王艷君　韓一栩　王曄博　李朋朋

(1 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊，050017； 2 河北省中醫(yī)院針灸科，石家莊，050011)

?

針灸經(jīng)絡(luò)

調(diào)督安神針法結(jié)合歸脾湯治療心脾兩虛型不寐的療效觀察

王艷君1，2韓一栩1王曄博1李朋朋1

(1 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊，050017； 2 河北省中醫(yī)院針灸科，石家莊，050011)

摘要目的：繼承燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)思想，觀察調(diào)督安神針法治療失眠的臨床療效。方法：76例心脾兩虛失眠患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組38例，對(duì)照組36例(2例脫落)。在口服歸脾湯基礎(chǔ)上，治療組予調(diào)督安神針法針刺，對(duì)照組予普通針刺法，2組均治療4周。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)減分率進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：2組治療后在療效上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組治療后PSQI減分率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后PSQI睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間和睡眠障礙方面的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：調(diào)督安神針法結(jié)合歸脾湯治療心脾兩虛失眠療效確切，且不同腧穴組方和下針順序可能是影響臨床療效的因素之一。

關(guān)鍵詞不寐；調(diào)督；針灸；心脾兩虛

失眠，中醫(yī)名“不寐”“不得眠”，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿意，并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，其臨床常見形式有睡眠潛伏期長(zhǎng)，睡眠維持障礙，睡眠質(zhì)量下降，總睡眠時(shí)間縮短及日間殘留效應(yīng)[1]。臨床發(fā)病率每年在30%～35%。調(diào)督安神針法是燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)思想在針灸臨床的具體應(yīng)用，該針法從選穴處方、下針順序、手法補(bǔ)瀉等方面體現(xiàn)了調(diào)整督脈鎮(zhèn)靜寧神，滋水涵木調(diào)和心神，健脾和胃安神之本的特點(diǎn)。高玉瑃(1930—)教授是燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)流派的主要繼承人[2]，16歲起跟隨父親高季培(1908年—1987年)老師學(xué)習(xí)針灸，高季培老師早年師從京津名醫(yī)肖龍友、郭眉臣、王春園，盡得其傳，擅長(zhǎng)采用針灸治療常見病多發(fā)病療效顯著。我們?cè)诒疚闹饕榻B調(diào)督安神針法治療失眠的臨床應(yīng)用。

1資料與方法

1.1一般資料全部76例患者均來自2013年10月至2015年10月河北省中醫(yī)院針灸科門診。全部患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組38例，對(duì)照組36例(2例脫落)。2組患者在年齡、病程、PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般情況比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[3]進(jìn)行診斷：入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢(mèng)、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。心脾兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》(第2版)[4]進(jìn)行診斷:失眠難寐，夢(mèng)多易驚，心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，面色不華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱?！吨袊窦膊》诸惙桨概c診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[5]進(jìn)行診斷：主訴睡眠紊亂，每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上；主訴或是不能維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差，或是入睡困難；日夜專注于睡眠，過分擔(dān)心失眠癥的后果；睡眠質(zhì)或量的不滿意引起明顯的苦惱或影響了社會(huì)職業(yè)功能。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確者；年齡18～80歲；病程≥1個(gè)月；PSQI≥7分；患者自愿接受本治療，簽署知情同意書；中醫(yī)辨證分型符合《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》(第2版)心脾兩虛型者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)不符合失眠癥診斷者；不符合《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》(第2版)心脾兩虛型失眠者；各種精神疾患及全身性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；因手術(shù)、外界環(huán)境干擾等因素引起失眠者；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；阿爾茨海默病、帕金森??；同時(shí)采用其他治療方法者。

1.5治療方法

1.5.1治療組采用調(diào)督安神針法結(jié)合歸脾湯治療。針刺取穴：百會(huì)、神庭、四神聰、安眠、神門、太沖、太溪、中脘、天樞、陰陵泉。操作方法：采用0.3 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針，針刺百會(huì)、神庭、四神聰、安眠、神門、太沖、太溪；用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針，針刺中脘、天樞、陰陵泉。具體針刺時(shí)，常規(guī)皮膚消毒后，左手輕觸、揉按所針刺部位，揣摩深淺，右手持針輕入皮下。首先針刺天樞，中脘，陰陵泉，然后針刺百會(huì)，神庭，四神聰，安眠，最后針刺神門，太沖，太溪等原穴。針刺以得氣為度。留針20 min。1次/d，治療5次/周，共治療4周。歸脾湯組成：黃芪15 g，黨參15 g，龍眼肉9 g，炒酸棗仁12 g，白術(shù)12 g，茯神12 g，夜交藤12 g，廣木香9 g，當(dāng)歸9 g，遠(yuǎn)志9 g，龍齒15 g，炙甘草9 g，1劑/d，分早晚溫服。

1.5.2對(duì)照組采用普通針刺結(jié)合歸脾湯治療。取穴：百會(huì)、四神聰、心俞、脾俞、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交。采用0.3 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針，按照先上后下，先外后內(nèi)的原則進(jìn)行針刺。心俞、脾俞針尖向上速刺，捻轉(zhuǎn)得氣后即刻出針。其他腧穴留針20 min。1次/d，治療5次/周，共治療4周。歸脾湯組方同治療組。

1.6療效指標(biāo)

1.6.1觀察指標(biāo)采用PSQI，于治療前、治療后4周分別對(duì)2組進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年發(fā)布的不寐(失眠)診療方案[3]，制定如下標(biāo)準(zhǔn)：采用PSQI減分率進(jìn)行療效評(píng)定，PSQI減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%；臨床治愈：評(píng)分減少≥75%，或試驗(yàn)結(jié)束時(shí)PSQI量表總分<11分；顯效：評(píng)分減少≥50%；有效：評(píng)分減少≥30%；無效：評(píng)分減少<30%。

表2　2組治療前后PSQI總積分比較

注：與治療組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，**P<0.01；與治療組比較，△P<0.05。2組減分率比較t=3.287，P=0.002<0.05，即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后PSQI總積分及減分率比較見表2。

2.22組治療前后PSQI各項(xiàng)積分比較見表3。

表3　2組治療前后PSQI各項(xiàng)積分比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05，**P<0.01；與本組治療前比較，△△P<0.01。

2.32組治療后療效比較見表4。

表4　2組治療后療效比較

注：2組療效比較，t=1.118，P=0.263>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

失眠，中醫(yī)名“不寐”“不得眠”，其主要表現(xiàn)為入寐困難、寐而易醒或醒后不寐，甚者徹夜不眠。《靈樞·大惑論》有云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑。”任何因素使陽氣失去正常運(yùn)行，令陽不入陰，都會(huì)引發(fā)失眠。因此治療不寐應(yīng)當(dāng)注重調(diào)和陰陽。不寐證型較多，臨床可見肝火擾心、痰熱擾心、胃氣失和、瘀血內(nèi)阻、心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交等。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏日益加快，各種競(jìng)爭(zhēng)加劇，常常導(dǎo)致情緒、心神、飲食、生活規(guī)律等的改變，從而出現(xiàn)人體勞倦、思慮、心神失養(yǎng)、勞心過度，久則損傷脾胃，引起食少納呆、脾胃失和，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血生化之源不足，無以滋養(yǎng)心腦，致使心腦神志不寧而不寐[6]。崔界峰等基于HIS真實(shí)世界數(shù)據(jù)，對(duì)來自全國20家三甲綜合醫(yī)院1 067名第一診斷為失眠的住院患者信息運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失眠患者中醫(yī)證型以虛證為多，尤其以心脾兩虛證居多，故關(guān)注心脾兩虛不寐尤其重要。易琰斐[7]認(rèn)為歸脾湯加減聯(lián)合體針治療心脾兩虛型失眠有顯著效果，且安全。孫遠(yuǎn)征等[8]應(yīng)用溫針灸治療心脾兩虛型不寐也獲得肯定的療效。臨床上治療不寐療法各異，有體針、耳針、頭針、腹診、穴位貼敷等手段[9]。

本研究針對(duì)心脾兩虛型不寐，在歸脾湯基礎(chǔ)上，分別給予調(diào)督安神針法，普通針刺方法，以期觀察臨床療效。針?biāo)幗Y(jié)合治療心脾兩虛證不寐，以養(yǎng)心安神、健脾益腎為原則，歸脾湯出自宋嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，由當(dāng)歸、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、炙甘草組成，具有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心等多種功效，臨床上多用于心脾氣血兩虛證，證見心悸，健忘失眠盜汗，體倦食少，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。對(duì)于心脾兩虛不寐，從針?biāo)幉⑹┙嵌确治觯谡{(diào)督安神針法基礎(chǔ)上，依據(jù)調(diào)督為先，重視原穴的取穴原則，體現(xiàn)調(diào)肝養(yǎng)心益腎的治療思路，并結(jié)合歸脾湯化裁加減，針?biāo)幉⑹?，療效顯著。

從研究結(jié)果分析，2組治療后在療效上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，治療組治療后減分率明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明調(diào)督安神針法在遵循調(diào)督為主，調(diào)和陰陽的原則上，注重從整體、臟腑、脾胃的綜合調(diào)整作用，即通過調(diào)整督脈，平衡陰陽而安神；通過針刺神門、太沖，太溪原穴調(diào)理臟腑而安神；通過針刺調(diào)理脾胃的要穴，補(bǔ)益脾胃而安神。諸法合用實(shí)現(xiàn)調(diào)整督脈，平衡陰陽，鎮(zhèn)靜安神；調(diào)理臟腑，補(bǔ)益脾胃，養(yǎng)心安神的效應(yīng)。從而取得了良好療效。但是在PSQI減分率上，調(diào)督安神結(jié)合歸脾湯組優(yōu)于對(duì)照組，凸顯調(diào)督安神針法的優(yōu)勢(shì)所在，即調(diào)整督脈、調(diào)理臟腑、調(diào)和脾胃治療不寐的特色所在。

此外，治療組治療后PSQI睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間和睡眠障礙的單項(xiàng)積分優(yōu)于對(duì)照組，這提示不同腧穴組方，治療不寐存在療效的差異，“調(diào)督”是調(diào)督安神針法的總綱。督脈總督諸陽，“入絡(luò)于腦”“腦為元神之府”，又有支脈絡(luò)腎貫心，是臟腑經(jīng)脈的重要調(diào)控系統(tǒng)。督脈不通可導(dǎo)致陰陽失衡，臟腑不調(diào)而不寐[10]。百會(huì)是太陽經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，具有安神定志的作用，有研究證實(shí)針刺百會(huì)能有效提升大鼠腦內(nèi)5-HT和NGF的含量，從而減輕失眠癥狀[11]，神庭也為督脈經(jīng)穴，據(jù)《針灸大成》記載“神庭主驚悸不得安寐”。因此取督脈之百會(huì)、神庭既可調(diào)和陰陽，寧神安腦，又可調(diào)節(jié)腎氣腎精，使腎生之髓，源源不斷地上注于腦，髓海充則元神功能易于恢復(fù)。因此在調(diào)督學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，選擇百會(huì)、神庭配伍，可以實(shí)現(xiàn)調(diào)整督脈，平衡陰陽，陰平陽秘而寐安。而對(duì)照組盡管也取百會(huì)、神門等，由于其更加關(guān)注補(bǔ)益心脾如心俞、脾俞等的配合，所以在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間和睡眠障礙等方面療效存在差異，由此可見注重不同穴位的配伍或許是影響臨床療效的因素之一。

調(diào)督安神針法的另一治療特色為“調(diào)和脾胃，滋水涵木，養(yǎng)心安神”，失眠的病位在腦，與心、肝、脾、腎、膽、胃關(guān)系密切?！拔宀赜屑?，當(dāng)取之十二原”，調(diào)督安神針法選穴組方切中失眠的病機(jī)，通過針刺神門、太沖，太溪等原穴，發(fā)揮滋水涵木、調(diào)和心神從而達(dá)到安神的作用。調(diào)督安神針法重視調(diào)和脾胃功能，《素問·逆調(diào)論》言:“胃不和則臥不安”，脾胃功能的失常，或使水谷之濁氣逆經(jīng)上擾，或使氣血生化不足而致神無所養(yǎng)，尤其面對(duì)長(zhǎng)期失眠患者，氣血不足，更需調(diào)養(yǎng)后天之本。所以選擇中脘、天樞、陰陵泉等調(diào)理脾胃的要穴，刺之可使中焦健運(yùn)，氣血充盈，調(diào)和脾胃，養(yǎng)心安神。調(diào)督安神針法取效的另一關(guān)鍵因素是下針順序。有現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為“針刺順序是針灸處方的重要組成部分”，在某些疾病中行針順序甚至?xí)苯記Q定治療效果[12]。調(diào)督安神針法在針刺操作時(shí)，重視下針順序需與患者氣機(jī)升降出入相合。臨床應(yīng)用時(shí)，下針首先激發(fā)中焦陽氣，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)；繼而針刺督脈穴位，以通調(diào)督脈經(jīng)氣，鎮(zhèn)靜安神；最后針刺各原穴，調(diào)整心、肝、腎功能，滋水涵木、調(diào)和心神。正如《靈樞·根結(jié)》所言：“用針之要，在于調(diào)陰于陽，調(diào)陽于陰，精氣乃光，合形于氣，使神內(nèi)藏”。

總之，調(diào)督安神針法在繼承“燕趙高氏針法”治療不寐重視督脈取穴的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷的臨床實(shí)踐、發(fā)展傳承、總結(jié)提煉其學(xué)術(shù)思想，逐漸形成調(diào)督系列特色針法。治療心脾兩虛不寐，在應(yīng)用歸脾湯基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)督安神針法治療不寐，內(nèi)外兼治，療效確切。其調(diào)督安神針法的核心一要調(diào)督為先，善用原穴；二要健運(yùn)脾胃，調(diào)養(yǎng)后天；三要講究下針順序，調(diào)和氣機(jī)。如此方能獲得更好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]孫怡.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:488-492.

[2]王艷君,崔林華,袁軍.高玉瑃治療面癱經(jīng)驗(yàn)擷要[J].中國針灸,2015,35(5):479-482.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案[S].國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司,2010:59.

[4]孫怡.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:493.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:118.

[6]果春雨.歸脾湯治療不寐之心脾兩虛證療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(23):2581-2583.

[7]易琰斐.歸脾湯加減配合體針治療心脾兩虛型失眠療效分析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015,31(1):16.

[8]孫遠(yuǎn)征,聶雪蓮.溫針灸治療心脾兩虛型不寐療效觀察[J].山西中醫(yī)，2013，29(11):39-42.

[9]王艷君，韓一栩，朱學(xué)亮.針灸治療失眠臨床研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(10)：1131-1133.

[10]韓為.張道宗通督調(diào)神學(xué)術(shù)思想的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24(3):225-228.

[11]李裕和,張林挺.針刺對(duì)運(yùn)動(dòng)性失眠大鼠大腦5-HT和NGF水平的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(6):402-403.

[12]姜碩,狄中.淺論針灸處方中針刺順序問題[J].中醫(yī)雜志,2012,53(7):620-622.

(2015-12-25收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Observation of Tiaodu-Anshen Acupuncture Combined with Guipi Decoction on The Treatment of Insomnia with Heart-Spleen Deficiency Type

Wang Yanjun1,2，Han Yixu1，Wang Yebo1，Li Pengpeng1

(1DepartmentofPostgraduate，HebeiMedicalUniversity，Shijiangzhuang050017,China; 2DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，HospitaoofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince，Shijiangzhuang050011,China)

AbstractObjective:Inherit the academic thought of Yanzhao Gao Shi on acupuncture，and to observe the clinical effect of Tiaodu-anshen acupuncture combined with Guipi decoction on the treatment of insomnia with heart-spleen deficiency type.Methods:Seventy-six insomnia patients with heart-spleen deficiency type were randomly divided into two groups，38 cases in treatment group，36 cases in control group(2 cases fell off).On the basis of oral Guipi decoction，patients in treatment group were treated by Tiaodu-anshen acupuncture while patients in control group were treated by common acupuncture.The treatment course was four weeks.The sleep quality was evaluated by Pittsburgh sleep quality index(PSQI)，the curative effect was evaluated by the score-reducing rate of PSQI.Results:There was no significant difference on curative effect between two groups(P>0.05),but the score-reducing rate of PSQI in treatment group was superior to that in control group(P<0.05).The improvements of sleep quality，fall asleep time and sleep disorders after treatment in treatment group was superior to those in control group(P<0.05).Conclusion:Combined therapy of Tiaodu-anshen acupuncture and Guipi decoction on the treatment of insomnia with heart-spleen deficiency type has exact effect，and different acupuncture prescription and acupuncture sequence were the influence factors on curative effect.

Key WordsInsomnia; Tiaodu; Acupuncture and moxibustion; Heart-spleen deficiency中圖分類號(hào)：R245;R242

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.036

基金項(xiàng)目：河北省中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題——調(diào)督安神針法治療失眠的療效觀察(編號(hào):2015011)

作者簡(jiǎn)介：作者、通信王艷君(1962.05—)，女，醫(yī)學(xué)博士，中西醫(yī)結(jié)合博士后，研究方向針灸治療中風(fēng)及中風(fēng)后抑郁的臨床研究，E-mail：wangyj8055@sina.com