總管下段狹窄等的影響為廣大肝膽外科醫(yī)生所采用。但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使膽道外科的治療呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其療效確切，可縮短患者住院的時(shí)間，而且美觀，已成為一個(gè)常規(guī)微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石的手段[6]。

但是膽囊作為人身體里的一個(gè)重要器官，具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的作用，同時(shí)可分泌黏液性物質(zhì)、排出膽汁乳化脂肪、抑制胃酸分泌、刺激腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的功能，此外還具有免疫功能。手術(shù)切除膽囊后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腹脹腹瀉、反流性胃炎、消化不良、膽管損傷、膽漏、膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高、機(jī)體抵抗力下降甚至發(fā)生結(jié)腸癌等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至威脅生命健康[7-10]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，有更多患者尤其是青年患者希望手術(shù)清除結(jié)石的同時(shí)保留膽囊的完整性以及其功能。近幾年來(lái)，聯(lián)合雙鏡技術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，取得了較好的臨床效果[2]。聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)不僅保留了膽囊的生理功能，而且避免了因膽囊切除而引發(fā)的各種并發(fā)癥，很大程度的提高了患者的生存質(zhì)量[11-12]。

聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)雖然可以將結(jié)石取凈，然而并未去除結(jié)石形成的原因，并且也未阻斷形成結(jié)石的機(jī)制，因此存在一定的復(fù)發(fā)率。有研究結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率達(dá)到了31%～44%[13]。本研究隨訪(fǎng)術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率為24.07%，僅略低于研究數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

結(jié)石的產(chǎn)生與多種因素有關(guān)。本研究對(duì)162例青年患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究，多因素分析結(jié)果提示，青年患者的結(jié)石家族史、體重指數(shù)、飲食不規(guī)律以及高脂血癥為聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1結(jié)石家族史有研究表明家族史是膽囊結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14-15]。一項(xiàng)有關(guān)新疆維吾爾族和漢族人群中膽囊結(jié)石發(fā)病率的研究顯示，新疆維吾爾族的膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯高于漢族，說(shuō)明膽囊結(jié)石的發(fā)生與種族遺傳因素以及其生活習(xí)慣、膳食成分密切相關(guān)[16]。另有研究顯示有膽囊結(jié)石家族史者膽囊排空功能減弱，易形成膽囊結(jié)石[17]。本研究多因素分析顯示，結(jié)石家族史是青年患者結(jié)石復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其繼承了家族中先證者的基因缺陷，加之生活習(xí)慣等因素的影響，使得膽囊結(jié)石的發(fā)病呈現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象。

2體重指數(shù)和高脂血癥研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)是膽囊結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14-15]。隨著生活水平的提高，青年人的膳食結(jié)構(gòu)趨于高蛋白、高脂肪、高熱量，使得體重增加、血脂異常。肥胖者容易存在肝功能異常以及胰島素抵抗，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙，促進(jìn)結(jié)石形成。血脂水平的異常升高 ，可導(dǎo)致膽汁中脂類(lèi)水平的升高 ，膽固醇的過(guò)飽和狀態(tài)和膽汁酸濃度的下降，導(dǎo)致膽固醇不能溶解而以固體形式析出 ，形成膽囊結(jié)石[18]；血清中高膽固醇或高甘油三酯可通過(guò)肝細(xì)胞及相關(guān)受體代謝后進(jìn)入膽汁 ，導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽固醇濃度的增加 ，促進(jìn)膽囊結(jié)石形成[19]。本研究結(jié)果顯示，體重指數(shù)過(guò)高的青年患者和高脂血癥的青年患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率高，成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3飲食規(guī)律當(dāng)今社會(huì)，青年患者生活壓力大，加之經(jīng)常加班，往往不能按時(shí)進(jìn)食，早飯不吃，午飯湊合，晚飯暴飲暴食，導(dǎo)致膽囊功能紊亂，膽汁在膽囊內(nèi)貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起膽固醇沉積，逐漸形成結(jié)石，成為膽囊結(jié)石的一個(gè)重要誘因[20]。本研究結(jié)果顯示，飲食不規(guī)律的青年患者，結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于飲食規(guī)律的患者，多因素分析顯示飲食規(guī)律成為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此外，有研究顯示，熊脫氧膽酸能明顯改善患者保膽取石術(shù)后的膽絞痛、右下腹不適和腹脹等癥狀，能明顯減少保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)[21-22]。因此，對(duì)于青年患者來(lái)說(shuō)，聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但要做好術(shù)前鑒別，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)中再利用膽道鏡對(duì)膽道進(jìn)行仔細(xì)觀察，判斷是否保留膽囊；術(shù)后要保持良好的飲食規(guī)律、合理膳食、控制體重，減少膽囊炎癥，增強(qiáng)膽囊收縮功能，防止結(jié)石的復(fù)發(fā)。

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(收稿:2016-02-18)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.10

*河北省省基金課題(ZL20140081)

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