楊　軍　馮麗娜　賀自克

(河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科,鄭州,450002)

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補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血與血液流變學(xué)指標(biāo)的影響研究

楊軍馮麗娜賀自克

(河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科,鄭州,450002)

摘要目的:探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血與血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。方法:將70例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為2組,治療組(n=35)采用中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療,對(duì)照組(n=35)采用低分子肝素治療,觀察2組受試對(duì)象治療前、后凝血指標(biāo):凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)與血液流變學(xué)指標(biāo):全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度以及傷肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果的變化情況。結(jié)果:2組患者治療前凝血指標(biāo)：PT、APTT、D-D與血液流變學(xué)指標(biāo):全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后,2組患者凝血指標(biāo):PT、APTT、D-D與血液流變學(xué)指標(biāo):全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度均顯著改善,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);傷肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示,治療組的靜脈血栓(Venous Thrombosis,DVT)發(fā)生率明顯少于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以改善高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài),激活纖溶系統(tǒng),調(diào)節(jié)血液黏度,從而降低DVT的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞補(bǔ)陽(yáng)還五湯;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);凝血;血液流變學(xué)

下肢靜脈血栓是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓形成的基本因素之一[1]。先天性高凝狀態(tài)原因有血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等,后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素、懷孕等;各種大型手術(shù)后血小板黏聚能力增強(qiáng);術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高,從而使纖維蛋白溶解減少;脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加,可增加血液凝固性,燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮,也可增加血液凝固性;晚期癌腫如肺癌、胰腺癌,其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌,當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí),常釋放許多物質(zhì),如黏蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,降低抗凝血酶Ⅲ的水平,從而增加血液的凝固度大劑量應(yīng)用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態(tài)[2-4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科大手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥較多,其中以下肢深靜脈血栓為常見(jiàn)[5],術(shù)后應(yīng)用抗凝劑已為常規(guī),但對(duì)于理想抗凝劑的選擇卻一直是近年來(lái)臨床研究的焦點(diǎn)。本研究采用益氣活血的補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)患者進(jìn)行治療,觀察其對(duì)凝血與血液流變學(xué)指標(biāo)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取河南省中醫(yī)院2012年3月至2014年3月高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折并予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者70例,男42例,女28例,年齡56～80歲,平均年齡(63.47±5.84)歲,體重42～65 kg,平均體重(52.63±8.72)kg;將其隨機(jī)分為治療組(n=35)和對(duì)照組(n=35)。

選取的患者全符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:1)有直接或間接暴力的外傷史;2)無(wú)并發(fā)癥的單純性骨折,全身癥狀不明顯;3)局部體征有疼痛、壓痛腫脹、功能障礙、畸形、異?；顒?dòng)、骨摩擦音;4)X線片檢查可以明確股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]:1)病理性骨折;2)開(kāi)放性骨折;3)已有靜脈血栓患者;4)此次手術(shù)前連續(xù)使用肝素、低分子量肝素、纖維蛋白溶解劑和口服抗凝劑的患者;5)合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷患者;6)合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;7)病情為重或無(wú)法接收口服藥物或皮下注射藥物治療的患者。

1.2治療方法手術(shù)均有同一組醫(yī)師采用同一種手術(shù)方法進(jìn)行。術(shù)后治療組予中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服,1劑/d早晚分服,處方有生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花7味藥組成;對(duì)照組予西藥抗凝藥物低分子肝素鈣100 IU/次腹壁皮下注射,2次/d。2組均于術(shù)后第2天看是用藥,連續(xù)用藥7 d。研究觀察間,2組均未再使用其他已知對(duì)血凝及血液流變有影響的藥物,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及其他對(duì)癥治療,指導(dǎo)患者早期行肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能鍛煉,同時(shí)觀察有無(wú)并發(fā)癥,并進(jìn)行及時(shí)處理[8]。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者入院后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第8天的血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、D-二聚體、血沉、血液黏度及雙下肢血管彩超。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,2組定量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者在性別、年齡、體重的比較治療組:男22例,女13例,年齡年齡58～80歲,平均年齡(66.55±6.18)歲,體重44～65 kg,平均體重(53.36±7.19)kg;對(duì)照組:男18例,女17例,年齡56～79歲,平均年齡(64.11±6.51)歲,體重42～63 kg,平均體重(52.14±8.22)kg。2組在性別、年齡、體重方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者在性別、年齡、體重的比較

2.22組患者治療前、后凝血指標(biāo)比較2組患者治療前凝血指標(biāo)：PT、APTT、D-D比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組患者凝血指標(biāo):PT、APTT、D-D均顯著改善,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組患者治療前、后血液流變學(xué)指標(biāo)比較2組患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo):全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組患者血液流變學(xué)指標(biāo):全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度均顯著改善,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組患者治療前、后凝血指標(biāo)比較

表3　2組患者治療前、后血液流變學(xué)指標(biāo)比較　η/(mpa/s)

2.42組DVT發(fā)生率的情況比較傷肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示,治療組的DVT發(fā)生率(5.71%)明顯少于對(duì)照組(25.71%),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　靜脈血栓(DVT)發(fā)生率的情況

3討論

下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)之一[9]。十九世紀(jì)中期Virchow[10]提出深靜脈血栓形成的3大因素有:1)靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張靜脈流速減慢,手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能,術(shù)后又因切口疼痛和其他原因,臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài),致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。血栓發(fā)生率。2)靜脈壁的損傷:a、化學(xué)性損傷,靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液,如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等,均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜,導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成;b、機(jī)械性損傷,靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷,均可產(chǎn)生靜脈血栓,形成股骨頸骨折損傷,股總靜脈骨盆骨折,常能損傷髂總靜脈,或其分支均,可并發(fā)髂股靜脈血栓形成;c、感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜疠^為少見(jiàn),如感染性子宮內(nèi)膜炎,可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3)血液高凝狀態(tài),這是引起靜脈血栓形成的最基本的重要因素,各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板黏聚能力增強(qiáng),術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高,從而使纖維蛋白溶解減少;脾切除術(shù)后,由于血小板驟然增加,可增加血液凝固性;燒傷或嚴(yán)重脫水,使血液濃縮也可增加血液凝固性,晚期腫瘤如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢癌、前列腺癌、胃癌或結(jié)腸癌,當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)常釋放許多物質(zhì),如黏蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高,也可使血凝固,避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,從而增加血液的凝固度,大劑量應(yīng)用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態(tài)[11]。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū),由黃芪120 g、當(dāng)歸尾6 g、赤芍4.5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g組成,該方問(wèn)世以來(lái)頗受醫(yī)家尊崇[12]。本方具有補(bǔ)氣活血,祛瘀通絡(luò)之功效,主治中風(fēng)后遺癥,是治療中風(fēng)后遺癥的代表方劑,現(xiàn)代常用本方治療腦血管病所致的偏癱及其后遺癥,腦動(dòng)脈硬化,小兒麻痹后遺癥,以及其他原因所致之偏癱、截癱、單癱、面神經(jīng)麻痹辨證屬氣虛血瘀者,也用于治療神經(jīng)精神系統(tǒng)的各種神經(jīng)痛、神經(jīng)衰弱、癲癇等;心血管系統(tǒng)的冠心病、高血壓、肺心病、閉塞性動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、下肢靜脈曲張,以及慢性腎炎、糖尿病、前列腺增生等屬氣虛血瘀者[13]。該方劑對(duì)腦微循環(huán)有改善,促進(jìn)損傷后神經(jīng)元的修復(fù),有中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,對(duì)血液循環(huán)的強(qiáng)大影響,降低血壓改善微循環(huán),抗凝、抗動(dòng)脈硬化、抗血栓作用,對(duì)腦血管意外后遺癥以及其他血管、血流因素引起的偏癱、截癱等運(yùn)動(dòng)障礙起到十分積極的治療作用[14]。其作用機(jī)制[15]為:黃芪對(duì)鈣調(diào)蛋白有非常顯著的抑制作用,從而抑制磷酸二酯酶的活性,使血小板內(nèi)cAMP升高,抑制血小板功能,抑制血小板聚集,提高PGI2和NO水平,降低TXA2/PGI2比例,降低全血黏度,改善血液流變性,抑制血栓形成。當(dāng)歸所含阿魏酸可減慢心臟傳導(dǎo),延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,消除折返,延長(zhǎng)平臺(tái)期,抑制異位節(jié)律點(diǎn),提高致顫閾,從而具有抗心律失常的作用;當(dāng)歸注射液可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流,降低心肌耗氧量,對(duì)抗心肌缺血,顯著縮小心肌缺血/再灌注損傷心肌梗死的體積;能抑制血小板聚集,降低血流黏滯度,抑制血栓形成,降血脂,抗動(dòng)脈硬化。川芎所含川芎嗪能增加心肌收縮力,激活腺苷環(huán)化酶,增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP,抑制Ca2+內(nèi)流;顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流,同時(shí)通過(guò)增加機(jī)體內(nèi)源性SOD活性,降低丙二醛(MDA)水平而減輕心肌缺血及再灌注損傷;川芎嗪能擴(kuò)張周?chē)?改善微循環(huán),同時(shí)能抑制多種原因所致血小板聚集,激活纖溶酶原,降低血黏度,抗血栓形成。桃仁提取物能降低周?chē)茏枇?增加腦血流量,促進(jìn)纖溶,使出血及凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng),抑制血栓形成。紅花能輕度興奮心臟,顯著擴(kuò)張血管及降低血壓,降低冠脈阻力,增加冠脈血流,對(duì)心肌缺血有顯著保護(hù)作用;能縮小心肌梗死范圍,對(duì)抗心律失常,同時(shí)能改善微循環(huán),抗凝血,降低全血黏度,抑制血小板聚集和血栓形成;紅花油具有明顯降血脂作用,使主動(dòng)脈斑塊面積縮小,而且有明顯逆轉(zhuǎn)作用,從而具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。使藥地龍有明顯的降血壓和抗心律失常作用,從地龍中提取的溶栓酶可使纖維蛋白原下降,凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、白陶土部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng);其所含纖溶酶和纖溶酶原激活物則具有良好的溶栓作用,使血小板聚集性、全血黏度及血漿黏度,以及紅細(xì)胞剮性指數(shù)下降。本研究將補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,結(jié)果證明補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以改善高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài),激活纖溶系統(tǒng),調(diào)節(jié)血液黏度,從而降低DVT的發(fā)生率,值得臨床推廣。

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(2015-12-03收稿責(zé)任編輯：王明)

Effect of Buyang Huanwu Decoction on Coagulation and Blood Rheology Indexes in Aged Patients Receiving Hip Replacement for Intertrochanteric Fracture

Yang Jun,Feng Lina,He Zike

(OrthopedicsDepartmentinHenanTraditionalChineseMedicineHospital,Zhengzhou450002,China)

AbstractObjective:To evaluate the effect of Buyang Huanwu decoction on coagulation and blood rheology indexes in aged patients who received hip replacement for intertrochanteric fracture.Methods:Seventy cases of aged patients with intertrochanteric fracture who received hip replacement were randomly selected and divided into two groups.The experimental group (n=35) received traditional Buyang Huanwu decoction and the control group (n=35) received low molecular heparin therapy.To observe the coagulation indexes and hemorheology indexes of tje two groups of subjects before and after treatment,including Prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),D-dimer(D-D) and other blood rheology indexes:high shear rate of whole blood viscosity,middle shear rate of whole blood viscosity,low shear rate of whole blood viscosity and plasma viscosity.Results:The blood coagulation indexes and hemorheology indexes before treatment between the two groups had no statistical significance (P>0.05).After treatment,the two groups of patients' blood coagulation indexes and hemorheology indexes were all significantly improved,while the improvement of the experimental group was significantly better than the control group (P<0.05).The results of leg color doppler ultrasound examination showed that the incidence of venous thrombosis (DVT) in the experimental group is less than that in the control group,and the difference between the two groups has statistical significance(P<0.05).Conclusion:Buyang Huanwu decoction can improve hypercoagulable state of aged patients who suffered intertrochanteric fracture and received hip replacement,activate fibrinolytic system,regulate blood viscosity and reduce the incidence of venous thrombosis (DVT).

Key WordsBuyang Huanwu decoction; Intertrochanteric fracture; Hip replacement; Blood coagulation; Blood coagulation

基金項(xiàng)目:河南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)科技支撐項(xiàng)目(編號(hào):KG561803)

作者簡(jiǎn)介:楊軍(1969.07—),男,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:骨關(guān)節(jié)病,E-mail:yangjun6994@hotmail.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R274.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.023