程玲慧，崔欠欠，王彥，陶麗，王艷玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022)

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·論著·

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療方法探討

程玲慧，崔欠欠，王彥，陶麗，王艷玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022)

[摘要]目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)發(fā)生的高危因素及治療方法。方法回顧性分析78例CSP患者的臨床資料，分析各種治療方案。結(jié)果甲氨蝶呤治療11例；米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療4例；米非司酮治療4例；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的綜合治療40例；藥物預(yù)處理后予以清宮術(shù)5例；直接清宮術(shù)1例；經(jīng)腹疤痕處妊娠物祛除術(shù)7例；全子宮切除術(shù)1例；其他5例。結(jié)論CSP的治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化治療。介入+清宮術(shù)治療是一種較安全、有效的方法，術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]妊娠；異位；危險(xiǎn)因素；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)較罕見遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道CSP與同期正常妊娠數(shù)之比為(1∶1386)[1]～(1∶1221)[2]，占同期異位妊娠的1.05%[2]～1.1%[1]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，臨床醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)的提高，CSP的發(fā)病率也逐漸上升。早期診斷并根據(jù)具體情況采取行之有效的措施,可避免子宮大出血及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是處理本病的關(guān)鍵[3]。CSP目前尚無統(tǒng)一的治療方案，為了更好地探討其高危因素及有效的治療方法，本文回顧性分析CSP患者的臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2015年11月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并住院治療的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)患者病例資料 78例，分析其病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷及治療特點(diǎn)?；颊吣挲g26～39歲，平均年齡(32.7±4.9)歲,其中有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史69例(88.46%)，2次剖宮產(chǎn)術(shù)史9例(11.54%)；此次妊娠距離最近一次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為(4.68±3.51)年，其中最短的4個(gè)月，最長的13年；最近一次剖宮產(chǎn)術(shù)據(jù)此次妊娠平均人工流產(chǎn)次數(shù)0～7次，平均為(2.12±1.33)次；停經(jīng)時(shí)間平均為(64.40±21.72)d。剖宮產(chǎn)指征:病理妊娠32例(其中產(chǎn)程延長19例)；臀位15例；知情選擇10例；產(chǎn)科合并疾病7例；瘢痕子宮5例；其他9例。同時(shí)收集瘢痕部位病理蠟塊9例(來自經(jīng)腹瘢痕祛除+子宮修補(bǔ)術(shù)組及全子宮切除術(shù)組)，經(jīng)切片及HE染色處理后觀察，分析其鏡下病理學(xué)特點(diǎn)。

1.2臨床表現(xiàn)本研究的78例CSP患者中75例患者有明顯停經(jīng)史，3例未見明顯停經(jīng)史；有34例以無痛性不規(guī)則陰道流血為主要癥狀,7例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血伴有腹痛，1例表現(xiàn)為腹痛,1例表現(xiàn)為無明顯誘因下大出血,23例為外院誤診為宮內(nèi)早孕而行手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)本院經(jīng)彩色多普勒超聲確診(其中3例為清宮術(shù)中大出血急診轉(zhuǎn)入我院,3例系藥流后未見孕囊排出，其余均為人流失敗后陰道流血)，2例系外院介入術(shù)后陰道流血(均未清宮)，10例無特征性臨床表現(xiàn)。

1.3輔檢入院時(shí)均行血β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 測定，其值均有異常，最低值為6.48 IU/L，最高值達(dá)117 129 IU/L。76例均由B超確診，2例為B超無法確診后行宮腔鏡檢查以明確診斷。病理檢查:清宮術(shù)后組織均送病理檢查,鏡檢結(jié)果證實(shí)為絨毛組織、早期胎盤及蛻膜組織。

1.4治療根據(jù)患者入院時(shí)的一般情況、孕周時(shí)間、血β-HCG值、孕囊種植的位置、病灶大小及有無生育要求選擇合適的治療方法：①甲氨蝶呤(MTX)的全身治療方案：使用MTX治療8 d，第1、3、5、7天各予MTX 1 mg/kg,第2、4、6、8天各予四氫葉酸0.1 mg/kg,肌內(nèi)注射，8 d為一療程。或單劑量(50 mg/m2)肌內(nèi)注射。血β-HCG 下降不明顯，血流信號(hào)豐富，可予以下一療程；②米非司酮組：口服米非司酮 25 mg，2次/d,3～6 d;③米非司酮聯(lián)合MTX組：米非司酮 50 mg，2次/d,3 d，加用MTX治療8 d；④介入為主的綜合治療：包括藥物聯(lián)合介入治療、雙側(cè)子宮栓塞灌注+清宮、藥物預(yù)處理+介入+清宮；⑤藥物預(yù)處理后清宮術(shù)：經(jīng)米非司酮或MTX處理后再予以清宮術(shù)；⑥單純清宮術(shù)；⑦經(jīng)腹瘢痕處妊娠物祛除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)：進(jìn)腹可見子宮增大如孕周或略小于，子宮前壁下端前次剖宮產(chǎn)瘢痕處漿膜層凸起，表面光滑，顏色正?；虺首纤{(lán)色；⑧全子宮切除術(shù)。⑨其他組：如宮外孕Ⅱ號(hào)方保守治療。所有病例在治療過程中均嚴(yán)密監(jiān)測陰道流血情況及血β-HCG水平下降情況，并復(fù)查TVS以了解病灶大小及病灶周圍血流信號(hào)情況；所有清宮過程均于手術(shù)室會(huì)診麻醉下在超聲引導(dǎo)下操作，并做好子宮大出血時(shí)行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)準(zhǔn)備。

2結(jié)果

2.1 藥物保守治療組+其他組治療效果見表1。

2.2手術(shù)組治療效果與臨床資料比較見表2，3。

2.3不良反應(yīng)MTX治療的患者中，1例患者輕度肝功能異常，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)；2例輕度惡心，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。介入綜合治療中有4例患者出現(xiàn)了不同程度的雙下肢疼痛，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1　藥物保守治療組+其他組治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的效果

表2　手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的效果

注：組1為介入灌注+清宮術(shù)，組2為藥物+介入+清宮術(shù)，組3為藥物預(yù)處理+清宮術(shù)，組4為清宮術(shù)，組5為瘢痕處妊娠物清除+子宮修補(bǔ)術(shù)，組6為全子宮切除術(shù)；其中組4和組6僅1例，不予以SPSS分析

表3　手術(shù)組資料的兩兩比較

注：介入聯(lián)合清宮治療組(包括①介入灌注+清宮術(shù)與②藥物+介入+清宮術(shù)，以下簡稱UAE組)與其他手術(shù)治療組相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間上有明顯優(yōu)勢

3討論

CSP治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶。治療原則為早診早治，減少并發(fā)癥，避免盲目清宮。CSP的治療可分為藥物保守治療、介入治療和手術(shù)治療及聯(lián)合治療等治療手段[4-6]。目前關(guān)于CSP治療方案尚無統(tǒng)一的首選方案，主要根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案[7-9]。

3.1藥物治療適用于病情穩(wěn)定，一般情況良好，孕齡小于8周，無腹痛或先兆子宮破裂，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度小于2 mm，血β-HCG<5000 IU/L者[10]。目前常用藥物有MTX、米非司酮等。MTX為一種葉酸拮抗劑，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死而導(dǎo)致胚胎死亡；米非司酮為新型抗孕激素藥物，拮抗孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織缺血、變性、壞死，易剝脫。藥物治療β-HCG水平下降緩慢，妊娠包塊吸收平均需要數(shù)月時(shí)間，治療與隨訪時(shí)間較長。本組患者中使用藥物治療的包括MTX化療8 d組，MTX肌注(50 mg/m2)組，米非司酮組，米非司酮+MTX組共19例(13/19例)，入院時(shí)血β-HCG<5000 IU/L者16例(12/16例)，MTX化療8 d組中1例6000 IU/L，治療成功，1例42 921 IU/L，治療失?。幻追撬就?MTX組1例6000 IU/L，治療失敗。建議應(yīng)密切注意藥物不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生。

3.2介入為主的治療可適用于影像學(xué)檢查提示血流信號(hào)豐富，血β-HCG較高等高危大出血風(fēng)險(xiǎn)的CSP[11]。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是近年來新興的一種微創(chuàng)介入治療手段，可以快速有效地控制CSP引起的大出血，阻斷妊娠部位血液供應(yīng)，使胚胎缺血壞死，并可于術(shù)中予以子宮雙側(cè)動(dòng)脈MTX 50 mg灌注加強(qiáng)效果。本文CSP患者中UAE組與其他手術(shù)治療組相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間上均具有明顯優(yōu)勢。目前對(duì)于栓塞后清宮術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有多種不同的認(rèn)識(shí)，本組患者中UAE組共31例，栓塞后至清宮的時(shí)間間隔為(54.97±14.31)h，其中<24 h者1例(為20 h)，24～72 h 21例，>72 h 9例，無一例需子宮切除，我院介入后大多在48 h左右行清宮術(shù)。介入治療雖有確切的止血作用，但本文有1例患者在行介入治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)較大量的陰道出血，考慮與介入后導(dǎo)致胚胎壞死剝脫有關(guān)。介入治療正逐步取代藥物治療而成為治療CSP的主要手段。

3.3B超監(jiān)視下清宮術(shù)CSP的滋養(yǎng)層組織種植于宮腔外，盲目的刮宮無法觸及孕囊，故因誤診而清宮的患者會(huì)引起陰道出血，甚至無法控制的大出血。B超監(jiān)視下清宮術(shù)適用于血β-HCG水平不高、妊娠<7周且絨毛種植表淺、子宮肌層厚度≥4.5 cm的CSP患者[12-13]。另有報(bào)道[9]指出妊娠7周內(nèi)的胎囊相對(duì)疏松地附著在蛻膜和子宮肌層上，易于剝離，對(duì)于妊娠7周內(nèi)在超聲監(jiān)視下經(jīng)陰道刮出胎囊是安全的。本組有1例患者，停經(jīng)時(shí)間為41 d，采用B超監(jiān)視下清宮，并取得成功。清宮術(shù)雖并不是CSP的禁忌，但應(yīng)嚴(yán)格把握指征，謹(jǐn)慎處理。

3.4藥物預(yù)處理后清宮術(shù)預(yù)先應(yīng)用藥物化療殺妊娠組織，降低血β-HCG值，可降低清宮術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，待影像學(xué)檢查提示胚胎死亡，周圍未見明顯血流信號(hào)后再行B超監(jiān)視下清宮術(shù)。本組有5例患者行藥物治療后清宮術(shù)，無一例需子宮切除。

3.5經(jīng)腹瘢痕妊娠清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)此方法可有效終止妊娠，完全清除病灶，修復(fù)子宮瘢痕缺陷，減少了再次CSP的風(fēng)險(xiǎn)。但手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間較長、費(fèi)用較高，術(shù)后恢復(fù)較慢。本組7例患者行經(jīng)腹瘢痕妊娠祛除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，成功率100%。

3.6子宮次全切或全切術(shù)通常僅用于無生育要求或者無法控制的大出血情況下。該法手術(shù)創(chuàng)傷大，永久喪失生育功能，且術(shù)中仍存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，故謹(jǐn)慎應(yīng)用。本文1例患者，44歲，無生育要求，要求切除子宮，綜合考慮患者情況后，予以行全子宮切除術(shù)。其他：宮外孕Ⅱ號(hào)方既可活血化瘀，又能殺胚散結(jié)消癰，可促進(jìn)CSP妊娠物的分解和吸收。本組患者中有5例患者均為誤診為宮內(nèi)早孕而行清宮術(shù)后入院，入院時(shí)β-HCG水平為(71.92±4.99)IU/L，包塊大小為(5.12±1.04)cm，予以應(yīng)用宮外孕Ⅱ號(hào)方，治療效果較好。

綜上所述，CSP一旦確診,應(yīng)立即根據(jù)患者具體情況個(gè)體化治療[14]。介入+清宮術(shù)治療是一種較安全、有效的方法，術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007,16(6)：433-436.

[2]Jiao LZ,Zhao J,Wan XR,et al.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J].Chin Med Sci J,2008,23(1):10-15.

[3]謝興，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

[4]瞿海霞.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2013,21(1)：162-163.

[5]羅卓瓊，周平，高峰，等.腔內(nèi)彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(1)：65-67

[6]顧祝新，黃健，趙輝，等.經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠41例效果觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，32(2)：101-103.

[7]丁霞，石鋼，楊太珠，等.剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006,22(5)：306-308.

[8]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et.al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar: Review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Peprod Update,2004,10(6):515-523.

[9]于曉蘭.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病理特點(diǎn)[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5(4)：17-19.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(25)：1731-1733.

[11] 黃曉萍.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床監(jiān)測及護(hù)理[J].中國臨床保健雜志,2008,11(6):660-661.

[12] Tekin YB,Ural UM，Balik G,et al.Management of cesarean scar pregnancy with suction curettage:a report of four cases and review of the literature[J].Arch Gynecol Obstet,2014,289(6):1171-1175.

[13] Wang CB，Tseng CJ.Primary evacuation therapy for cesarean scar pregnancy：three new cases and review[J].Ultrasound Obst Gyn,2006,27(2)：222-226.

[14] 汪菁,朱頤,申震等.磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床比較[J].中國臨床保健雜志,2015,18(4):356-358.

基金項(xiàng)目：安徽省年度科研計(jì)劃基金(10021303020)

作者簡介：程玲慧，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，Email：chenglinghui71@163.com

中圖分類號(hào):R714.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.010

(收稿日期：2015-12-30)

Treatments of cesarean scar pregnancy

ChengLinghui，CuiQianqian,WangYan,TaoLi,WangYanling

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the high risk factors and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).MethodsThe clinical data of 78 cases with CSP were analyzed retrospectively,and analyzed the plan of treatment.ResultsEleven patients were treated with methotrexate,4 patients had received mifepristone combined with methotrexate,4 patients were treated with mifepristone,40 patients were treated with the comprehensive treatment of uterine artery embolization (UAE),5 patients were performed with ultrasound-guided curettage after medicine preconditioning,one patient was performed with ultrasound-guided curettage,7 patients were performed with pregnancy tissue dispel form scar by transabdominal,one patient was performed with hysterectomy,5 patients were treated with other methods.ConclusionsThe patients of CRS should be treated individually according to the condition of patients.Interventional therapy combined with complete curettage of uterine cavity is a safe and effective method with less amount of blood loss and shortened hospital stay.

[Key words]Pregnancy,ectopic;Risk factors;Uterine artery embolization