楊　勇　　沈兆亮　　劉亦軍遼寧省錦州市第二醫(yī)院骨五科，遼寧錦州　121003

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手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床探討

楊勇沈兆亮劉亦軍
遼寧省錦州市第二醫(yī)院骨五科，遼寧錦州121003

［摘要］目的探討手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床效果分析。 方法回顧性分析手術(shù)治療的50例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，按Myerson分類，中柱損傷33例，內(nèi)中柱損傷10例，三柱損傷7例，開(kāi)放患者急診手術(shù)7例，閉合患者43例消腫后于1周內(nèi)手術(shù)。結(jié)果所有患者均隨訪半年至5年不等，平均3年，采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后功能情況，50例中≥90分22例，≥80分16例，≥70分7例，＜70分5例，平均87分，優(yōu)良率90%。結(jié)論手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷能夠重建Lisfranc復(fù)合體的穩(wěn)定性，可取得滿意療效，值得臨床推廣。

［關(guān)鍵詞］Lisfranc損傷；外科手術(shù)；內(nèi)固定；跗舟關(guān)節(jié)

Lisfranc關(guān)節(jié)又叫跖跗關(guān)節(jié)，由法國(guó)醫(yī)生Jacques Lisfranc命名，是跖骨、楔骨、骰骨以及附屬韌帶組成的復(fù)合體，連接前足和中足［1-3］。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷約占全身骨折的0.2%，是中足的一種嚴(yán)重?fù)p傷，由于其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，臨床上極易漏診，繼而導(dǎo)致不良預(yù)后［4-6］。隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和交通事故、建筑事故的發(fā)生，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。我院自2009年10月～2014年10月手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院自2009年10月～2014年10月收治的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者50例，其中男38例，女12例，年齡21～62歲，平均37歲；右足32例，左足18例，致傷原因：交通事故23例，高處墜落傷13例，重物砸傷3例，扭傷11例，開(kāi)放傷7例，閉合傷43例。所有患者均行患肢的正、側(cè)、斜位X線片及三維CT檢查，按Myerson分型：中柱損傷33例，中內(nèi)柱損傷10例，三柱損傷7例。

1.2手術(shù)入路

腰麻生效后，患肢取仰臥位，上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，以跖跗關(guān)節(jié)為中心，踇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)切口，顯露1～3跖跗關(guān)節(jié)，注意保護(hù)足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)，先復(fù)位中柱，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗沿Lisfranc韌帶方向固定，行克氏針臨時(shí)固定，并沿Lisfranc韌帶方向擰入4 mm直徑的空心螺釘；繼而復(fù)位1、3跖附關(guān)節(jié)，以克氏針固定第5跖骨基底于骰骨，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：在正位X線片上，內(nèi)側(cè)楔骨與第1跖骨內(nèi)外側(cè)緣分別在一條直線上，中間楔骨與第2跖骨內(nèi)側(cè)緣在一條直線上，1、2跖骨基底間隙和內(nèi)中楔骨間隙＜2 mm，跖跗骨軸線＜15°，跖骨在跖背側(cè)面無(wú)移位。本組患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一期固定，35例采用空心釘結(jié)合克氏針固定，3例采用克氏針固定，2例采用鋼板固定，螺釘和鋼板固定內(nèi)側(cè)柱和中柱，外側(cè)柱采用克氏針固定，術(shù)后患肢功能位短腿石膏托固定6周，視情況決定能否去除外固定，并扶雙拐不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后8周拔除克氏針逐漸負(fù)重練習(xí)，術(shù)后16周取出內(nèi)固定物，逐漸負(fù)重行走。

圖1　術(shù)前X線片

圖2　術(shù)后X線片

2　結(jié)果

本組患者全部獲得隨訪，平均3年（半年～5年不等）。據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)估，滿分100分：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下；據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)估和遠(yuǎn)期隨訪，50例中≥90分22例，≥80分16例，≥70分7例，＜70分5例，平均87分，優(yōu)良率90%。本組患者均一期愈合，平均術(shù)后半年恢復(fù)正常生活，所有患者活動(dòng)功能均正常（圖1、圖2），5例患者活動(dòng)后偶有不適，遠(yuǎn)期合并創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎2例，無(wú)需行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3　討論

Lisfranc復(fù)合體由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，臨床上極易誤診、漏診，Lisfranc復(fù)合體參與足橫弓和縱弓的構(gòu)成［7-9］，在運(yùn)動(dòng)中傳導(dǎo)和分散應(yīng)力的作用，第2跖骨基底插入內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨之間的凹槽樣結(jié)構(gòu)，是穩(wěn)定跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)，內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底有3條韌帶相連，分別為L(zhǎng)isfranc韌帶、背側(cè)韌帶、跖側(cè)韌帶；是連接內(nèi)柱中柱的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷多為高能量傷，約占全身骨折的0.2%，首次漏診率高達(dá)1/3，對(duì)于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷應(yīng)行雙足對(duì)比攝片及三維重建CT成像以明確診斷［10-13］。跖跗關(guān)節(jié)較正常位置移位＞2 mm，或側(cè)位片距跖角＞15°，臨床上具有絕對(duì)手術(shù)指征［14-16］，解剖復(fù)位對(duì)于治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷正在被臨床廣泛認(rèn)可，若不能達(dá)到解剖復(fù)位，日后可引起慢性疼痛、畸型、步態(tài)異常等后遺癥。傳統(tǒng)的手法復(fù)位，石膏托外固定現(xiàn)已被摒棄，Lisfranc韌帶修復(fù)需要16周的時(shí)間。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療方向是統(tǒng)一的，即重建跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其關(guān)鍵在于復(fù)位內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底的穩(wěn)定性，通常該結(jié)構(gòu)恢復(fù)后，其他跖骨穩(wěn)定性也隨之恢復(fù)，使用巾鉗配合克氏針，臨時(shí)固定1、2跖跗關(guān)節(jié)，此時(shí)外側(cè)柱移位通常已被矯正，若未被矯正可在4、5跖骨基底間作一縱形切口，予以復(fù)位固定［17-19］。

Myerson等［20］將跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)劃分為三柱，內(nèi)側(cè)柱由第1跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成，中柱由第2、3跖骨和中外楔骨組成，外側(cè)柱由4、5跖骨和骰骨組成；第1、2跖骨間無(wú)韌帶相連，故第一跖骨有一定的活動(dòng)度，是一個(gè)應(yīng)力薄弱區(qū)，跖跗關(guān)節(jié)跖側(cè)結(jié)構(gòu)比較牢固，而背側(cè)較為薄弱，故在外力作用下易發(fā)生背側(cè)損傷和脫位。按其損傷機(jī)制可分直拉暴力傷（如車輾壓傷、施工擠砸傷）及間接暴力傷（如高空墜落傷、扭傷），對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：開(kāi)放患者急診手術(shù)，閉合患者視情況，一般腫脹消退后手術(shù)，一般1周內(nèi)手術(shù)。

Chaney等［21］建議使用一枚3.5 mm空心螺釘由內(nèi)側(cè)楔骨向第二跖骨基底部進(jìn)行固定，繼而替代Lisfranc韌帶的作用，對(duì)第1跖跗關(guān)節(jié)亦采用一枚空心螺釘從第一跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨進(jìn)行固定；Garcia-Renedo等［16］報(bào)道提出內(nèi)中間楔骨關(guān)節(jié)面移位對(duì)前中足的穩(wěn)定也有一定的影響，采用兩枚空心螺釘固定跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)中柱后，若內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨間距超過(guò)2 mm，應(yīng)再行一枚空心螺釘固定內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨；螺釘?shù)墓潭ū瓤耸厢樀墓潭ǜ硝浦坳P(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，對(duì)于外側(cè)柱不穩(wěn)定患者可考慮克氏針固定第四、五跖骨與骰骨。

Kaar等［22］通過(guò)切斷Lisfranc韌帶后再切斷連接內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨的骨間韌帶造成Lisfranc關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，此實(shí)驗(yàn)表明Lisfranc韌帶在整個(gè)中足穩(wěn)定性上起著重要的作用。Lisfranc復(fù)合體損傷多為高能量損傷，常伴有脫位和骨折，治療中足損傷常用的方法為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)其原有解剖結(jié)構(gòu)。Coetzee等［23］對(duì)41例僅伴有韌帶損傷的Lisfranc損傷患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中20例接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，21例接受跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，術(shù)后隨訪42.5個(gè)月并行AOFAS踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：融合組評(píng)分高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組評(píng)分；Sheibani-Rad等［15］系統(tǒng)性回顧193例僅伴有韌帶撕裂的Lisfranc損傷患者，結(jié)果顯示：跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)療效優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Macmahon等［24］報(bào)道提示，MRI在確認(rèn)韌帶斷裂方面有高達(dá)94%的準(zhǔn)確率；Arastu等［17］研究認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)應(yīng)力位及負(fù)重位X線檢查證實(shí)沒(méi)有任何明顯移位僅靠患足MRI確診的Lisfranc損傷可采用非手術(shù)治療；Malovic等［25］回顧性分析26例存在骨折移位的Lisfranc損傷患者，術(shù)前經(jīng)美國(guó)足踝協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分再次強(qiáng)調(diào)對(duì)所有不穩(wěn)定性的lisfranc損傷均需要手術(shù)治療，術(shù)后療效與患肢正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)呈正相關(guān)［17-19］。

綜上所述，損傷程度對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生影響極大，多柱損傷者較單柱損傷者遠(yuǎn)期合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性要大。Lisfranc復(fù)合體結(jié)構(gòu)精細(xì)，骨性組織、韌帶、軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床極易漏診，其治療關(guān)鍵是恢復(fù)Lisfranc復(fù)合體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

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［中圖分類號(hào)］R687.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0078-03

收稿日期：（2016-01-31）

Observation on the clinical effect of the surgical treatment of Lisfranc injuries

YANG YongSHEN ZhaoliangLIU Yijun
Department of Fifith Orthopaedics，the 2nd Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province，Jinzhou121003，China

［Abstract］Objective To explore the clinical effects and values of surgical treatment for Lisfranc fracture-dislocation. Methods A retrospective study was made on 50 patients with Lisfranc injuries who received surgical treatment.According to Myerson`s classification，there were 33 cases of middle column injuries，10 cases of medial-middle column injuries and 7 cases of three-column injuries.Among them，7 patients accepted the emergency operation and 43 cases with closed injury were treated when detumescence in average 1 week.Results All cases were followed up for 6 months to 5 years（average 3 years）.According to American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）evaluation scores for the 50 cases，there were 22 cases≥90 points，16 cases≥80 points，7 cases≥70 points，5 cases＜70 points.The average score was 87 points，qualified ratio was 90%.Conclusion Lisfranc injuries can be surgically treated well and reestablish the stability of joint complex.It is worthy of extensive application because of the satisfactory effects.

［Key words］Lisfranc injury；Surgical operation；Internal fixation；Cymbium joint