陳洪,戴嵐?jié)?許永成,吳凡,薛秉偉,林禎樂

(莆田學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，莆田 351100)

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·臨床研究·

血漿置換對抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎患者外周血高遷移率族蛋白-1水平和相關小血管炎腎損害的影響

陳洪,戴嵐?jié)?許永成,吳凡,薛秉偉,林禎樂

(莆田學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，莆田 351100)

[摘要]目的研究血漿置換對抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關性血管炎(AAV)性腎損害及其外周血高遷移率族蛋白-1(HMGB1)水平的影響。方法選取活動期AAV性腎損害患者54例作為研究對象，并將研究對象采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(27例)和對照組(27例)兩組，對照組給予糖皮質(zhì)激素單沖擊，或聯(lián)合細胞毒性藥物環(huán)磷酰胺雙沖擊治療，觀察組在對照組基礎上輔以血漿置換治療，兩組均分別留取血漿置換治療前空腹，治療開始后2 h，血漿置換定之后12 h患者靜脈血標本，分離血清后用ELASE法測定血清HMGB1水平，外周血C反應蛋白(CPR)水平，外周血抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)，并進行其他生化指標的檢查，包括血細胞沉降率(ESR)、腎小球濾過率(GFR)、尿素氮、肌酐、血白蛋白、血紅蛋白、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量。分析對比兩組患者治療前后外周血HMGB1、ANCA、CPR、ESR，及伯明翰血管炎活動(BVAS)評分。結果觀察組外周血HMGB1水平治療后2 h、12 h分別為(3.67±0.94)μg/L、(5.18±0.94)μg/L，顯著低于治療前的(17.80±1.26)μg/L，且顯著低于對照組的(10.45±2.12)μg/L、9.76±2.13)μg/L；外周血ANCA水平治療后2 h、12 h分別為(176.19±33.53)RU/mL、(204.47±34.41)RU/mL，顯著低于治療前的(294.79±53.76) RU/mL，亦顯著低于對照組的(254.47±46.49)RU/mL、(256.33±45.45)RU/mL；觀察組治療2 h后CRP、ESR、BVAS分別為(0.267±0.076)mg/L、(34.38±6.78)mm/h、(14.9±4.7)分，顯著低于治療前(0.467±0.123)mg/L、(68.12±11.28)mm/h、(26.6±11.4)分，也顯著低于對照組的(0.343±0.056)mg/L、(28.13±3.17)mm/h、(19.7±2.3)分，治療12 h后CRP、ESR、BVAS分別為(0.321±0.095)mg/L、(45.29±4.76)mm/h、(20.4±2.6)分顯著低于治療前(0.467±0.123)mg/L、(68.12±11.28)mm/h、(26.6±11.4)分，ESR也顯著低于對照組(27.19±3.33)mm/h，以上對比差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論血漿置換治療活動性血管炎性腎損害患者，能顯著降低外周血HMGB1、ANCA、CPR、ESR，及伯明翰血管炎活動(BVAS)評分，降低病死率，為其后治療或制定治療治療方案爭取了時間，值得臨床廣泛推廣應用。

[關鍵詞]腎疾病；血管炎；高遷移率族蛋白質(zhì)類；血漿置換

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關性血管炎(AAV)是由抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體介導的免疫系統(tǒng)紊亂性疾病，表現(xiàn)有小血管壁纖維素性炎性滲出、壞死并可導致多個器官組織損傷，如血管炎相關性腎損害、繼發(fā)性血管炎及過敏性紫癜、感染、藥物等造成的其他小血管炎等[1]。在疾病的急性發(fā)作期，由于炎癥介質(zhì)的瀑布樣釋放，嚴重危及患者的生命，需要緊急誘導疾病的緩解。高遷移率族蛋白-1(HMGB1)是一種核內(nèi)染色體結合蛋白，廣泛參與染色體質(zhì)量組、修復、結構穩(wěn)定、基因的調(diào)控及細胞分化，當受某些刺激時，被釋放進入外周血中，參與介導炎性反應的發(fā)生發(fā)展[2-4]。小血管炎相關性腎損害時大量炎性介質(zhì)釋放，導致疾病急性進展，需及時、有效治療，且有腎功能完全恢復的可能，因此對于其治療的關鍵是快速緩解疾病，臨床多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，但其并發(fā)癥較重[5]。鑒于此，本文研究采用體外血漿置換法，以快速清除血液中致病性抗體來緩解疾病的快速進展。

1對象和方法

1.1 研究對象選取2014年7月到2015年2月于我院腎內(nèi)科接收并確診為活動期AAV性腎損害患者54例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組27例和對照組27例。其中，男39例，女15例，年齡41～78歲，平均年齡為(58.8±2.5)歲，根據(jù)2010年Berden等提出的ANCA相關性腎損害病理分型[6]，局灶型11例，新月體型32例，混合型5例，硬化型6例，血尿39例，蛋白尿40例，大量蛋白尿46例，紅細胞管型17例，合并肺出血8例；顯微鏡下診斷多血管炎43例，韋格納肉芽腫11例。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2病例選擇標準納入標準：參照Chapel Hill國際血管炎會議中確定的AAV的系統(tǒng)性表現(xiàn)[7]和(或)組織學證據(jù)，急性腎損害診斷參考2004年急性腎透析倡議工作組的急性腎損傷網(wǎng)絡標準[8]診斷為ANCN相關性小血管炎腎損害。

1.3治療方法對照組給予糖皮質(zhì)激素單沖擊，或聯(lián)合細胞毒性藥物環(huán)磷酰胺雙沖擊治療，觀察組在對照組基礎上輔以血漿置換治療。經(jīng)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入單針雙腔血濾導管，應用血液凈化設備及血漿分離器，低分子肝素抗凝，流量視病情而定，一般70～120 mL/min，置換液為新鮮冰凍血漿2000～3000 mL、人血白蛋白、低分子右旋糖酐、平衡液等，每次置換量為3000～4000 mL，術中緩慢靜脈滴注5%葡萄糖0.9%氯化鈉注射溶液500 mL+10%氯化鉀15 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL。糖皮質(zhì)激素選用甲基強的松龍或強的松片，根據(jù)患者確定劑量、給藥途徑，及是否聯(lián)合環(huán)磷酰胺。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1觀察組治療前與治療后2 h、12 h后對比觀察組外周血HMGB1水平治療2 h、12 h后分別為(3.67±0.94)μg/L、(5.18±0.94)μg/L，顯著低于治療前的(17.8±1.26)μg/L，外周血ANCA水平治療2 h、12 h后分別為(176.19±33.53)RU/mL、(204.47±34.41)RU/mL，顯著低于治療前的(294.79±53.76) RU/mL，P<0.05，見表1，2。

表1　觀察組治療前與治療后

表2　觀察組治療前與治療后

2.2兩組患者治療后HMGB1水平對比觀察組外周血HMGB1水平治療2 h、12 h后分別為(3.67±0.94)μg/L、(5.18±0.94)μg/L，顯著低于對照組的(10.45±2.12)μg/L、(9.76±2.13)μg/L(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療后HMGB1水平對比

2.3兩組患者治療后ANCA水平對比觀察組外周血ANCA水平治療2 h、12 h后分別為(176.19±33.53)RU/mL、(204.47±34.41)RU/mL，顯著低于對照組的(254.47±46.49)RU/mL、(256.33±45.45)RU/mL，P<0.05。見表4。

表4　兩組患者治療后ANCA水平對比

2.4兩組患者治療前后CRP、ESR、BVAS對比觀察組治療2 h后CRP、ESR、BVAS分別為(0.267±0.076)mg/L、(34.38±6.78)mm/h、(14.9±4.7)分，顯著低于治療前(0.467±0.123)mg/L、(68.12±11.28)mm/h、(26.6±11.4)分亦顯著低于對照組的(0.343±0.056)mg/L、(28.13±3.17)mm/h、(19.7±2.3)分(P<0.05)，見表5。

觀察組治療12 h后CRP、ESR、BVAS分雖有所提高，但依然顯著低于治療前(P<0.05)，且紅細胞沉降率顯著低于治療組(P<0.05)，見表6。

表5　兩組患者治療前與治療2 h后CRP、ESR、BVAS對比

表6　兩組患者治療前與治療12 h后CRP、ESR、BVAS對比

3討論

AAV是一種自身免疫性疾病，在西方國家較常見，臨床有發(fā)熱、貧血、肺損害，腎損害等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)CRP增加、ESR增快、血液中有抗原、抗體、免疫復合物、炎性因子等。其中腎臟是原發(fā)性小血管炎最常見受累器官，如腎臟局限性特發(fā)性壞死性新月體腎炎。ANCN抗體陽性，和外周血HMGB1對其診斷具有意義，因此早期進行ANCN抗體和HMGB1檢測有助于診斷，及時綜合治療后可改善預后。ANCN相關性小血管炎腎臟損害患者就診時表現(xiàn)為急進性腎炎，極少數(shù)起病隱匿，由于小血管炎導致腎臟分期分批受累，腎臟損害表現(xiàn)為不同階段、不同病變同時存在[9-10]，如細胞性和纖維性新月體、節(jié)段性壞死性腎小球與腎小球硬化同時存在，并且可見腎間質(zhì)炎性細胞浸潤，病情較復雜，伯明翰血管炎活動(BVAS)評分[11]較高。目前，對其治療分為誘導緩解治療和維持緩解治療，本研究為觀察血漿置換對于活動期ANCN相關性小血管炎腎臟損害的治療效果。

通過對比研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療基礎上輔以血漿置換治療后2 h外周血HMGB1水平顯著低于治療前，且顯著低于對照組的，蔡佳盈等[12]學者也同樣報道過，表明HMGB1是活動性ANCN相關性小血管炎腎臟損害炎性反應的重要炎性細胞因子，在外周血中高表達，廣泛參與活動期炎性反應，可以作為一種非特異性的炎性標志物，血漿置換能將其快速濾過，控制疾病活動度，防止其積累造成嚴重后果；ANCA水平治療后2h顯著低于治療前，亦顯著低于對照組，符合陳海燕等[13]的報道結果，說明血漿置換將血液引出體外，分離血漿并棄去，從而外周血中抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體等有害成分被較快清除；治療2h后CRP、ESR、BVAS水平顯著低于治療前，也顯著低于對照組的，與劉月英等[14]的報道一致，提示血漿置換能有效降低患者外周血炎性指標，快速緩解病情，雖然治療后12 h HMGB1、ANCA、CRP、ESR、BVAS雖然有所提高為，但依然顯著低于治療前，HMGB1、ANCA、ESR亦顯著低于對照組，表明采用血漿置換透析活動期血管炎相關性腎損害患者，通過對血液快速過濾，得以迅速誘導疾病的緩解，清除血中ANCA、HMGB1，防治疾病進一步惡化，改善預后。

綜上所述，血漿置換治療AAV性腎損害患者，能較快的降低外周血HMGB1、ANCA、CPR、ESR，及伯明翰血管炎活動評分，降低病死率，利于緩解期的進一步治療，具有較高應用價值。

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作者簡介：陳洪，副主任醫(yī)師，Email:chenghongtg@163.com

中圖分類號:R692

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.028

(收稿日期：2015-12-22)