陜西省涇陽(yáng)縣醫(yī)院骨科 (涇陽(yáng) 713700)

田建寧　徐華中 △

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股骨骨折逆行髓內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響

陜西省涇陽(yáng)縣醫(yī)院骨科 (涇陽(yáng) 713700)

田建寧徐華中△

摘要目的：探討股骨骨折逆行髓內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用CT檢查方法評(píng)估旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生率及旋轉(zhuǎn)畸形對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法： 采用AO逆行擴(kuò)髓釘(Retrograde nails)治療單一股骨中遠(yuǎn)端骨折患者56例；術(shù)后應(yīng)用CT掃描成像方法對(duì)該組可能存在的旋轉(zhuǎn)畸形進(jìn)行評(píng)估,觀察患者術(shù)后行走步態(tài)，并由患者填寫關(guān)于疼痛、日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)的相關(guān)調(diào)查表格，獲得骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)指數(shù)(WOMAC)和膝關(guān)節(jié)(KSS)評(píng)分。同時(shí)拍攝X片評(píng)估下肢對(duì)線和骨折愈合情況。結(jié)果： 56例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～76個(gè)月，平均31個(gè)月。術(shù)后CT測(cè)量顯示，17例(30.4%，17/56)存在15°以上旋轉(zhuǎn)畸形(旋轉(zhuǎn)畸形組)，其中內(nèi)旋畸形13例，外形畸形4例，39例(69.6%，38/56)旋轉(zhuǎn)差異小于15°(無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組)。術(shù)后無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組17例(43.6%，17/39)，旋轉(zhuǎn)畸形組8例(47.1%，8/17)發(fā)生步態(tài)異常和跛行(P=0.81)；術(shù)后相關(guān)評(píng)分項(xiàng)目中，WOMAC(P=0.81)，KSS(P=0.54) 和VAS(P=0.95)評(píng)分兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論： 股骨遠(yuǎn)端骨折行逆行髓內(nèi)固定術(shù)后約有30%患者發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形，這些發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的患者術(shù)后在諸如跑步、體育運(yùn)動(dòng)等要求較高的活動(dòng)方面存在一定程度的困難；但是沒有明顯證據(jù)表明旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生在短期內(nèi)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生明顯影響。

主題詞股骨骨折/外科學(xué)骨折固定術(shù)，內(nèi)@髓內(nèi)釘手術(shù)后并發(fā)癥關(guān)節(jié)畸形，獲得性膝

髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折雖然具有切口小、軟組織損傷少、骨折愈合率高和術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在對(duì)股骨骨折斷端控制較差，術(shù)后發(fā)生扭轉(zhuǎn)畸形的缺陷。文獻(xiàn)報(bào)道，股骨骨折髓內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形概率為2.3%～28%[1-2]。然而，國(guó)內(nèi)鮮見關(guān)于股骨骨折逆行髓內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生概率的文獻(xiàn)報(bào)道，尤其是旋轉(zhuǎn)畸形引起的下肢力線改變對(duì)術(shù)后足步態(tài)和肢體功能影響長(zhǎng)期隨訪的相關(guān)文獻(xiàn)。因此，自2007年2月起，我院對(duì)采用單一股骨中遠(yuǎn)端骨折行閉合復(fù)位逆行股骨髓內(nèi)釘治療患者術(shù)后采用CT測(cè)量，評(píng)估下肢發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的度數(shù)，并通過(guò)門診和電話進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后行走步態(tài)，了解患者疼痛、日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)情況，了解旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的影響。

資料和方法

1一般資料選擇2007年2月至2013年4月，我們采用閉合復(fù)位逆行股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療單一股骨中遠(yuǎn)端骨折患者56例，男41例，女15例，年齡19～80歲，平均47.4歲；車禍傷24例，墜落傷17例，砸傷6例，摔傷9例；股骨遠(yuǎn)端骨折31例，中段骨折25例。骨折按AO/OTA分型：33-A型18例(32.1%，18/56)，33-C型13例(23.2%，13/56)，32-A型16例(28.6%，16/56)，32-B型8例(14.3%，8/56)，32-C型1例(1.8%，1/56)。其中5例合并腦外傷，7例合并胸腹部外傷；本組患者傷后至手術(shù)時(shí)間3 ～12d。

2手術(shù)方法全身麻醉后，患者取平臥位，置于可透X線的骨科手術(shù)床上，患側(cè)下肢行脛骨結(jié)節(jié)牽引，健側(cè)下肢呈屈髖屈膝外展位固定； “C”型臂X線機(jī)置于雙側(cè)下肢之間；并在其透視下閉合復(fù)位骨折端，待骨折大致復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪巾術(shù)野。行膝正中髕骨下緣縱行切口，長(zhǎng)約5cm，顯露后十字韌帶止點(diǎn)，在止點(diǎn)上方約0.5cm處以開口器行股骨遠(yuǎn)端開口，并行遠(yuǎn)骨折端擴(kuò)髓；插入導(dǎo)針，及髓內(nèi)釘。所有患者均選用AO公司逆行髓內(nèi)釘系統(tǒng)。當(dāng)髕骨面指向正上方情況下，應(yīng)用“C”型臂X線機(jī)透視，將術(shù)側(cè)小轉(zhuǎn)子輪廓影與術(shù)前保存的健側(cè)小轉(zhuǎn)子輪廓影進(jìn)大致比較，如顯示小轉(zhuǎn)子形狀較對(duì)側(cè)小表示近端骨折部分相較于健側(cè)存在內(nèi)旋，小粗隆形狀較對(duì)側(cè)大則表示骨折近端相較于健側(cè)存在外旋[3]。

3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢一代抗生素(頭孢唑林鈉)24～48h預(yù)防感染。術(shù)后第2天囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3～6d行CT測(cè)量患側(cè)和健側(cè)股骨頸前傾角度數(shù)，評(píng)估發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的程度。術(shù)后第3天囑患者可扶拐下地部分負(fù)重功能鍛煉。

4CT測(cè)量雙側(cè)股骨頸前傾角根據(jù)Jeanmart描述的方法行CT測(cè)量，即獲取髖關(guān)節(jié)股骨頸層面和膝關(guān)節(jié)股骨髁層面的橫斷位CT圖像各四張。選擇股骨頸橫斷位CT層面一般包含股骨頸前后皮質(zhì)骨影，且兩組應(yīng)平行或近似平行。測(cè)量時(shí)，在股骨頸軸位像(即橫斷面上)上，作經(jīng)過(guò)股骨頭、頸中心軸線的劃線(附圖，a線，在橫斷面上經(jīng)過(guò)股骨頭中心和平行于股骨頸前后皮質(zhì)骨影)和經(jīng)過(guò)股骨遠(yuǎn)端后髁后緣連線(附圖，b線)。由于正常人左右側(cè)股骨頸前傾角最高可存在15°的差異[4]，所以對(duì)術(shù)后左右側(cè)股骨頸前傾角差值在15°或以上的患者，我們認(rèn)為相較于健側(cè)，患側(cè)術(shù)后股骨遠(yuǎn)骨折端和近骨折端存在旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良。患側(cè)前傾角測(cè)得值減去健側(cè)前傾角數(shù)值，如果為正值，表示手術(shù)側(cè)骨折遠(yuǎn)近端存在內(nèi)旋扭轉(zhuǎn)畸形，術(shù)后患肢會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)旋畸形，負(fù)值表示存在外旋扭轉(zhuǎn)畸形，術(shù)后患肢可能會(huì)表現(xiàn)為外旋畸形。為排除任何由測(cè)量者主觀因素所引起的誤差，所有CT影像均由2名(一名骨科，一名放射科)醫(yī)生測(cè)量2次，研究中采用這4個(gè)數(shù)值的平均值。

附圖　患女，68歲，左股骨遠(yuǎn)端骨折患者，AO/OTA分型32-C3，行閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(a，b)；術(shù)后CT測(cè)量旋轉(zhuǎn)畸形(+45.5°)-(+17.5°)=(+28.0°)，即內(nèi)旋28.0°畸形(C)。D： CT測(cè)量原理a線和b線夾角為前傾角AV，其大小等于α角。該角減少意味著骨折遠(yuǎn)端外旋的增大，增加則意味著骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋的增大

5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(Knee society score，KSS)評(píng)估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。100分為最好；其中85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分視為可，小于60分為差。采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分( Western ontario and macmaster,WOMAC)評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)炎情況。其中總分<14分為優(yōu)，15～28分為良，29～38分為可，>38分為差。采用視覺模擬評(píng)分VAS(Visual Analogue Scale)評(píng)價(jià)疼痛程度；該評(píng)分滿分為10分其中0分為無(wú)痛；3分以下為輕微痛，可忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚可忍受；6～10分為疼痛漸漸劇烈，難以忍受，影響食欲和睡眠。

問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：有無(wú)跛行、能否爬樓梯、跑步及進(jìn)行體育活動(dòng)。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)術(shù)后經(jīng)CT掃描而獲得的患側(cè)和健側(cè)角度差值大于15°和小于15°組的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料跛行、爬樓梯、跑步、體育運(yùn)動(dòng)采用例數(shù)(%)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

1測(cè)量結(jié)果本組56例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～76個(gè)月，平均31個(gè)月。56例患者均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間95～189d，平均111d。53例(94.6%)骨折復(fù)位后，在冠狀面和矢狀面上骨折遠(yuǎn)近端成角均不大于5°。無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形發(fā)生。2例發(fā)生延遲愈合，經(jīng)拔除近端鎖釘改為動(dòng)力型固定后骨折愈合。骨折愈合時(shí)間分別為175d和189d。術(shù)后CT測(cè)量結(jié)果顯示，56例患者中，17例 (30.4%，17/56，)患側(cè)和健側(cè)旋轉(zhuǎn)差值≥15°，其中內(nèi)旋畸形13例，外旋畸形4例；8例(47.1%，8/17)存在20°以上嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良見表1。39例(69.6%，39/56)患側(cè)和健側(cè)旋轉(zhuǎn)角度差值<15°。因此，本組患者旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率為30.4%。

2分組患側(cè)和健側(cè)旋轉(zhuǎn)角度差值≥15°組(旋轉(zhuǎn)畸形組)17例，男12例，女5例，年齡 22～72 歲，平均 48.5歲，骨折按AO/OTA分型，其中33-A型5例，33-C型5例；32-A型5例，32-B型2例；兩組患者年齡(P=0.89)、性別(P=0.67)、骨折分型(P=0.48)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　56例中CT測(cè)量存在旋轉(zhuǎn)畸形患者的資料

3療效評(píng)價(jià)比較旋轉(zhuǎn)畸形組和無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組KSS、WOMAC、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。旋轉(zhuǎn)畸形組17例患者中，KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)5 例，良4 例，可 5例，差3例。優(yōu)良率52.9%(9/17)。無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組39例患者中，KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)14例，良11例，可 12例，差2例，優(yōu)良率64.1%(25/39)。

4問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果旋轉(zhuǎn)畸形組和無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組間，存在跛行癥狀的患者分別占47.1%(8/17)和43.6%(17/39)，抱怨爬樓梯存在障礙的患者分別占41.2%(7/17)和33.3%(13/39)；抱怨在跑步過(guò)程中難以保持平衡甚至摔倒的患者分別為64.7%(11/17)和51.3%(20/39)；在參加體育運(yùn)動(dòng)方面認(rèn)為沒有像受傷前行動(dòng)自如的患者分別占58.8%(10/17)和46.2%(18/39)。以上指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表2　 旋轉(zhuǎn)畸形大于15°組(n=17)與旋轉(zhuǎn)畸形小于15°組(n=39)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)指數(shù)(WOMAC)和膝關(guān)節(jié)(KSS)評(píng)分及視覺分析(VAS)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)

注：兩組數(shù)據(jù)比較，P值均>0.05

表3　 旋轉(zhuǎn)畸形組和無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組跛行、爬樓梯、跑步、參加體育運(yùn)動(dòng)調(diào)查結(jié)果[n(%)]

注：兩組數(shù)據(jù)比較，P值均>0.05

討論

1股骨骨折髓內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的概率。股骨骨折髓內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的概率文獻(xiàn)報(bào)道不一。Winquist等報(bào)告股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生概率為9.7%(43/442)；文獻(xiàn)表明，旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生與手術(shù)體位，手術(shù)技巧、骨折部位和骨折類型以及手術(shù)醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)程度等多因素密切相關(guān)[1-2]。Jassmar等[1]對(duì)一組股骨骨折行髓內(nèi)固定(包括逆行釘和順興釘)的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)76例患者中有21例 (28%)與健側(cè)比較，存在15°或以上的扭轉(zhuǎn)畸形，其中9例存在內(nèi)旋畸形，12例存在外旋畸形。12例存在20°以上嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良。Winquist等報(bào)道股骨近端骨折旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生率更高；然而，這一結(jié)果沒有得到再現(xiàn)[5]。

本組56例股骨骨折采用逆行髓內(nèi)釘固定患者中，17例 (30.4%，17/56)術(shù)后存在超過(guò)15°的扭轉(zhuǎn)畸形，其中內(nèi)旋畸形13例，外旋畸形4例,其中8例(14.3%，8/56)存在20°以上嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良。17例發(fā)生15°以上扭轉(zhuǎn)畸形的患者中，骨折分型OTA分型33-C型5例，33-A型5例，32-A型5例,32-B型2例。13例發(fā)生內(nèi)旋畸形的患者中，8例發(fā)生超過(guò)20°以上旋轉(zhuǎn)畸形；4例發(fā)生外旋畸形的患者旋轉(zhuǎn)幅度均未超過(guò)20°。這種結(jié)果的產(chǎn)生應(yīng)該與術(shù)者手術(shù)技巧和手術(shù)體位有關(guān)。由于逆行髓內(nèi)釘?shù)牟迦胄g(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生受手術(shù)體位的影響較大。在側(cè)臥位情況下，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，骨折遠(yuǎn)端固定制動(dòng)，骨折遠(yuǎn)近端扭轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生與股骨骨折近端的位置有關(guān)，內(nèi)外旋畸形的發(fā)生概率相當(dāng)；仰臥位行脛骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位，手術(shù)操作過(guò)程中，骨折遠(yuǎn)端及小腿受地球重力作用，在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下必然發(fā)生內(nèi)旋，在這種情況下鎖定骨折遠(yuǎn)近端，術(shù)后當(dāng)然發(fā)生的是內(nèi)旋畸形；注意到這一發(fā)生原因?qū)πD(zhuǎn)畸形的影響，遠(yuǎn)端鎖定前行骨折遠(yuǎn)端外旋以補(bǔ)償?shù)窒@一內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)的發(fā)生，可避免或減輕內(nèi)旋畸形發(fā)生；補(bǔ)償太過(guò)，則會(huì)導(dǎo)致外旋畸形的發(fā)生。

2股骨骨折髓內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形對(duì)患者下肢功能的影響。術(shù)后股骨扭轉(zhuǎn)畸形會(huì)導(dǎo)致下肢負(fù)重力線的改變，并隨扭轉(zhuǎn)度數(shù)和方向的不同發(fā)生不同的改變[6]。跛行和步態(tài)異常是發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形患者術(shù)后最常見的臨床表現(xiàn)，是下肢負(fù)重力線發(fā)生改變的外在反應(yīng)。跛行，甚至快步行走時(shí)跌倒可致二次骨折；下肢旋轉(zhuǎn)軸線的改變可以通過(guò)分析足行進(jìn)步態(tài)角度改變得到證實(shí)[7]。下肢長(zhǎng)期的旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良會(huì)導(dǎo)致髖膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8]。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久性損害評(píng)估指南[9]認(rèn)為，股骨干骨折術(shù)后存在15°～19°旋轉(zhuǎn)畸形可視為有18%的人體損害；在20°或以上的旋轉(zhuǎn)畸形，每增加一度則將在此基礎(chǔ)上增加1%的損害，最高可達(dá)到25%。然而，股骨骨折術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形早期對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)功能影響的文獻(xiàn)資料較少見。本研究結(jié)果顯示，在旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生的早期，旋轉(zhuǎn)畸形組和無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形組患者膝關(guān)節(jié)WOMAC、KSS、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)兩組患者在跛行、爬樓梯、跑步和參加體育運(yùn)動(dòng)方面計(jì)較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生在早期對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響不明顯。分析原因，可能為旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生的早期，髖膝關(guān)節(jié)功能存在一定的代償機(jī)制，這一機(jī)制可能為髖關(guān)節(jié)維持與身體冠狀面基本正常前傾角，而膝關(guān)節(jié)則相對(duì)內(nèi)旋或外旋來(lái)實(shí)現(xiàn)這一對(duì)髖關(guān)節(jié)代償，臨床表現(xiàn)為下肢足行進(jìn)過(guò)程中步態(tài)異常。早期的代償機(jī)制會(huì)因?yàn)樨?fù)重力線的異常加重膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，只是這一導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能損害的因素沒有在早期表現(xiàn)出來(lái)。雖然兩組患者在WOMAC、KSS以及VAS評(píng)分比較上差異不明顯，但是問(wèn)卷資料表明早期旋轉(zhuǎn)畸形組患者對(duì)跛行、爬樓梯、跑步和參加體育運(yùn)動(dòng)方面的抱怨要強(qiáng)烈，這可能與旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生的程度和膝關(guān)節(jié)代償性內(nèi)、外旋的程度有關(guān)。這一點(diǎn)也與美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久性損害評(píng)估指南[9]中認(rèn)為“隨著旋轉(zhuǎn)畸形度數(shù)的增加，對(duì)人體永久性功能損害相應(yīng)增加”的認(rèn)識(shí)相符合。

3股骨骨折髓內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的應(yīng)對(duì)措施。股骨骨折髓內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致下肢長(zhǎng)短異常和骨折端間接觸不良，因此髓內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的測(cè)量和根據(jù)旋轉(zhuǎn)畸形的程度采取應(yīng)對(duì)措施以及對(duì)功能鍛煉行個(gè)性化指導(dǎo)顯得尤為重要。術(shù)后CT檢查可測(cè)得術(shù)側(cè)和健側(cè)股骨間存在旋轉(zhuǎn)畸形的精確數(shù)值，常常被用來(lái)作為術(shù)后二次矯形的量化判斷標(biāo)準(zhǔn)[1,6]。我們認(rèn)為，術(shù)后CT檢查結(jié)果表明旋轉(zhuǎn)差異在30°以上的患者，矯形手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。一般在傷口愈合前進(jìn)行。術(shù)后患者有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致因?yàn)楣δ苁芟薅鸹颊邍?yán)重的抱怨；因而需要早期干預(yù)。文獻(xiàn)[2]報(bào)道的方法是利用一個(gè)相對(duì)小的切口去除骨折原發(fā)部位的早期骨痂后，去除骨折一端髓內(nèi)釘?shù)逆i釘，在骨折兩端垂直于股骨干軸線分別經(jīng)皮各打入一枚斯氏釘，以骨折遠(yuǎn)端作為矯形術(shù)中可以旋轉(zhuǎn)的部分，近端作為矯形參照物進(jìn)行矯形。術(shù)前計(jì)劃根據(jù)要矯形的方向(內(nèi)旋或外旋)和度數(shù)，確定兩枚斯氏釘間的夾角和方向。遠(yuǎn)端鎖釘去除后，旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端至兩枚斯氏釘重合在同一平面，旋轉(zhuǎn)畸形即得到矯正。可以允許股骨在髓內(nèi)釘上進(jìn)行旋轉(zhuǎn)矯形。本研究1例30°以上內(nèi)旋畸形患者術(shù)后12d行二次矯形手術(shù)，術(shù)后無(wú)跛行，步態(tài)正常，KSS評(píng)分為80分。另1例超過(guò)30°旋轉(zhuǎn)畸形的33-C1型老年女性患者拒絕矯形手術(shù)，術(shù)后個(gè)性化指導(dǎo)其功能鍛煉，延遲至術(shù)后3周下地部分負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后15周左右骨折愈合，至術(shù)后1年半取出內(nèi)固定時(shí)，仍遺留嚴(yán)重的步態(tài)異常，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分59分。

總之，股骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定術(shù)后有發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形的可能，早期對(duì)可能存在旋轉(zhuǎn)畸形的患者行CT檢查，可明確旋轉(zhuǎn)畸形的角度，并進(jìn)一步采取補(bǔ)救措施。而旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致這些患者術(shù)后在爬樓梯、跑步、參加體育運(yùn)動(dòng)等方面存在一定的困難；但沒有明顯證據(jù)表明旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生在短期內(nèi)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生明顯影響。

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(收稿:2015-11-20)

通訊作者:△南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】R683.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.46