任傳增，趙濤，陳東，呂德超，葉寧，夏洪海，汪迎，曹榮格

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科，合肥 230001)

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·臨床研究·

腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用

任傳增，趙濤，陳東，呂德超，葉寧，夏洪海，汪迎，曹榮格

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科，合肥 230001)

急腹癥及腹部閉合性損傷起病急、病情重、病因復(fù)雜且病情變化快，需要早期診斷及時治療。腹腔鏡技術(shù)以其診斷率高、創(chuàng)傷小及診治一體化的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床[1]，我科已用其診治62例急腹癥及腹部閉合性損傷患者，療效滿意。

1　資料和方法

1.1臨床資料我科自2013年6月至2014年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診治急腹癥及腹部閉合性損傷患者62例，男性41例，女性21例；年齡16～65歲，平均42.2歲。術(shù)前均有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，所有患者生命體征穩(wěn)定，無凝血機(jī)制障礙、無嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病。具體疾病種類及治療見表1。

表1　62例經(jīng)腹腔鏡診治情況資料

1.2方法62例均采用全身麻醉，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃管及保留導(dǎo)尿。建立人工氣腹，壓力維持10～13 mm Hg，臍下戳孔穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡按照右上、左上、右下、左下、盆腔依次探查，根據(jù)病變部位及手術(shù)要求決定其他Trocar的位置及數(shù)量。急性闌尾炎：分別于臍下5 cm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)增加2操作孔。吸盡右下腹及盆腔膿液，顯露、牽拉闌尾，金屬鈦夾夾閉闌尾系膜，根部以4號絲線雙重結(jié)扎，電凝燒灼斷端，不做荷包包埋。急性膽囊炎：于劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下分別穿刺10 mm、5 mm Trocar，操作困難時在右側(cè)腋前線處增加操作孔；若膽囊腫大明顯首先減壓，再解剖膽囊三角，仔細(xì)辨別膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈關(guān)系后分別處理。上消化道穿孔：臍左側(cè)5 cm、臍與劍突中點(diǎn)右側(cè)5 cm增加操作孔，吸盡腹腔液體尋找穿孔位置，取穿孔組織活檢，鏡下3-0薇蕎線全層縫合穿孔處3針，并以大網(wǎng)膜覆蓋，鏡下沖洗腹腔并放置盆腔引流管。閉合性腹部損傷：進(jìn)鏡后按順序探查腹腔，3例為Ⅲ級脾破裂，鏡下見脾上極活動性出血，縫合止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，2例為Ⅰ～Ⅱ級脾破裂，鏡下見出血已停止而行保守治療；6例Ⅱ～Ⅲ級肝破裂中4例鏡下縫合止血滿意，2例鏡下見出血停止而行保守治療；其他：3例盆腔炎及2例原發(fā)性腹膜炎鏡下探查均未見明顯器質(zhì)性病變，可見腹盆腔少量稀薄淡黃色滲液，壁層腹膜及部分腸管充血，取液體細(xì)菌培養(yǎng)，吸盡滲液后給予保守對癥治療。

2　結(jié)果

本組62例經(jīng)腹腔鏡探查均獲明確診斷，腹腔鏡確診率為100%。40例(64.5%)探查同時完成腹腔鏡下手術(shù)治療，13例中轉(zhuǎn)開腹，其中包括5例急性壞疽性闌尾炎伴根部穿孔、3例急性膽囊炎伴膽囊三角嚴(yán)重水腫、3例Ⅲ級脾破裂伴脾臟活動性出血及2例小腸多處破裂；9例僅行腹腔鏡探查明確診斷后保守治療痊愈。其中術(shù)前擬診斷為急性闌尾的4例，患者經(jīng)腹腔鏡探查后1例確診為胃竇前壁穿孔、1例原發(fā)性腹膜炎、2例盆腔炎。全組無嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡病例，僅3例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染，經(jīng)積極對癥治療后痊愈出院?；颊咦≡?～8 d，平均4.7 d。所有患者隨訪3～6月無粘連性腸梗阻、無腹腔膿腫、無腹腔再出血。

3　討論

3.1腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷中的診斷價值目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡對急腹癥的診斷率可達(dá)90%～100%[2-4]，并且隨著腹腔鏡的應(yīng)用學(xué)者們發(fā)現(xiàn)約12%的急腹癥患者開腹探查是不必要的[5]，而另一項(xiàng)針對腹部創(chuàng)傷的大宗病例報(bào)告表明30%～50%的剖腹探查是非治療性的[6]。本組病例經(jīng)腹腔鏡探查后均獲明確診斷，診斷率達(dá)100%；其中4例術(shù)前擬診為急性闌尾炎經(jīng)腹腔探查后糾正診斷并獲正確治療。本組49例急腹癥患者經(jīng)腹腔鏡證實(shí)10.2%(5/49)無需開腹手術(shù)；13例腹部閉合性損傷患者中4例(30.7%)經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)出血已停止，無需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。腹腔鏡在明確診斷的同時使部分急腹癥及腹部閉合性損傷患者避免了不必要的手術(shù)打擊。

3.2腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷中的治療價值本組62例患者中40例腹腔鏡下完成手術(shù)，鏡下手術(shù)完成率(64.5%)低于文獻(xiàn)報(bào)道[7]，一方面原因考慮病例數(shù)量較少，另一方面因?yàn)楸窘M資料中部分腹部閉合性損傷患者進(jìn)腹探查發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器出血已停止，無需手術(shù)干預(yù)。對于部分患者即使腹腔鏡下不能完成手術(shù)，也可指導(dǎo)術(shù)者選擇合適的切口和手術(shù)方式[8]。本組病例中1例術(shù)前擬診急性闌尾炎，經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為胃竇穿孔且在腹腔鏡下完成穿孔修補(bǔ)術(shù)，避免了由傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌谘娱L至上腹部切口給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦。另外腹腔鏡手術(shù)可降低切口感染率、減少對腸管的干擾、可直視下吸取腹腔膿液或滲液、便于將引流管放置最低位，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得較好的治療效果[9-10]。

3.3腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷應(yīng)用中的注意事項(xiàng)腹腔鏡越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，原則上具有開腹手術(shù)指征的均可應(yīng)用腹腔鏡，尤其對于診斷不清的急腹癥及腹部閉合性損傷患者，除此之外還包括:(1)無明顯腹腔鏡應(yīng)用禁忌證,(2)有美容要求而懼怕手術(shù)瘢痕的年輕患者,(3)合并肥胖或糖尿病,(4)能耐受全身麻醉。腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證包括:(1)生命體征不穩(wěn)定,(2)有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病,(3)合并腹腔大出血或休克,(4)凝血機(jī)制障礙,(5)有腹部手術(shù)史,(6)嚴(yán)重腹脹[11]。

通過本組資料筆者體會，腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診療中具有重要的臨床價值，不僅可以明確診斷還可行腹腔鏡下治療，實(shí)現(xiàn)診治一體化；即使鏡下不能完成手術(shù)，也為開腹手術(shù)提供指導(dǎo)，并具有確診率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，有著廣闊的應(yīng)用前景。

[1]高文濤，吳峻立，蔣奎榮，等.復(fù)雜急腹癥的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].中華普通外科雜志，2014,29(12)：930-933.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1290.

[3]Agrusa A,Romano G,Di Buono G,et al.Laparoscopic approach in abdominal emergencies:a 5-year experience at a single center[J].G Chir,2012,33(11):400-403.

[4]王玉祥，李應(yīng)紅，許興，等.基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：286-289.

[5]Ogbonna BC,Obekpa PO,Monch JT,et al.Laparoscopy in developing countries in management to patients with an acute abdomen[J].Br J Sury,1992,79(9):964-966.

[6]Majewski W.Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma[J].Surg Endosc,2000,14(10):930-937.

[7]Kirshitein B,Roy-shapina A,Lantsberg L,et al.The use of laparoscopy in abdominal emergencies[J].Surg Endosc,2003,17(2):200-205

[8]傅永清，華晨，裘華森，等.應(yīng)用腹腔鏡診治急腹癥的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(5)：531-533.

[9]倪銀海，金建光，張輝.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果對比[J].中國臨床保健雜志，2014,17(3)：304-305.

[10] 趙成進(jìn)，劉蓉，黨星波.腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015,44(1)：70-72.

[11] 顧琤，于進(jìn)玲，陸孝道，等.腹腔鏡和傳統(tǒng)剖腹探查方法治療非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床比較[J].肝膽胰外科雜志，2012,24(6)：444-450.

任傳增，主治醫(yī)師，Email: renchuanzeng@163.com

曹榮格，副主任醫(yī)師，Email:caorongge@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2014.04.030

2015-09-02)