張　晶　　趙書萱　　吳云蘭　　高言國大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連　116021

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綜合性護(hù)理干預(yù)在腦卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究

張晶趙書萱吳云蘭高言國▲
大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連116021

［摘要］目的探討早期綜合性護(hù)理干預(yù)對腦卒中相關(guān)性肺炎的影響。方法選取本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的111例存在意識障礙的腦卒中患者，按照綜合性護(hù)理和常規(guī)護(hù)理隨機(jī)分為兩組，其中對照組采用常規(guī)護(hù)理，綜合組在此基礎(chǔ)上給予綜合性護(hù)理干預(yù)，對兩組患者的腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、多重耐藥菌的發(fā)生率、住院時(shí)間、住院成本進(jìn)行比較。結(jié)果綜合組腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率16.1%低于對照組33.9%（P＜0.05），綜合組多重耐藥菌的發(fā)生率19.6%低于對照組41.8%（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間和住院成本比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論綜合性護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎，降低患者發(fā)病率，縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理干預(yù)；腦卒中；肺炎；住院時(shí)間；住院成本

腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指發(fā)病前無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)。SAP是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，尤其住重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）感染，不僅延長住院時(shí)間，也會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的相應(yīng)增加。本文對腦卒中相關(guān)性肺炎患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月～2015年1月入住我院的111例腦卒中相關(guān)性肺炎患者，采用前瞻性臨床研究，入選患者隨機(jī)分為綜合性護(hù)理組和對照組。對照組56例，男32例，女24例，平均年齡（65±9）歲，其中腦出血19例，腦梗死37例；綜合性護(hù)理組55例，男29例，女26例，平均年齡（64±9）歲，其中腦出血21例，腦梗死34例。兩組患者的年齡、性別、人工氣道、格拉斯昏迷評分（GCS）及急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。全部腦卒中患者發(fā)病后均在24 h內(nèi)入住ICU，符合1996年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實(shí)為急性腦卒中病變。

1.2方法

兩組均給予抗生素、吸氧、脫水、利尿、抗凝或止血、腦細(xì)胞保護(hù)劑及對癥、支持治療等。對照組給予常規(guī)護(hù)理措施包括病情觀察、生命體征監(jiān)測、體位護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。綜合性護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)給予如下綜合性系統(tǒng)護(hù)理：

▲通訊作者

1.2.1嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施病室采用小天使消毒機(jī)循環(huán)空氣消毒，每日2次，定時(shí)通風(fēng)，減少細(xì)菌的定位和繁殖。每日2次500 mg/L 84消毒液擦拭地面、床單位及診療器械，加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性傳播及減少交叉感染，盡量使用一次性物品，保證專人專用，對于不能專用的物品用后及時(shí)消毒處理。采用感應(yīng)式洗手裝置及專業(yè)的洗手液，接觸患者前后采用六步洗手法洗手。定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌及空氣培養(yǎng)監(jiān)測。對多重耐藥菌感染者確診后立即進(jìn)行床旁隔離，并對菌群的種類及傳播途徑配有醒目的標(biāo)志，醫(yī)療器械、物品專用。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，每日1次集中探視，家屬入ICU戴口罩、帽子、穿消毒隔離衣和鞋套。

1.2.2口腔護(hù)理 根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，pH＞7，選擇2%～3%硼酸溶液；pH＜7，選擇2%～4%碳酸氫鈉溶液。注意觀察口腔黏膜有無潰瘍、真菌感染等發(fā)生，保持口腔清潔、濕潤。經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸期間，先檢查氣囊壓力，再行口腔沖洗，兩人配合，一人從口腔一側(cè)沖，一人從另一側(cè)吸，反復(fù)沖洗，直至口腔清潔無異味。

1.2.3呼吸道管理護(hù)士定時(shí)協(xié)助患者變換體位，每2小時(shí)翻身1次，叩背3次，有利于分泌物的排泄，防止肺泡萎縮和肺不張，有利于肺部炎癥的吸收［2］。痰多而黏的患者無力咳痰時(shí)，給予霧化吸入和振動排痰機(jī)治療促進(jìn)排痰。根據(jù)患者的病情正確判斷吸痰的最佳時(shí)機(jī)。嚴(yán)格無菌操作，選擇小負(fù)壓（≤20.0 kPa）吸痰［3］，吸痰時(shí)動作輕柔，吸痰時(shí)間＜15 s；存在吞咽反射及咳嗽反射異常的患者，予以早期氣管插管氣道護(hù)理，如不存在呼吸衰竭則不予以呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.4鼻飼護(hù)理 給予高維生素、高熱量飲食，以清淡、易消化、保持大便通暢為飲食原則。為防止食物反流和誤吸，每餐前與醫(yī)生共同評價(jià)患者胃腸道功能允許進(jìn)食的情況下方予以進(jìn)食，鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，注入前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。鼻飼前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注入速度宜慢，每次200 mL，30 min注完，每日5次。進(jìn)食后30 min禁止過多活動改變體位，避免吸痰，要求在鼻飼前30 min先予吸痰［4］。

1.2.5早期康復(fù)護(hù)理 早期功能鍛煉能夠減少患者廢用綜合征的發(fā)生。告知患者及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開始時(shí)間。一般認(rèn)為，在患者各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)后可以進(jìn)行肢體功能鍛煉，多數(shù)患者康復(fù)可在病后10～14 d開始，不僅能夠促進(jìn)患者的肢體功能的恢復(fù)，還可減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。定時(shí)對患者肢體進(jìn)行被動運(yùn)動和按摩，每次20 min，幫助患者做關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)旋、外展等活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮并將肢體保持在功能位［5］。指導(dǎo)患者家屬經(jīng)常呼喚患者姓名，或由家屬陪伴患者并不斷訴說，提供持續(xù)的語言刺激協(xié)助患者的治療［6］。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變［7］，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L。統(tǒng)計(jì)SAP發(fā)生率、住院費(fèi)用、住院時(shí)間及MDRO的發(fā)生率，MDRO檢測的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)［8］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組MDRO的發(fā)生率

對照組醫(yī)院感染的MDRO主要是鮑曼不動桿菌（8例）、耐甲氧西林葡萄球菌（4例）、銅綠假單胞菌（6例）、肺炎克雷伯菌（3例）和大腸埃希菌（2例）；綜合組醫(yī)院感染的MDRO主要是銅綠假單胞菌（3例）、鮑曼不動桿菌（3例）、耐甲氧西林葡萄球菌（2例）、肺炎克雷伯菌（2例）、嗜麥芽窄食單胞菌（1例）。兩組MDRO醫(yī)院感染率比較，綜合組MDRO發(fā)生率（19.6%）顯著低于對照組發(fā)生率（41.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=3.51，P＜0.05）。見表1。

2.2兩組SAP的發(fā)生率

對照組發(fā)生SAP 19例，綜合組發(fā)生SAP 9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=6.39，P＜0.05）。見表1。

2.3兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

綜合組與對照組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組患者住院期間SAP及MDRO發(fā)生率比較［n（%）］

表2　兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表2　兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別　n　　住院時(shí)間（d）　　住院費(fèi)用（元）綜合組對照組t值P 55 56 13.5±3.6 19.2±4.1 5.32 ＜0.05 9750.5±235.8 12180.9±287.2 3.41 ＜0.05

3　討論

腦卒中相關(guān)性肺炎最常發(fā)生于卒中發(fā)病后1周內(nèi)，可能與免疫抑制［9］及吞咽困難、咳嗽反射異常、肢體癱瘓等危險(xiǎn)因素在此階段表現(xiàn)較為突出有關(guān)。引起卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，張道培等［10］回顧研究其神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房中SAP發(fā)生率為40.8%，是卒中死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。急性重癥腦卒中患者28%～71%存在不同程度的吞咽功能障礙，本文入選的患者多伴有吞咽功能障礙等主要表現(xiàn)，并有自主排痰障礙、隱性誤吸等情況，甚至導(dǎo)致窒息死亡等情況發(fā)生［11］。重癥腦卒中患者常發(fā)生免疫功能受損，且意識障礙或呼吸中樞功能受損病變引起的咳痰反射消失或減弱，或者急性應(yīng)激狀況導(dǎo)致支氣管充血、痙攣、神經(jīng)源性肺水腫，并導(dǎo)致氣道的分泌物增多、氣道內(nèi)的分泌物無法正常排出、氣道堵塞等［12］，從而加重肺內(nèi)感染，且多數(shù)患者已并發(fā)泌尿系其他部位感染，有研究顯示急性腦卒中患者大約半數(shù)死于內(nèi)科的并發(fā)癥如肺內(nèi)的感染或敗血癥，另一半死于神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥如再發(fā)性卒中或腦水腫以及腦疝［13］，給患者的生命健康造成極其嚴(yán)重的威脅。因此，對于腦卒中患者，積極治療顱腦損傷的同時(shí)，對該類患者實(shí)施合理有效的護(hù)理干預(yù)，積極防止肺內(nèi)感染、泌尿系感染及其他部位感染，降低死亡率，對于保障患者的生命安全具有十分重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示在其治療過程中，配合科學(xué)合理的臨床綜合性護(hù)理流程管理的卒中患者腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及多重耐藥菌發(fā)生率低于對照組，滿足患者的護(hù)理需求，可縮短平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，有更高的成本-效益，是卒中患者更優(yōu)化的防控肺炎策略，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能使患者更快地恢復(fù)，對臨床護(hù)理具有重要的意義。

患者從社區(qū)或護(hù)理機(jī)構(gòu)入住病房后，口咽部或鼻咽部的菌群改變及非機(jī)械通氣患者病原學(xué)特點(diǎn)，均尚未明確。非機(jī)械通氣卒中患者起病后7 d內(nèi)的痰培養(yǎng)或氣管分泌物培養(yǎng)研究結(jié)果顯示，其主要多重耐藥病原菌既包括鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌，與國內(nèi)其他研究致病菌情況相似［14，15］，也包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌（尤其是入院48 h之內(nèi)并發(fā)肺炎者）［16］。文獻(xiàn)報(bào)道，通過醫(yī)護(hù)人員的手或通過環(huán)境的污染和醫(yī)療儀器表面導(dǎo)致多重耐藥菌的接觸傳播［17］，近年來多重耐藥菌出現(xiàn)頻率增加，因其感染的復(fù)雜性和難治性以及易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，已成為全球感控工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)，而綜合護(hù)理組則在降低多重耐藥菌感染方面發(fā)揮積極作用。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及多重耐藥菌發(fā)生率，縮短平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，具有很大的意義，值得臨床推廣。

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［中圖分類號］R473.74

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0147-03

收稿日期：（2016-01-08）

Application research of comprehensive nursing intervention in stroke-associated pneumonia

ZHANG JingZHAO ShuxuanWU YunlanGAO Yanguo
Intensive Care Unite，Xinhua Affiliated Hospital of Dalian University，Liaoning，Dalian116021，China

［Abstract］Objective To evaluate the effects of early comprehensive nursing intervention in stroke-associated pneumonia（SAP）.Methods All 111 acute stroke patients were divided into two groups by randomized control trial in our ICU. The comprehensive group was treated with comprehensive nursing interventions，while the control group was given the conventional nursing measures.The incidence of SAP，the hospitalization duration and expenses between the two groups were compared，the detection rate of multi-drug resistant organism was also compared.Results Nine patients（16.1%）suffered from SAP in the comprehensive nursing interventions group and 19 patients（33.9%）in the control group（P＜0.01）.The incidence of 19.6%isolates of multi-drug resistant organism were isolated in the comprehensive nursing interventions group was lower than in the control group 41.8%（P＜0.01）.There were significant differences of the hospital stay and hospital cost between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Using comprehensive nursing interventions can not only effectively prevent stroke-associated pneumonia but also shorten the length of hospital stay as well as hospitalization expenses，effective measures can reduce the detection rate of multi-drug resistant organism.

［Key words］Nursing intervention；Stroke；Pneumonia；Hospitalization；Duration of hospitalization