楊 靚，巢健茜，陳黃慧，吳振春

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·方法學(xué)研究·

基于模糊綜合評價法的社區(qū)老年人健康管理效果評價

楊 靚，巢健茜，陳黃慧，吳振春

210009 江蘇省南京市，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

【摘要】目的采用模糊綜合評價法對社區(qū)老年人的健康管理效果進行評價。方法于2013年3—11月，采用隨機整群抽樣的方法，在南京市某社區(qū)醫(yī)院抽取體檢老年人261例。以2∶1的比例，將納入老年人隨機分為對照組(n=174)和管理組(n=87)。對照組不進行干預(yù)，管理組進行為期18個月的健康管理。收集兩組的基本情況和管理前后的《老年人口健康評價量表》得分，采用模糊綜合評價法對社區(qū)老年人的健康管理效果進行評價。結(jié)果兩組患者性別、平均年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住狀況及慢性病患病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組管理前量表各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。模糊綜合評價結(jié)果顯示，判別結(jié)果B管理組D1=(0.25，0.27，0.25，0.06，0.17)；B管理組D2=(0.49，0.25，0.25，0，0.01)；B管理組D3=(0.38，0.38，0.17，0.07，0)；B管理組D4=(0.44，0.44，0.07，0.04，0.01)；B管理組D5=(0.22，0.34，0.34，0.09，0.01)；B對照組D1=(0.17，0.27，0.27，0.12，0.17)；B對照組D2=(0.48，0.24，0.24，0.24，0.04)；B對照組D3=(0.20，0.38，0.38，0.04，0)；B對照組D4=(0.39，0.39，0.18，0.04，0)；B對照組D5=(0.18，0.31，0.32，0.18，0.01)。結(jié)論以社區(qū)為依托的老年人健康管理對改善老年人健康狀況具有積極作用。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康管理；老年人；健康相關(guān)生命質(zhì)量；模糊綜合評價法

楊靚，巢健茜，陳黃慧，等.基于模糊綜合評價法的社區(qū)老年人健康管理效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1946-1950.[www.chinagp.net]

Yang L,Chao JQ,Chen HH,et al.Effect evaluation of the health management of elders based on fuzzy comprehensive evaluation method[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1946-1950.

健康管理的本質(zhì)在于對個人及群體的健康危險因素進行全面監(jiān)測與管理，宗旨為調(diào)動個人及群體的積極性、有效利用有限資源達到最大健康效果[1]。而以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托的健康管理著重于結(jié)合兩者優(yōu)勢，以充分發(fā)揮其預(yù)防保健作用。健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life，HRQoL)是對傳統(tǒng)健康評價指標僅關(guān)注生命延續(xù)和局部軀體功能改善的轉(zhuǎn)變，不僅能反映軀體健康，也能反映心理、社會及情感方面的健康[2]。隨著我國人口老齡化速度的加快，針對老年人的健康保健已不僅局限于延長壽命和“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的局部改善，而是要綜合關(guān)注其生理、心理、社會功能及自我健康認知，多方位改善和提高其生存質(zhì)量。老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量的核心問題為實現(xiàn)健康老齡化。目前的健康管理相關(guān)研究多集中于對慢性病患者的健康行為管理，Logistic回歸分析和多元逐步回歸分析為其主要研究方法[3-4]；而健康生命質(zhì)量相關(guān)研究多集中于對患者診療前后的生命質(zhì)量進行對比，普適性量表為其主要評價工具[5-6]。本研究采用模糊綜合評價法，以老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量為研究變量，對其健康管理效果進行評估，以期為提高老年人健康管理水平提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象于2013年3—11月，采用隨機整群抽樣的方法，在南京市某社區(qū)醫(yī)院抽取進行體檢的老年人261例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)本地常住人口(在該社區(qū)居住時間≥1年，且研究期間未因搬遷等原因失訪)；(3)有一定認知能力，可清楚表達個人見解；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)存在認知缺陷、嚴重心理障礙或精神疾?。?2)伴嚴重慢性病，如心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、腎衰竭等；(3)生活不能自理，或體力活動受限；(4)正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項目。

1.2研究方法以2∶1的比例，將納入老年人隨機分為對照組(n=174)和管理組(n=87)。對照組不進行干預(yù)，管理組進行為期18個月的健康管理。收集兩組的基本情況和管理前后的《老年人口健康評價量表》得分，采用模糊綜合評價法評價社區(qū)老年人的健康管理效果。

1.2.1健康管理方法包括發(fā)放《老年人健康行為指導(dǎo)手冊》，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托開展社區(qū)健康知識講座，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對被管理者進行生活方式干預(yù)、電話咨詢與隨訪、健康座談會及個別心理指導(dǎo)等。

1.2.2問卷調(diào)查方法問卷包括兩部分，分別為：(1)納入老年人的基本情況，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住狀況、慢性病患病情況等。(2)《老年人口健康評價量表》，由本課題組前期研究建立，共包括5個一級指標(D)，39個二級指標(f，正向13個，負向26個)[7]。其中，D1=軀體機能(f1自評健康、f2與同齡人相比健康狀況、f3慢性病……f9營養(yǎng)狀況)；D2=生活自理功能(f1自己做飯能力、f2自己修剪指甲能力、f3自己理財能力……f12控制室內(nèi)活動能力)；D3=情緒性格(f1心理狀況自評、f2生活很快樂、f3對未來充滿希望……f9睡眠質(zhì)量)；D4=記憶功能(f1短時記憶、f2長時記憶)；D5=社會適應(yīng)功能(f1社會關(guān)系自評、f2家庭和睦程度、f3社會活動參與……f7與親戚朋友關(guān)系)。二級指標中，慢性病分為“沒有”“1～2種”“3種及以上”3個等級，計為5、3、1分；兩周患病分為“是”“否”2個等級，計為5、1分；營養(yǎng)狀況以BMI衡量，分為“<18.5 kg/m2”“18.5～24.0 kg/m2”“24.1～28.0 kg/m2”“>28.0 kg/m2”4個等級，計為3、5、3、1分；其余36個指標均分為“十分差”“差”“一般”“好”“十分好”5個等級，計為1～5分。各維度分數(shù)越高，表明老年人在該維度的健康狀況越好。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.789，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.684～0.903；分半信度為0.865；變量間相關(guān)程度無太大差異，數(shù)據(jù)適合做因子分析，除軀體機能的部分指標存在因子交叉外，其余指標均具有明顯歸因傾向，量表信、效度良好。干預(yù)前后均發(fā)放問卷261份，回收有效問卷261份，問卷有效回收率均為100.0%。

1.2.3模糊綜合評價法模糊綜合評價法是應(yīng)用模糊及理論，根據(jù)多個評價因子評定某事件所屬等級或類別，并進行決策的過程[8-9]。由于模糊綜合評價的數(shù)量劃分帶有不同程度的模糊性，故采用模糊數(shù)學(xué)方法使客觀事物的評價趨于合理可靠。

基本步驟為：(1)建立指標權(quán)重矩陣。本研究采用層次分析法建立指標權(quán)重矩陣并進行一致性檢驗，具體方法見前期研究[7]。當(dāng)判斷矩陣階數(shù)>2時，以隨機一致性比例(CR)<0.100為矩陣一致性較好。(2)建立評價因素集和評語集。以39個二級指標為評價因素集U，U={自評健康、與同齡人相比健康狀況……、與親戚朋友關(guān)系}；以各指標中可能出現(xiàn)的各種評判結(jié)果為評語集V，V={十分好、比較好、一般、比較差、十分差}，慢性病中，“沒有”=“十分好”，“1～2種”=“一般”，“3種及以上”=“十分差”；兩周患病中，“是”=“十分差”，“否”=“十分好”；營養(yǎng)狀況(BMI)中，“<18.5 kg/m2”=“一般”，“18.5～24.0 kg/m2”=“十分好”，“24.1～28.0 kg/m2”=“一般”，“>28.0 kg/m2”=“十分差”。(3)確定評價要素頻率分布。(4)模糊合成。模糊矩陣采用Zadeh算子進行運算，Zadeh算子(∨，∧)是對隸屬度進行取大、取小的運算。計算公式為B=A°R，B為判別結(jié)果，A為指標權(quán)重分配集，R為判別矩陣。

1.3質(zhì)量控制調(diào)查員在調(diào)查前進行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查意義，掌握相應(yīng)調(diào)查方法；調(diào)查過程中，對調(diào)查員進行監(jiān)督，并對回收問卷進行逐一核查；部分存在認知障礙或疾病老年人，由家屬或照護者協(xié)助應(yīng)答。

2結(jié)果

2.1兩組基本情況比較兩組患者性別、平均年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住狀況及慢性病患病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組管理前量表得分比較兩組管理前量表各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3健康管理效果評價

2.3.1建立指標權(quán)重矩陣量表指標權(quán)重矩陣見表3，各一級指標權(quán)重CR均<0.100。

2.3.2兩組管理后各指標評價要素頻率分布根據(jù)兩組管理后量表評價情況，得出各指標評價要素頻率(見表4)。

表1　兩組基本情況比較

注：a為t值，受教育程度、婚姻狀況、居住狀況存在數(shù)據(jù)缺失

表3　量表指標權(quán)重矩陣

注：D=一級指標，f=二級指標，CI=一致性指數(shù)，CR=隨機一致性比例；-代表無此數(shù)據(jù)

表4　兩組管理后各指標評價要素頻率分布

注：……代表數(shù)據(jù)較多，不一一給出

Table 2Comparison of scale scores before management between the two groups

組別例數(shù)軀體機能生活自理功能情緒性格記憶功能社會適應(yīng)功能對照組1743.37±0.524.98±0.202.15±0.465.25±1.913.69±0.69管理組873.47±0.464.96±0.302.14±0.545.27±1.843.64±0.61t值-0.527-0.2780.093-0.5991.368P值0.5980.7810.9260.5500.172

歸一化后，得B管理組D1=(0.25，0.27，0.25，0.06，0.17)。同理得，B管理組D2=(0.49，0.25，0.25，0，0.01)；B管理組D3=(0.38，0.38，0.17，0.07，0)；B管理組D4=(0.44，0.44，0.07，0.04，0.01)；B管理組D5=(0.22，0.34，0.34，0.09，0.01)；B對照組D1=(0.17，0.27，0.27，0.12，0.17)；B對照組D2=(0.48，0.24，0.24，0.24，0.04)；B對照組D3=(0.20，0.38，0.38，0.04，0)；B對照組D4=(0.39，0.39，0.18，0.04，0)；B對照組D5=(0.18，0.31，0.32，0.18，0.01)。3討論

在人口老齡化和疾病譜轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主的背景下，健康管理越來越受到重視。20世紀90年代以來，美國探索建立管理型醫(yī)療保險模式，該模式的本質(zhì)是參保者對健康付費，因而十分注重投保者的健康水平。醫(yī)療管理組織督促醫(yī)生通過舉辦講座幫助參保人預(yù)防疾病，提高健康水平，同時做好定期體檢工作，做到“不治已病治未病”，對于已患病參保人進行追蹤觀察以實現(xiàn)控制疾病發(fā)展。健康管理成效顯著，美國的衛(wèi)生總費用年均增長率由最初的兩位百分數(shù)下降到2000年的6.6%，到了2010年，下降為2.7%[10]。芬蘭自20世紀70年代開始探索新型的健康管理模式，與社區(qū)合作，建立了包括改善人群居住和生活環(huán)境、建立慢性病危險因素檢測系統(tǒng)及遠程信息化管理系統(tǒng)等措施在內(nèi)的芬蘭行為模式，并證實，通過專家指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員努力及社區(qū)支持，能夠明顯降低慢性病發(fā)病率，改善人群健康狀況[11]。我國自20世紀末開始對健康管理進行探索，2013年中華醫(yī)學(xué)會提出“4CH8”健康管理模式，該模式可以提高被管理者的健康知識水平，并能有效控制高血壓的發(fā)生與發(fā)展，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生[12]。可見，健康管理可以有效控制醫(yī)療費用增長，且有利于幫助被管理者建立正確健康理念和良好生活習(xí)慣，擺脫亞健康狀態(tài)，提升健康水平。

隨著我國衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系逐步形成和完善，國外研究也證實以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺開展健康管理具有經(jīng)濟有效性[13]，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在老年人健康管理中也扮演著重要角色。以往關(guān)于健康管理效果的評估多從被管理者生理健康角度出發(fā)，多單一針對被管理者的服藥依從性、生活行為改善及社會支持等方面。本研究引入了健康相關(guān)生命質(zhì)量內(nèi)容，自行設(shè)計的量表包括軀體機能、生活自理能力、情緒性格、記憶功能及社會適應(yīng)功能5個一級指標，能夠?qū)夏耆说慕】迪嚓P(guān)生命質(zhì)量進行綜合測量，同時采用模糊綜合評價法對健康管理效果進行評估。結(jié)果顯示，經(jīng)過18個月的健康管理后，對照組和管理組在軀體機能方面“十分好”的隸屬度為0.17、0.25，生活自理功能方面“十分好”的隸屬度為0.48、0.49，情緒性格方面“十分好”的隸屬度為0.20、0.38，記憶功能方面“十分好”的隸屬度為0.39、0.44，社會適應(yīng)功能方面“十分好”的隸屬度為0.18、0.22。可見，以社區(qū)為依托的老年人健康管理，使得管理組老年人在軀體機能、生活自理功能、情緒性格、記憶功能及社會適應(yīng)功能方面均優(yōu)于對照組，表明健康管理對于改善老年人健康狀況具有積極作用，這與既往研究結(jié)果一致[14-15]。

另外，張磊等[16]關(guān)于社區(qū)健康管理和教育對高血壓、糖尿病患者知信行影響的研究結(jié)果也顯示，社區(qū)綜合干預(yù)對慢性病防治具有一定的積極作用；陳懷玉等[17]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)健康管理對提高糖尿病患者的飲食控制、藥物治療、自我監(jiān)測及合理運動等遵醫(yī)行為具有積極作用。因此，健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密結(jié)合，有利于充分發(fā)揮二者的健康管理識別、控制健康危險因素，實施健康教育，進行健康和醫(yī)療需求指導(dǎo)，搭建個人健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺、實現(xiàn)信息共享等功能[18]。

綜上所述，健康管理是改善和提高老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量的有利措施，而以社區(qū)為依托的健康管理，位于“健康金字塔”的底層，更具有廣泛性和現(xiàn)實意義[19]。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立成健康管理平臺，使二者相互促進，能夠更有效地提高社區(qū)老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量。

作者貢獻：楊靚進行試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；楊靚、陳黃慧、吳振春進行試驗實施、評估、資料收集；巢健茜進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Effect Evaluation of the Health Management of Elders Based on Fuzzy Comprehensive Evaluation Method

YANGLiang,CHAOJian-qian,CHENHuang-hui,etal.

SchoolofPublicHealth,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the health management of elders based on fuzzy comprehensive evaluation method.MethodsFrom March to November 2013,using ramdom cluster sample method,we enrolled 261 elders who received physical examination in a community hospital in Beijing.By the ratio of 2∶1,patients were divided into control group(n=174) and management group(n=87).No intervention was conducted on the control group,and the management group received 18-month health management.The basic data and the scores of aging population health assessment scale before and after management were collected.Using fuzzy comprehensive evaluation method,we evaluated the effect of health management on elders.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,educational level,marital status,residential status and chronic diseases(P>0.05).The two groups were not significantly different in the score of each dimension of the scale before management(P>0.05).Fuzzy comprehensive evaluation showed the following results:Bmanagement group D1=(0.25,0.27,0.25,0.06,0.17);Bmanagement group D2=(0.49,0.25,0.25,0,0.01);Bmanagement group D3=(0.38,0.38,0.17,0.07,0);Bmanagement group D4=(0.44,0.44,0.07,0.04,0.01);Bmanagement group D5=(0.22,0.34,0.34,0.09,0.01);Bcontrol group D1=(0.17,0.27,0.27,0.12,0.17);Bcontrol group D2=(0.48,0.24,0.24,0.24,0.04);Bcontrol group D3=(0.20,0.38,0.38,0.04,0);Bcontrol group D4=(0.39,0.39,0.18,0.04,0);Bcontrol group D5=(0.18,0.31,0.32,0.18,0.01).ConclusionThe health management of elders with community as base plays a positive role in the improvement of the health status of elders.

【Key words】Community health services;Health management;Aged;Health related quality of life;Fuzzy comprehensive evaluation method

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81273189)——老年人健康管理效果評價模型構(gòu)建及應(yīng)用研究

通信作者：巢健茜，210009 江蘇省南京市，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：chaoseu@163.com

【中圖分類號】R 197.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.021

(收稿日期：2016-02-14；修回日期：2016-04-20)