孟德娥　　宋　文.山東省滕州市中心人民醫(yī)院，山東滕州　77500；.山東省滕州市級索鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東滕州　77500

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腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理

孟德娥1宋文2
1.山東省滕州市中心人民醫(yī)院，山東滕州277500；2.山東省滕州市級索鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東滕州277500

［摘要］目的研究腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理措施。方法選擇2014年4月～2015年9月在我院入院治療的68例腦卒中患者，采用系統(tǒng)的早期康復(fù)護(hù)理措施，內(nèi)容包括心理護(hù)理、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，訓(xùn)練4周后評估療效。結(jié)果68例患者經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理之后，治愈、有效、無效例數(shù)分別為42、18、8例，治療有效率88.2%。洼田氏飲食試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，患者吞咽障礙得到有效的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對于腦卒中吞咽障礙患者，采用系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)護(hù)理措施，可以有效改善患者的預(yù)后，該種干預(yù)措施值得在臨床中推廣和使用。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；吞咽障礙；早期康復(fù)；護(hù)理

吞咽障礙屬于腦卒中患者的主要并發(fā)癥，研究顯示，50%～70%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，臨床表現(xiàn)以飲水嗆咳、進(jìn)食困難、低蛋白血癥為主，情況嚴(yán)重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎，甚至死亡［1-3］。吞咽障礙的發(fā)生嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量，也給患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于腦卒中吞咽障礙，現(xiàn)階段還缺乏特效藥物，目前最為有效的治療方式就是康復(fù)療法［4］。近年來，我院對腦卒中吞咽障礙功能患者采用早期康復(fù)護(hù)理措施，取得了顯著的成效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月～2015年9月在我院入院治療的68例腦卒中患者，均經(jīng)MRI或者CT診斷確診，符合全國第四次腦血管會(huì)議中關(guān)于腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，男42例，女26例，年齡38～79歲，平均（66.3± 7.2）歲，入院后對患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)測定，確診為腦卒中吞咽障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病者；②精神正常者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合訓(xùn)練者；②惡性腫瘤患者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者。其中Ⅲ級38例，Ⅳ級23例，Ⅴ級7例，對神志不清者采用手術(shù)或者藥物療法，在患者恢復(fù)后于48 h后開展吞咽訓(xùn)練；對神志清晰者在入院第2天進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2早期康復(fù)護(hù)理措施

1.2.1心理護(hù)理 急性腦卒中合并吞咽功能障礙患者在病情的影響下，會(huì)伴隨不同程度的心理問題，如嚴(yán)重的失望、悲觀、低沉心理，容易被激怒，甚至還有部分極端的患者喪失了生存信心［5］。為此，在開展飲食訓(xùn)練的過程中，需要為患者詳細(xì)分析急性腦卒中合并吞咽功能障礙的發(fā)生原因，讓他們掌握科學(xué)的訓(xùn)練方法，讓患者養(yǎng)成積極樂觀的情緒，并主動(dòng)配合到治療過程中。在訓(xùn)練開展前，需要為其創(chuàng)設(shè)出愉悅、輕松的環(huán)境，提升患者的康復(fù)信心［6］。

1.2.2基礎(chǔ)訓(xùn)練 在吞咽動(dòng)作訓(xùn)練上，使用棉棒蘸取冰水，輕輕刺激患者舌、軟腭與咽后壁，在受到冷刺激之后，患者可以自行進(jìn)行吞咽，2次/d，30 min/次［7］；在舌肌訓(xùn)練上，幫助患者掌握舌肌訓(xùn)練方式，舌向前、向后、向左、向右進(jìn)行反復(fù)伸展，緊緊抵住上顎、左右口角與上下牙齦，（8～10）次/d，4 min/次，訓(xùn)練時(shí)間為早飯、中飯與晚飯前。在頰肌與咀嚼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上，讓患者最大限度地進(jìn)行咬合與鼓腮動(dòng)作，反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，30 min/次，每日2次；在發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上，先進(jìn)行單字訓(xùn)練，逐步過渡到多音詞訓(xùn)練［8］。在呼吸道訓(xùn)練上，訓(xùn)練方式采用吸氣-憋氣-咳出的方式，鼓勵(lì)患者用力咳嗽，建立起防御反射，2次/d，20 min/次。

1.2.3攝食訓(xùn)練 幫助患者選擇適宜的體位，幫助食物進(jìn)入到患者胃部，避免出現(xiàn)食物誤吸的問題，對于可以坐的患者，坐直身體向前屈，對于臥床患者，將軀干上抬，對于偏癱患者，可以使用枕墊墊起。食具使用薄、小的勺子，將食物放置在舌根部，遵循循序漸進(jìn)的原則［9］。在食物形態(tài)上，選擇不易粘在黏膜、不易松散和變形的食物。對嗜睡及吞咽能力差者，予以半流質(zhì)飲食，在患者吞咽功能改善之后逐步過渡到糊狀普食，定時(shí)記錄患者進(jìn)食量與進(jìn)食種類、進(jìn)食時(shí)間等。

1.2.4基礎(chǔ)護(hù)理 腦卒中患者以老年人居多，此類患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此，在整個(gè)護(hù)理工作中，需要注重基礎(chǔ)護(hù)理，尤其要加強(qiáng)對患者呼吸道與口腔護(hù)理，在每餐結(jié)束后，協(xié)助患者清潔口腔，避免食物殘?jiān)粼诳谇恢?，指?dǎo)患者進(jìn)行有效深呼吸與咳嗽，提升機(jī)體的氣管保護(hù)功能。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

訓(xùn)練4周后評估療效，分為治愈、有效、無效三種，治愈即患者吞咽障礙完全消失，飲食試驗(yàn)結(jié)果為1級；有效即患者吞咽障礙功能未得到顯著改善，飲水試驗(yàn)結(jié)果為2級；無效即未達(dá)到上述療效，飲食試驗(yàn)結(jié)果為3級。治療有效率根據(jù)治愈、有效患者例數(shù)來計(jì)算。洼田氏飲食試驗(yàn)結(jié)果分為1級：可以順利將30 mL溫開水一次性咽下；2級：分兩次以上咽下30 mL溫開水，不嗆咳；3級：可以一次性咽下30 mL溫開水，但是有嗆咳；4級即兩次以上咽下30 mL溫開水，但是存在嗆咳；5級頻繁嗆咳，無法全部咽下。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

68例患者經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理后，治愈、有效、無效例數(shù)分別為42例、18例、8例，治療有效率為88.2%。洼田氏飲食試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，患者吞咽障礙得到有效的改善，上述數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組患者治療前后洼田氏飲食試驗(yàn)對比結(jié)果見表1。

表1　患者治療前后洼田氏飲食試驗(yàn)結(jié)果比較［n（%）］

3　討論

在各類因素的影響下，腦卒中呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，雖然醫(yī)學(xué)水平一直在進(jìn)步，腦卒中的治療水平也得到了顯著的提升，患者的生存質(zhì)量及死亡率都得到顯著的改善，但是腦卒中患者的各類并發(fā)癥依然給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［10］。腦卒中患者常見的后遺癥就是吞咽障礙，對于腦卒中吞咽障礙患者，進(jìn)行早期康復(fù)治療與護(hù)理是極為重要的。關(guān)于這一問題，醫(yī)學(xué)界一直在進(jìn)行研究，通過科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理措施來尋找早期康復(fù)治療的切入點(diǎn)，也取得了良好的成效。吞咽障礙的主要表現(xiàn)就是患者飲水與進(jìn)食嗆咳，患者只能采取鼻飼流食、靜脈補(bǔ)液來維持營養(yǎng)，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等一系列的并發(fā)癥。

研究顯示，吞咽障礙主要是由球性麻痹以及假球性麻痹引發(fā)，在球性麻痹因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致患者由于迷走、舌咽或舌下神經(jīng)核損害引致，在假球性麻痹的影響下，會(huì)影響患者的皮質(zhì)腦干束或者雙側(cè)大腦皮質(zhì)，如果可以進(jìn)行積極的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，超過85%的患者吞咽功能可以得到顯著的改善［11］。但是若錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)間，可能造成非常嚴(yán)重的后果，本組研究結(jié)果顯示，68例患者經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理后，治愈、有效、無效例數(shù)分別為42例、18例、8例，治療有效率88.2%。洼田氏飲食試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，患者吞咽障礙得到有效的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理后，患者吞咽功能得到有效的提升，之所以可以達(dá)到這樣的療效，就是由于系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉可以針對患者的吞咽障礙進(jìn)行科學(xué)的治療，舌肌訓(xùn)練可以鍛煉學(xué)生的咽喉部、口腔與舌頭功能，利用肌肉訓(xùn)練，可以有效避免患者咽部肌群出現(xiàn)萎縮，并有效刺激患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)［12-13］；咳嗽反射訓(xùn)練可以幫助患者掌握咳嗽的功能；通過改變患者進(jìn)食方式和體位方式盡早將鼻飼管拔除。本組結(jié)果也顯示，對于急性腦卒中吞咽功能障礙的患者，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可以顯著提升患者的吞咽功能和護(hù)理質(zhì)量。此外還要注意的是，在開展飲水試驗(yàn)評估工作之前，需要對患者的合作能力、心理狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，為患者講解飲水試驗(yàn)的安全性與具體方式，注意疏導(dǎo)患者的抑郁、悲觀、焦慮情緒，予以患者必備的鼓勵(lì)和肯定，提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

對于腦卒中吞咽障礙患者，需要嚴(yán)格控制飲食，應(yīng)該選擇黏性大、密度均勻的食物，如米糊、白米粥、雞蛋羹、麥片等，若采用流食，則選擇碳酸鹽飲料，碳酸鹽飲料中有花蜜黏度液體，可以有效降低誤吸的發(fā)生率［14］。對于煩躁、易怒以及情緒不穩(wěn)定的患者，在開展護(hù)理工作時(shí)，護(hù)理人員要細(xì)致、耐心，做好溝通和解釋工作，提升患者的治療信心。此外，對于腦卒中吞咽功能障礙患者，進(jìn)食環(huán)節(jié)非常關(guān)鍵，護(hù)理人員需要將此融入到康復(fù)訓(xùn)練中，包括排痰指導(dǎo)、肌力訓(xùn)練、上肢進(jìn)食功能鍛煉、食物調(diào)配、言語訓(xùn)練、口腔護(hù)理等，優(yōu)化患者的治療效果［15］。

因此，對于腦卒中吞咽障礙患者，采用系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)護(hù)理措施，可以有效改善患者的預(yù)后，該種干預(yù)措施值得在臨床中推廣和使用。

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［中圖分類號］R473.74

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0150-03

收稿日期：（2016-02-18）

Early rehabilitation nursing for patients with dysphagia after stroke

MENG De'e1SONG Wen2
1.Tengzhou Central People's Hospital of Shandong Province，Tengzhou277500，China；2.Jisuo Town Center Hospital of Tengzhou City in Shandong Province，Tengzhou277500，China

［Abstract］Objective To study the early rehabilitation nursing measures for patients with dysphagia after stroke.Methods From April 2014 to September 2015，68 cases of cerebral apoplexy patients were chose and taken the system of early rehabilitation nursing measures，including psychological nursing，basic training，feeding training several aspects，after four weeks of training，the therapeutic effect was evaluated.Results 68 cases of patients with early rehabilitation care，the cure，effective，ineffective cases were 42，18，8，the treatment effective rate of 88.2%.Watian diet test results showed that early rehabilitation nursing intervention，can effectively improve the patients with dysphagia，the difference was statistically significant.Conclusion For patients with dysphagia，the system of rehabilitation intervention nursing measures can effectively improve the prognosis of patients，the kind of intervention is worthy of clinical promotion and use.

［Key words］Stroke；Dysphagia；Early rehabilitation；Nursing