西安市第五醫(yī)院內(nèi)三科

(西安710082)　張　潔　田紅燕△　張軍波△　馬　強(qiáng)△　范粉靈△

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鹽酸替羅非班聯(lián)合尿激酶經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管局部給藥用于犬急性下肢缺血療效實(shí)驗(yàn)研究

西安市第五醫(yī)院內(nèi)三科

(西安710082)張潔田紅燕△張軍波△馬強(qiáng)△范粉靈△

摘要目的：探討鹽酸替羅非班聯(lián)合尿激酶經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)局部給藥治療犬急性動(dòng)脈血栓形成的作用。方法：采用球囊拉傷法建立犬急性股動(dòng)脈血栓模型，造模成功的18只試驗(yàn)犬隨機(jī)分三組，分別經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管局部給予單純尿激酶、鹽酸替羅非班加尿激酶聯(lián)合治療組和生理鹽水對(duì)照組。分別在用藥后1h、2h，通過數(shù)字減影機(jī)觀察并記錄血流再通情況，評(píng)估并比較用藥后的2h的三組再通程度。相應(yīng)節(jié)段血管病理片用于比較血栓溶通面積占血管內(nèi)腔橫截面積的百分比。結(jié)果：血管影像結(jié)果顯示，與生理鹽水組相比，尿激酶組、聯(lián)合鹽酸替羅非班組對(duì)閉塞血管的再通效果顯著，聯(lián)合治療的的效果更明顯。病理切片結(jié)果顯示，鹽酸替羅非班組血管溶通面積大于其余兩組，聯(lián)合用藥組效果明顯優(yōu)于單純用藥組。結(jié)論：尿激酶聯(lián)合鹽酸替羅非班經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管局部給藥治療犬急性下肢缺血效果優(yōu)于單用尿激酶。

主題詞缺血/治療下肢@替羅非班尿激酶/治療應(yīng)用動(dòng)脈導(dǎo)管犬科

急性下肢缺血是指任何原因?qū)е孪轮嘧⑼蝗粶p少,持續(xù)2周以內(nèi)的狀況。其特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅肢體存活，常引起肢體壞死，甚至危及生命。治療目的是快速恢復(fù)缺血肢體的血運(yùn)，外科血管重建和導(dǎo)管溶栓均可達(dá)到目的。有研究分析，在救肢率方面，介入治療(包含導(dǎo)管內(nèi)溶栓)為98.1%±3.7%最高[1]。但目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用任何藥物進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓在有效性和安全性方面有任何優(yōu)勢(shì)[2]。

鹽酸替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過抑制血小板性血栓形成的最后共同通路，拮抗血小板聚集以及激活，發(fā)揮抗血栓形成作用。但尚無證據(jù)支持其在外周血管中的應(yīng)用[3]。急性下肢缺血多因動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血管狹窄、斑塊破裂、脫落等引起急性栓塞或血栓形成，與冠狀動(dòng)脈缺血疾病發(fā)病機(jī)制相似，故提出應(yīng)用鹽酸替羅非班治療急性下肢缺血的實(shí)驗(yàn)設(shè)想。本實(shí)驗(yàn)通過比較鹽酸替羅非班與尿激酶聯(lián)合用藥和單純用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療犬急性下肢動(dòng)脈缺血的效果，觀察鹽酸替羅非班的作用效果。

材料與方法

1動(dòng)物及模型由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供健康成年西北雜種雌性犬22只，體重15～25 kg。遵循中國(guó)動(dòng)物福利指南，以30mg/kg戊巴比妥鈉靜脈麻醉，經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈置入5F鞘管，將直徑為3.0～3.5mm球囊送入右股動(dòng)脈處，給予8個(gè)大氣壓的壓力來回牽拉，間隔1 min，重復(fù)3次，在數(shù)字減影機(jī)下觀察至血栓形成。通過組織病理學(xué)證實(shí)模型成功(見圖5，A)。22只造模犬種，模型成功者18只用于實(shí)驗(yàn)。

2實(shí)驗(yàn)方法造模成功的18只實(shí)驗(yàn)犬隨機(jī)分為三組，分別為尿激酶組(UK組，陽(yáng)性對(duì)照)、聯(lián)合鹽酸替羅非班組(UK+Tirofban)及陰性對(duì)照生理鹽水組(NS)對(duì)照。血栓形成1h后開始治療，分別經(jīng)動(dòng)脈置入導(dǎo)管給予尿激酶[700U/ (kg·min) ]、尿激酶加鹽酸替羅非班[6μg/(kg·min)]，持續(xù)微量泵泵入，持續(xù)1h治療；對(duì)照組給予生理鹽水(50ml/h)微量泵持續(xù)泵入。藥物給予劑量參考人體用藥劑量/kg×5/kg 。

3DSA影像及評(píng)分每只犬在造模前對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行選擇性血管造影作為基礎(chǔ)影像。球囊拉傷后，血管造影證實(shí)血栓形成后1h再次以血管造影證實(shí)血栓的存在。血流再通的評(píng)估選擇治療后2h的血管造影。

由3名對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容不知情的介入醫(yī)師對(duì)血管影像資料進(jìn)行評(píng)估，參照冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)。0級(jí)：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；1級(jí)：造影劑部分通過，狹窄血管遠(yuǎn)端不能完全充盈；2級(jí)：狹窄血管遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3級(jí)：狹窄血管遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常血管血流。再灌注成功定義為治療后2h血流良好(TIMI≥2)。

4病理切片每只實(shí)驗(yàn)犬在治療2h做最后血管造影之后，提取相應(yīng)節(jié)段血管進(jìn)行福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，HE染色。血栓部位血管橫斷面切片，在麥克奧迪醫(yī)學(xué)圖像分析軟件系統(tǒng)測(cè)量血管溶通面積。計(jì)算血管溶通面積占血管內(nèi)腔橫截面積的百分比作為溶通效果指標(biāo)。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法血流TIMI分級(jí)及治療后病理切片血管溶通面積取均值方差分析后，進(jìn)行多因素方差分析，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1DSA影像TIMI分級(jí)及評(píng)分從圖1可以看出無論是單用尿激酶還是聯(lián)合用藥實(shí)現(xiàn)了血栓的再通，而對(duì)照組血栓在生理鹽水持續(xù)泵入未能再通。

圖1　各組治療前后血管影像(箭頭處為治療前后血流變化情況)

TIMI分級(jí)依據(jù)最后的影像結(jié)果，由3位觀察者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，取其均值所得。結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，尿激酶組、聯(lián)合鹽酸替羅非班組再灌注成功率100%，這兩組組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.01)。

各組TIMI血流分級(jí)取均值經(jīng)多因素方差分析顯示，尿激酶組及聯(lián)合鹽酸替羅非班組均值分別為2.56±0.27及2.39±0.25，與生理鹽水即對(duì)照組均值0.33±0.00相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)。

2病理切片結(jié)果血管病理切片表明在造模成功后血管內(nèi)血栓形成，經(jīng)過藥物的干預(yù)，在兩個(gè)藥物組均可實(shí)現(xiàn)血栓部分再通或全部再通,而在對(duì)照組沒有發(fā)現(xiàn)血栓溶解(圖2)。

圖2　造模后及各組藥物治療后病理切片

血管溶通面積占血管內(nèi)腔橫截面積的百分比尿激酶聯(lián)合替羅非班組34.87±3.50,與生理鹽水組3.02±1.05比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿激酶組30.13±7.41與生理鹽水組3.02±1.05比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

討論

下肢嚴(yán)重急性缺血有10%～30%的截肢率及高達(dá)15%的病死率[4]。Sebastian等[5]報(bào)道，導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療的有效率為87%，且復(fù)發(fā)率低。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用動(dòng)物模型，對(duì)臨床常用的尿激酶和鹽酸替羅非班單用和聯(lián)合用藥進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)治療的有效性進(jìn)行了比較研究。依據(jù)TIMI血流分級(jí)的結(jié)果顯示，尿激酶和聯(lián)合鹽酸替羅非班均能使血栓阻塞的血管血流再通，但尿激酶組和聯(lián)合替羅非班組兩兩比較治療效果無差異。而從病理切片觀察血管溶通面積占血管管腔百分比的結(jié)果顯示，聯(lián)合鹽酸替羅非班組血管溶通面積的百分比大于尿激酶組。分析其原因可能為，目前沒有專門應(yīng)用于

外周血管的血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，只能應(yīng)用評(píng)價(jià)急性心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流情況的TIMI 血流分級(jí)指標(biāo)來判斷外周血管血流的再通情況。但該指標(biāo)主要由觀察者主觀判斷，重現(xiàn)性較差，誤差較大。血管病理切片觀察到的血管溶通面積百分比相對(duì)客觀及準(zhǔn)確。在動(dòng)物模型的選擇上，應(yīng)用球囊損傷血管內(nèi)皮致動(dòng)脈血栓的方法較為接近疾病的發(fā)病機(jī)制，并且球囊的大小和壓力易于控制，使不同血管損傷程度趨于一致[6]，減少實(shí)驗(yàn)誤差。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合鹽酸替羅非班經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈局部給藥治療急性下肢缺血效果及安全性好。

參考文獻(xiàn)

[1]盧勇，鄭月宏，劉昌偉.我國(guó)急性下肢缺血外科治療現(xiàn)狀分析[J]. 臨床外科雜志,2011,5(19)5:302-307.

[2] Michael Sobel MD, Raymond Verhaeghe MD. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease. American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition)[J]. Chest,2008,133：815-843.

[3] Kessel Do,Berridge DC.Robertson i(2004) infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis[J].Cochrane Database of Systematic Review,2004,(1):985.

[4] Dheeraj K, Rajan MD, Frcpcnilesh H,etal.Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia[J]. J Vasc interv Radiol ,2009,20:208-218.

[5] Sebastian AJ,Robinson GJ,Dyet JF,etal.Long-term outcomes of low-dose catheter-directed thrombolytic therapy:A5-year single-center experience[J].J Vasc interv Radiol,2010,21(7):1004-1010.

[6] 李春堅(jiān), 黃峻, 楊國(guó)平,等.球囊損傷致兔股動(dòng)脈血栓形成模型[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，7(21)：277-280.

(收稿:2015-08-07)

【中圖分類號(hào)】R392.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.08

△西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管科