王　平, 李　月

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 連云港, 222002)

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重癥手足口病患兒病情評估中床旁兒童早期預(yù)警評分的應(yīng)用

王平, 李月

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 連云港, 222002)

關(guān)鍵詞:早期預(yù)警; 手足口病; 床旁兒童; 評估

手足口病(HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，大多數(shù)為輕癥患者，可治愈，無后遺癥。但少數(shù)病例病情進(jìn)展快，迅速發(fā)展為重癥或危重癥，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等并發(fā)癥，如不及早診斷和救治則病死率很高[1]。早期識別重危病例，及時對癥治療及高級生命支持是降低病死率的主要手段。床旁兒童早期預(yù)警評分(PEWS)[2]采用心率、收縮壓、呼吸頻率、呼吸狀態(tài)、經(jīng)皮氧飽和度、毛細(xì)血管再充盈時間、氧療支持等指標(biāo)對兒科臨床患者進(jìn)行病情評估，有助于及早發(fā)現(xiàn)危重患兒。本科2014年1—12月住院手足口病患兒713例，應(yīng)用PEWS方法對其中92 HFMD重癥患兒進(jìn)行早期病情預(yù)警評估，得到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1—12月本科住院的92例HFMD重癥患兒。其中男48例，女35例；年齡最小5個月，最大7歲；平均年齡(2.2±1.3)歲?；仡櫺苑治?013年1—12月住院的同病種和同年齡段的113例HFMD重癥患兒，其中男66例，女47例；年齡最小3個月，最大6歲；平均年齡(2.5±1.1)歲。2組患兒入院時即有易驚、肢體抖動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，入院后均給予心電監(jiān)護(hù)。所有病例均符合中國衛(wèi)生部印發(fā)的《手足口病診指南》(2010年版)手足口病重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組患兒病情、年齡、性別等一般資料均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究工具：PEWS用于早期識別危重病患兒，其敏感性為82%, 特異性為93%, AUC為0.91[3]。采用PEWS對住院92例HFMD重癥患兒入院第1天、第2天、第3天進(jìn)行評分。評定標(biāo)準(zhǔn)：按0～4分、5～7分、≥8分三個分?jǐn)?shù)段進(jìn)行病情分級。0～4分的患兒是相對安全的；5分以上應(yīng)該呼叫醫(yī)生，轉(zhuǎn)入PICU; ≥8分死亡率顯著增加[4]。

1.2.2早期護(hù)理干預(yù)措施：對照組給予常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑監(jiān)測記錄患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等變化，有異常及時通知醫(yī)生處理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用PEWS表單評分，對于0～4分的患兒要注意觀察病情。① 神經(jīng)系統(tǒng)：觀察有無嗜睡、躁動不安、肢體無力、肌肉真陣攣等[5], 早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷如不及時控制，可出現(xiàn)腦部不同部位的受累，因此，把神經(jīng)系統(tǒng)損傷作為早期重癥的重要指標(biāo)給予關(guān)注[6]。② 呼吸系統(tǒng)：有無呼吸淺促、呼吸費力、鼻扇、三凹征，氧飽和度情況，有無咳嗽、咳痰、呼吸道分泌物的顏色等。③ 循環(huán)系統(tǒng)：有無面色發(fā)灰、發(fā)紺、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時間延長，有無心率增快或減慢、血壓升高或降低等。④ 其他：發(fā)熱的程度、持續(xù)時間、降溫效果，血糖、白細(xì)胞、血氣分析結(jié)果等。尤其是3～4分的患兒，屬于潛在危險人群，加強監(jiān)護(hù)，至少1 h巡視記錄一次生命體征，并提醒床位醫(yī)生。5～7分的患兒立即通知醫(yī)生，吸氧，保持呼吸道通暢，打開靜脈通路，備好搶救藥品，提前通知PICU做好接收患者準(zhǔn)備?！?分迅速轉(zhuǎn)入PICU，注意途中安全，備好復(fù)蘇器。呼吸功能障礙時予氣管插管、機(jī)械通氣，根據(jù)血壓、循環(huán)變化選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，留置胃管、尿管，做好基礎(chǔ)護(hù)理等。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組患兒在入院前3天非計劃入住ICU率，病情轉(zhuǎn)歸，平均住院日及醫(yī)生滿意度。

2結(jié)果

采用PEWS對觀察組92例HFMD患兒床邊評分，每天轉(zhuǎn)入PICU的患兒不再納入次日的評分范圍。觀察組經(jīng)過早期預(yù)警評分轉(zhuǎn)入PICU患兒共19例，第1天轉(zhuǎn)入7例，第2天轉(zhuǎn)入11例，第3天轉(zhuǎn)入1例。觀察組非計劃轉(zhuǎn)入2例，對照組非計劃轉(zhuǎn)入12例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒自動轉(zhuǎn)入PICU患者中，觀察組病危5例，有1例患兒發(fā)生肺出血，家長放棄救治，其余患兒均治愈好轉(zhuǎn)出院。對照組病危6例，有1例死亡，3例自動出院，其余均好轉(zhuǎn)，2組死亡率為小數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒平均住院時間和醫(yī)師滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患兒預(yù)后比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

HFMD重癥患兒病情變化快，早期識別困難，易失去最佳干預(yù)期[7], 主要致死原因為腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫[8]。腦干損傷的癥狀常表現(xiàn)為生命體征的改變[9]，神經(jīng)源性肺水腫主要以急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥為特征，但在早期僅表現(xiàn)為心率快、呼吸快、血壓升高等非特異性臨床表現(xiàn)[10]。當(dāng)患兒出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥等表現(xiàn)時雖可明確診斷，但處理困難，救治成功率低。如果能對此類患兒進(jìn)行早期規(guī)范化評估和早期干預(yù)，阻止向危重癥發(fā)展，對減少并發(fā)癥，降低病死率具有關(guān)鍵性作用[11]。觀察組通過納入早期預(yù)警的92例患兒中，兒童預(yù)警得分較高的患兒均被及時轉(zhuǎn)入PICU, 除1例自動出院外，其余患兒經(jīng)治療后均治愈好轉(zhuǎn)出院。

在兒科臨床中，大部分評分方法因為過于復(fù)雜，沒有被應(yīng)用于識別危重癥患兒，從而增加了病死率[3]。PEWS方法，將監(jiān)測工作具體到患兒可能發(fā)生病變的各系統(tǒng)[12]，采用心率、收縮壓、呼吸頻率、呼吸狀態(tài)、經(jīng)皮氧飽和度、毛細(xì)血管再充盈時間、氧療支持等7項指標(biāo)，可以客觀地測量到兒童患者清醒和睡眠時的參數(shù) 。PEWS分值是0～26分，當(dāng)評分達(dá)到8分時能識別80%以上患兒的病情[3]。護(hù)士通過觀察記錄PEWS指標(biāo)并加以綜合評分，達(dá)到一定分值及時通知醫(yī)生進(jìn)行早期處理，具有快速、簡捷、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點[13]。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科學(xué)、精確、量化評估病情是臨床醫(yī)學(xué)必然趨勢[14]。護(hù)士對于危重癥患兒的判斷，由以往憑借個人經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用客觀生理指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)處理[15]，將監(jiān)測工作具體到患兒可能發(fā)生病變的各個系統(tǒng)，具有較高的針對性和可行性。本組數(shù)據(jù)表明PEWS評分系統(tǒng)的應(yīng)用能顯著改善住院患者的病情，減少患兒病死率。至少可以提前引起重視并被緊急送入PICU[2]。此評分系統(tǒng)易于操作，數(shù)據(jù)收集簡單，值得在兒科臨床護(hù)理工作中推廣。

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收稿日期:2016-03-15

中圖分類號:R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-200-02

DOI:10.7619/jcmp.201612071