周冬翠,裴志勇,陳艷梅,畢磊,尹秋生

(陸軍總醫(yī)院干一科，北京 100700)

?

·臨床研究·

食管心房調搏對隱匿性旁路折返性心動過速的診斷價值

周冬翠,裴志勇,陳艷梅,畢磊,尹秋生

(陸軍總醫(yī)院干一科，北京 100700)

[摘要]目的探討食管心房調搏(TEAP)電生理檢測診斷隱匿性房室旁路(CAP)形成的房室折返性心動過速(AVRT)的診斷價值。方法以射頻消融和心內電生理檢查結果為依據(jù)，分析78例CAP所致AVRT的TEAP心電圖(ECG)資料，計算各項診斷指標的敏感性和特異性。結果第1個SR間期<250 ms時診斷AVRT的敏感性、特異性分別為87.48 %和100%；SR躍增值<60 ms時診斷AVRT的敏感性、特異性分別為87.51%和93.59%；RP間期>70 ms時診斷AVRT的敏感性、特異性為91.78% 和87.50%；RP/ P-R<1時診斷AVRT的敏感性、特異性為89.67%和89.25%。結論電刺激誘發(fā)和終止、SR躍增值、RP間期、室上性心動過速第一個SR間期等指標是TEAP診斷和鑒別診斷AVRT的有效指標，TEAP可較好的對CAP導致的AVRT進行診斷。

[關鍵詞]心動過速, 折返性；心肺轉流術；心臟起搏, 人工；電刺激

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT) 是指起源于希氏束分叉以上的連續(xù)3個及3個以上的自發(fā)性心動過速，或程序心房刺激誘發(fā)的連續(xù)6個及6個以上的心動過速[1]，PSVT 的發(fā)病機制以折返為主，隱匿性房室旁路(CAP)參與形成的房室折返性心動過速(AVRT)是其中較為常見的類型[2]。食管心房調搏(TEAP)自1973年應用于臨床以來，由于其操作簡單，無創(chuàng)，重復性好，快速有效，且沒有抗心律失常藥物的不良反應等特點，成為心內科治療和檢測PSVT的常用手段[3]。本研究回顧性分析78例CAP所致AVRT的TEAP心電圖(ECG)資料，擬對CAP導致的AVRT進行診斷和鑒別診斷，以正確指導臨床。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年7月至2014年12月于北京軍區(qū)總醫(yī)院進行TEAP檢測的78例患者的心電圖資料及臨床資料，年齡19～73歲，平均(50.2±6.2)歲；男性43例，女性35例。所有患者均經射頻消融和心內電生理檢查結果證實為CAP引起的AVRT，傳導方式為經房室結前傳導并經隱匿性房室旁路逆?zhèn)鳎膬入娚盹@示左側旁路47例，右側旁路25例，間隔旁路6例。臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性心悸34例、眩暈21例、胸悶37例、心絞痛5例，78例患者中，合并冠心病3例，原發(fā)性高血壓病7例，糖尿病5例。

1.2儀器與方法使用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A 型心臟電生理診療儀，日本光電ECG9130P記錄儀。TEAP檢測前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，建立靜脈通道，準備好搶救藥品及心臟電除顫器。將食管起搏導管經鼻孔送入食管相當于左心房中部水平的位置，電極插管深度(cm)=身高(cm)+200(cm)/10，插管30～40 cm時，接V1導聯(lián)描記食管心電圖，根據(jù)P波的振幅調整插管深度，當出現(xiàn)P波先正后負雙向，且振幅最大時，固定電極。TEAP終止或誘發(fā)檢測PSVT：對正在發(fā)作的心電圖提示PSVT的患者用S1S1超速抑制，設定超速抑制頻率為心動過速頻率的1.2～1.3倍，起搏10～30 s或S1S28∶1程控刺激法終止；對仍不能終止病例，用高于自身頻率1.5倍的頻率進行短陣猝發(fā)刺激終止PSVT。終止的PSVT患者或ECG正常但懷疑有PSVT的患者，采用分級遞增法、連續(xù)遞增法和程控刺激法行電生理檢查，輸出電壓15～30 V，脈寬10 ms，測定誘發(fā)和終止帶，觀察有無跳躍現(xiàn)象，P波與R波的關系，分析PSVT的類型，PSVT的診斷標準參照《食管心房調搏》[4]。

1.3分析指標 ⑴電刺激重復誘發(fā)和終止：PSVT能在食管調搏過程中經非程控(S1S1法)或程控(S1S2、S2S3、RS2)刺激方法重復誘發(fā)和終止。⑵第一個S-R間期：誘發(fā)PSVT的電刺激至PSVT第1個QRS波起點。⑶SR躍增值：S1S2法反掃，S1S2間期縮短10 ms，S2R間期延長≥40 ms的實測值。⑷RP間期：PSVT中QRS起點至逆行性P波起點。左側旁道及間隔旁道從食管導聯(lián)(E)上測量，右側旁道從V1導聯(lián)上測量。⑸RPV1/ P-RV1<1：PSVT時V1導聯(lián)上RP間期小于1/2RR間期。⑹RPE/ P-RE<1∶PSVT時食管導聯(lián)上RP間期小于1/2RR間期。⑺伴功能性束支傳導阻滯。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學分析軟件，以射頻消融和心內電生理檢查結果為金標準，分別計算各項指標診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性。

2結果

本組78例CAP所致AVRT患者中，有73例患者的AVRT可由TEAP電刺激重復誘發(fā)和終止；第1個S-R間期(217±48)ms；SR躍增值(53±14)ms；RP間期(120±14)ms；RPV1/ P-RV1<1的患者有71例；RPE/ P-RE<1的患者有68例；有13例患者伴有功能性束支傳導阻滯，其中位于旁道同側者7例，其室房間期延長達35～45 ms。各項指標診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性見表1。

表1　各項指標診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性(%)

3討論

PSVT的發(fā)病機制以折返多見，常發(fā)生在房室結及旁路，并易受自主神經和心肌細胞的生理、病理狀態(tài)以及某些藥物的影響，發(fā)作無規(guī)律且多呈陣發(fā)性，不易為心電圖捕捉記錄。TEAP可以彌補心電圖的某些不足，闡明心電圖不能解釋的某些異位陣發(fā)性心動過速的發(fā)病機制，對于有陣發(fā)性心悸發(fā)作史懷疑有PSVT的患者，可借助TEAP對PSVT診斷及鑒別PSVT的類型[5]。按發(fā)生機制和解剖基礎的不同，PSVT主要分為房性自律性心動過速(AAT)、房室結折返性心動過速(AVNRT)、竇房結折返性心動過速(SNRT)、房內折返性心動過速(LART)、旁路房室折返性心動過速(AVRT)等，其中以AVNRT 和AVRT最為常見，本研究即回顧性分析CAP所致AVRT病例TEAP下各導聯(lián)的相關測量指標，以對CAP引起的AVRT進行正確診斷及鑒別診斷。

在研究中發(fā)現(xiàn)，本組78例PSVT中有73例可被TEAP重復誘發(fā)和終止，符合TEAP診斷折返性室上速的必備條件，多個研究證實室上性心動過速若能被電刺激所誘發(fā)和終止且具有可重復性時，表明其發(fā)生機制為激動折返[6-7]。國內外報道TEAP誘發(fā)不同類型的PSVT成功率不同，誘發(fā)和終止發(fā)生率的高低不僅與所使用的方法有關，主要取決于折返環(huán)路當時的電生理狀態(tài)[3,7]。CAP參與的AVRT歸屬PSVT范疇，但激動折返徑路并不局限于希氏束以上，心室也是折返徑路的必需組成部分，在TEAP中食管導聯(lián)(E)記錄的PE更可能代表左心房后內側壁的局部除極波，因此本研究認為TEAP可以明確顯性房室旁路和CAP的存在，成功的誘發(fā)和終止為CAP導致AVRT的特征之一。但本研究結果也表明以TEAP重復誘發(fā)和終止為標準診斷AVRT的敏感性高而特異性差，還應結合其他指標綜合分析。

根據(jù)PSVT中RP/ P-R比值可將P波分為R前P波(RP/P-R>1)和R后P波(RP/P-R<1)。通常認為R前P波見于竇房折返、房內折返、自主房速、快-慢型AVNRT，而R后P波見于慢-快型AVNRT和順傳型AVRT。顯性旁路參與的順傳型AVRT由于竇性心律時有心室預激表現(xiàn)或有P-R固定縮短而易于識別，因此當PSVT發(fā)作后，如能確定為R后P波型，需要進一步鑒別的就是慢—快型AVNRT和CAP所致AVRT，R后P波的確立大大縮小了PSVT需要鑒別的范圍。本組研究在可以測量RP/P-R間期的47例左房室旁道(AP)折返病例中，在V1上測量，有9例(19.14%，9/47)其RPV1/ P-RV1>1；25例右AP折返病例在E導聯(lián)上，有7例(28.00%，7/25)RPE/P-RE>1；但如果左AP者都從E導聯(lián)上測量，而右AP者都從V1導聯(lián)上測量，則全部病例均為RP/P-R<1。左、右旁道折返在不同導聯(lián)上產生不同RP/ P-R比值，分析原因為兩側旁道折返引起的心房逆行激動順序不一樣所致：左旁道折返病例為左房先激動，PE最早發(fā)生，而PV1遠為滯后；右AP折者右房先激動，PV1最早發(fā)生，而PE滯后?？偨Y本研究經驗，認為正確的RP間期測量方法對于明確R后P波至關重要，測量RP間期應遵循左AP折返者從食管導聯(lián)上測量、右AP折返者從V1導聯(lián)上測量。本研究中RP/ P-R<1診斷CAP所致AVRT的敏感性高而特異性低，原因為慢-快型AVNRT亦可表現(xiàn)為RP/ P-R<1 造成誤診，應結合其他指標綜合考慮。

在朱華江[8]的AVNRT與AVRT對比研究中，通過與AVNRT比較后認為第一個SR<250 ms時，可以排除慢-快型AVNRT。本研究中以第1個SR<250 ms診斷CAP導致AVRT的特異性為100%，有部分(14例)CAP所致AVRT的第1個SR間期亦在250 ms以上，分析原因為AVRT的發(fā)生取決于總的房室傳導時間，故發(fā)作起始時P-R間期、SR間期不一定延長，與慢-快型AVNRT的SR延長≥250 ms有明顯差別，以此診斷CAP導致的AVRT特異性高，可以與慢-快型AVNRT進行鑒別。

AVNRT與AVRT占PSVT發(fā)生的90%以上，此兩型PSVT的鑒別尤其重要。CAP可以與房室結雙通道并存，其PSVT的表現(xiàn)形式可能更為復雜，甚至可以是幾種PSVT交替發(fā)作[9]，本組78例AVRT中17例并存雙通道，雖然都未發(fā)作AVNRT，但對AVRT有促進作用，17例中有8例在PSVT發(fā)作中先后以快徑和慢徑作為前傳徑路，有6例在SR跳躍延長后發(fā)生了AVRT，此種情形類似AVNRT發(fā)作時的特點，診斷時尤須注意鑒別。房室結雙通道是產生AVNRT的基礎，雙通道在程控早搏刺激(反掃)時的典型表現(xiàn)是SR間期呈跳躍延長。但TEAP用以診斷房室結雙通道的SR躍增值取值標準各家報道不一，在50～70 ms之間，正常成人雙通道檢出率達10%，兒童達30%以上[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，有雙通道不一定產生AVNRT，而在AVRT的病例中亦常有SR間期不同程度的延長，所以診斷雙通道時，SR躍增值的確定應有利于提高對AVNRT的診斷價值才更合理。參考文獻后結合本研究結果，認為CAP所致AVRT的SR躍增值<60 ms時，對診斷AVRT具有較高的敏感性和特異性。

RP間期在PSVT各類型的鑒別診斷中是一項重要指標，以往的研究表明AVNRT與AVRT的RP間期存在顯著差異，因而具有鑒別診斷價值，有時甚至為唯一的鑒別依據(jù)。TEAP判斷AP參與折返的RP間期取值標準國內外報道不一，多在70～115 ms之間[11]。朱華江[8]的研究顯示RP間期>85 ms和>115 ms時，診斷AVRT特異性稍有提高但假陰性率卻大大增加，因此本組研究將TEAP判斷AP參與折返的RP間期取值標準定為>70 ms，結果顯示敏感性、特異性均達到較高的水平。

本組研究中13例患者伴有功能性束支傳導阻滯，在研究中發(fā)現(xiàn)，功能性束支傳導阻滯是否影響PSVT的室房間期，有助于PSVT的鑒別診斷，亦可對AVRT的房室旁路進行定位：AVNRT伴功能性束支傳導阻滯時，RP間期無變化；AVRT伴同側功能性束支傳導阻滯時，RP間期延長，本組9例中，伴發(fā)于房室旁路同側者7例(左4例、右3例)，均有RP間期延長，且延長值都在35 ms以上。分析本研究AVRT伴發(fā)功能性束支傳導阻滯時，RP間期延長的可能原因為：出現(xiàn)房室旁路同側的束支阻滯時，激動要繞道對側束支才能到達房室旁路的心室端，折返環(huán)路延長，因此RP間期及P-R間期都相應延長。

總結本研究結果，認為能被電刺激重復誘發(fā)和終止、RP間期70 ms為CAP所致AVRT的診斷依據(jù)，而AVNRT的RP間期≤70 ms，以70 ms為界點對AVRT及AVNRT有著較高的鑒別意義。

作為回顧性研究，本研究的不足之處在于對患者的選擇性偏倚不可避免，因研究中的各監(jiān)測指標在不同PSVT類型中多有重疊，需要在后續(xù)研究中對各型PSVT進行橫向比較以準確進行鑒別診斷。但本研究的意義在于專注分析CAP所致AVRT的TEAP心電圖特征，研究結果可以較準確的對CAP所致AVRT進行診斷，有助于臨床醫(yī)師選擇合理的藥物治療方案，對擬行射頻消融治療的患者，可正確指導術中定位?？傊?，TEAP技術能簡便、無創(chuàng)而可靠地復制CAP所致的AVRT，V1、食管導聯(lián)心電圖表現(xiàn)有一定的特征性，可為診斷CAP所致的AVRT提供多項有參考價值的指標，從而較好的對CAP所致的AVRT進行診斷。

參考文獻

[1]齊書英，李潔，李育紅，等.Carto 3三維電解剖標測系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融治療中的應用價值[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(9):486-488.

[2]邢楊波，郭航遠.EnSite-NavX系統(tǒng)與常規(guī)X線透視指導下室上速射頻消融術的臨床研究[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(1):151-152.

[3]徐金義，吳蕊，邱妍妍.顯性旁道與發(fā)作性心動過速的相關研究—食管心房調搏術與心內電生理檢查對照再評價[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(5):334-337.

[4]郭繼鴻，許原.食管心房調搏[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：92-137.

[5]王茂敬，蔡尚郎.陣發(fā)性心房顫動患者射頻消融術后心電圖P波離散度的變化[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2014，23(4):463-466.

[6]李潔，高樹軍，齊書英，等.快慢型房室結折返性心動過速的電生理特點[J].臨床心電學雜志，2013，22(5):347-349.

[7]Jaeggi ET，Gilljam T，Bauersfeld U，et al.Electrocardiograph--ic differentiation of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children[J]. Am J Cardiol，2003，91(6)：1084-l108.

[8]朱華江.食管心房調搏指標對慢—快型房室結折返和隱匿性旁路折返性心動過速的診斷價值[D].長沙：湖南醫(yī)科大學，1999.

[9]李忠杰，屈百鳴，吳立萱，等.雙旁道逆?zhèn)鞯膬煞N順向型房室折返性心動過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2000，14(1)：69-70.

[10] 吳書林，歐陽非凡，鄭祥生，等.射頻消融治療室上性心動過速病例分析[J].中國循環(huán)雜志，2005，20(3)：3-15.

[11] 王雪，王祖祿，梁延春，等.快慢型房室結折返性心動過速的電生理機制和經導管射頻消融[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24(1)：36-38.

作者簡介：周冬翠，副主任技師，Email:zhoudongcui@sina.com

中圖分類號:R541.71

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.024

(收稿日期：2015-08-10)