劉 鋼，吳 浩，李寧燕，王建輝，田愛紅，張廣強(qiáng)，韓琤琤，李玉玲，張志軍，孔令偉，李衛(wèi)民，劉世軍，王尚才

?

“分級診療制度”主題研討

劉 鋼，吳 浩，李寧燕，王建輝，田愛紅，張廣強(qiáng)，韓琤琤，李玉玲，張志軍，孔令偉，李衛(wèi)民，劉世軍，王尚才

【關(guān)鍵詞】分級診療制度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；社區(qū)首診；醫(yī)療聯(lián)合體

劉鋼，吳浩，李寧燕，等.“分級診療制度”主題研討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1917-1923.[www.chinagp.net]

Liu G,Wu H,Li NY,et al. Theme discussion of "hierarchical diagnosis and treatment system"[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1917-1923.

主 持 人

劉鋼 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

吳浩 北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

會議發(fā)言(以發(fā)言順序排列)

李寧燕 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

王建輝 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

田愛紅 北京市石景山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

張廣強(qiáng) 北京市門頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

韓琤琤 北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

李玉玲 北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

張志軍 北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

孔令偉 北京市海淀區(qū)交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

李衛(wèi)民 北京市石景山區(qū)魯谷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

劉世軍 北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

王尚才 北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉鋼主任

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(《指導(dǎo)意見》)，部署加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，以形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平。分級診療制度建設(shè)是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)改、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容?？傮w目標(biāo)任務(wù)是到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

分級診療制度的內(nèi)涵是：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動?；鶎邮自\：堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。雙向轉(zhuǎn)診：堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。急慢分治：明確和落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。上下聯(lián)動：引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

目前，我國部分省市已初步擬定了分級診療的方案和意見。重慶、山東的分級診療意見是以病種為主，但病種怎么落地是一個(gè)值得探討的關(guān)鍵問題。如一例急性扁桃體炎患者以發(fā)熱、咽痛為癥狀前來就診，是先去大醫(yī)院，還是先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)？只有診斷完成后才能知道是患急性扁桃體炎。浙江、上海提出的分級診療方案我認(rèn)為是從強(qiáng)基層的思路和角度提出的，包括體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員隊(duì)伍建設(shè)等，特別是打破了績效工資總額分配。從北京的實(shí)際情況出發(fā)，醫(yī)聯(lián)體的主導(dǎo)不是基層，而是大醫(yī)院。目前大醫(yī)院的經(jīng)營體制與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性體制不同，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診和分診可能是根據(jù)大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行需求來進(jìn)行的，所以采用醫(yī)聯(lián)體的方式來解決分級診療是否可以實(shí)現(xiàn)，這需要進(jìn)一步探索實(shí)踐。為此，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織了本次“分級診療制度”主題研討，就這一主題進(jìn)行深入的調(diào)研和商討。

李寧燕主任

關(guān)于分級診療，結(jié)合北京市西城區(qū)的工作經(jīng)驗(yàn)，我提出三點(diǎn)建議。

第一，分級診療應(yīng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)掛鉤。西城區(qū)于2010年開始家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作，至今已經(jīng)開展了五年多的時(shí)間，現(xiàn)在可以通過家庭醫(yī)生的人性化服務(wù)來引導(dǎo)居民進(jìn)行社區(qū)首診，社區(qū)解決不了的問題再進(jìn)行分級轉(zhuǎn)診。這就需要在不同層面來吸引簽約居民。首先在服務(wù)內(nèi)容上，應(yīng)更加有針對性、體現(xiàn)個(gè)性化，使服務(wù)對居民更有吸引力。其次醫(yī)保政策也比較關(guān)鍵，如在報(bào)銷政策、藥品使用方面，應(yīng)給一些優(yōu)惠政策吸引居民來社區(qū)。上海在醫(yī)保制度上出臺了慢性病患者延長處方，值得借鑒。在用藥上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病用藥應(yīng)與三級醫(yī)院的慢性病用藥很好地對接起來。

第二，目前北京的醫(yī)療格局比較復(fù)雜，西城區(qū)三級醫(yī)院數(shù)量較多。如天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，距離宣武中醫(yī)醫(yī)院、友誼醫(yī)院都非常近，居民可能不會選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。類似這樣的布局存在很多，應(yīng)在醫(yī)療資源整合上下大工夫。開展分級診療，三級層面和基層層面怎么做也值得思考。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診服務(wù)門診量將會極大增加，應(yīng)有一大批的機(jī)構(gòu)下沉到基層來，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分擔(dān)基層的首診服務(wù)。

第三，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。西城區(qū)想建立多點(diǎn)對多點(diǎn)的整合型醫(yī)聯(lián)體，即多點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對多點(diǎn)的二三級醫(yī)院。如患者是肛腸疾病，不一定非得轉(zhuǎn)到北大一院，可以直接轉(zhuǎn)到二龍路醫(yī)院，這樣可以更加方便、更加人性化地滿足居民的需求。以上幾點(diǎn)建議，供大家參考。

王建輝主任

分級診療制度的設(shè)計(jì)是強(qiáng)基層，分級診療不能沒有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與。推進(jìn)分級診療制度，我認(rèn)為首先要強(qiáng)信心，第二要強(qiáng)基層，第三要強(qiáng)引導(dǎo)。

第一，強(qiáng)信心。首先，分級診療制度是國際普遍通行的、經(jīng)過驗(yàn)證正確的基本衛(wèi)生制度。目前世界范圍來講，衛(wèi)生狀況比較好的國家如古巴等執(zhí)行嚴(yán)格的分級診療。其次，從我國來講，也曾經(jīng)實(shí)施了分級診療制度，并取得了很好的成效。20世紀(jì)50年代我國進(jìn)行了社會主義改造，農(nóng)村有赤腳醫(yī)生，角色相當(dāng)于現(xiàn)在的全科醫(yī)生，患者在赤腳醫(yī)生處首診，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院再到地區(qū)醫(yī)院，實(shí)際效果非常好，用很少的衛(wèi)生投入保證了當(dāng)時(shí)全國人民衛(wèi)生服務(wù)的公益性和公平性。再次，分級診療制度是解決我國“看病難、看病貴”的基本政策。我國特色的“看病難、看病貴”包括絕對和相對兩個(gè)方面。絕對的“看病難、看病貴”就是缺醫(yī)少藥，主要存在于邊遠(yuǎn)地區(qū)；相對的“看病難、看病貴”是看專家難、到大醫(yī)院難，主要原因是患者的無序流動，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀。最后，分級診療制度非常必要，但現(xiàn)階段推進(jìn)非常困難。就東城區(qū)而言，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量占比約20%，達(dá)到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%的要求難度是很大的?，F(xiàn)在居民習(xí)慣于就診到哪去都可以，如果強(qiáng)制要求必須去基層、必須分級轉(zhuǎn)診，居民認(rèn)不認(rèn)同？從長遠(yuǎn)來講，分級診療成效明顯，但從現(xiàn)實(shí)來講尚存在很大的困難。實(shí)行分級診療制度，需要通過解決籌資機(jī)制來強(qiáng)化不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。目前各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是不同的運(yùn)行主體，利益關(guān)系不同，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都希望患者得留在自家，這將直接影響分級診療制度的實(shí)施。綜上，從國際和國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)來看，分級診療政策十分正確，但就我國現(xiàn)實(shí)情況而言，順利推進(jìn)將十分困難。這就要求政府、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)定信心，這是推進(jìn)分級診療政策的重中之重。

第二，強(qiáng)基層。我認(rèn)為分級診療制度是強(qiáng)基層的政策。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還面臨一些發(fā)展中的問題：一是社區(qū)衛(wèi)生人力資源不足。二是全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級學(xué)科，在業(yè)內(nèi)尚沒有應(yīng)有的學(xué)術(shù)地位。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，業(yè)務(wù)用房面積不達(dá)標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)沒有完成。四是薪酬問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資總額限制，限制了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。五是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的籌資機(jī)制問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能包括基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，我認(rèn)為收支兩條線政策在現(xiàn)階段符合社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但其配套政策需要改進(jìn)，如編制問題、績效工資總額限制問題、績效考核指標(biāo)問題等。

第三，強(qiáng)引導(dǎo)。實(shí)行分級診療制度不能只依靠宣傳，需要一定的強(qiáng)制性，以及醫(yī)療保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)等資方的強(qiáng)力引導(dǎo)。如英國的全民免費(fèi)醫(yī)療制度，首診需要到簽約的全科醫(yī)生處，拿著他開具的轉(zhuǎn)診單才能到醫(yī)院就診，按照這個(gè)程序就診才能報(bào)銷；美國是嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)公司的疾病診療流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診的。同時(shí)英國、美國等國家，居民都必須和全科醫(yī)生簽約。所以政府應(yīng)有一定的強(qiáng)制措施，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策要強(qiáng)力引導(dǎo)。

分級診療政策是一個(gè)非常好的政策，應(yīng)考慮我國的現(xiàn)實(shí)情況分步實(shí)施，不能一步到位要求強(qiáng)制首診，可以從慢性病患者、新農(nóng)合人員、殘疾人等特殊人群入手逐步實(shí)施。無論如何，強(qiáng)信心、強(qiáng)基層、強(qiáng)引導(dǎo)是推進(jìn)分級診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

田愛紅主任

落實(shí)分級診療制度是醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，能否做到各級醫(yī)院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫(yī)療資源發(fā)揮到最大化，是決定改革成敗的關(guān)鍵?；鶎右龊蒙鐓^(qū)首診，主要應(yīng)從以下方面著手：

第一，分級診療制度的建立與藥品供給改革試點(diǎn)一樣，應(yīng)該建立一個(gè)多部門的聯(lián)動和協(xié)調(diào)機(jī)制，這主要還是要依靠政府的引導(dǎo)和扶持。政府應(yīng)把實(shí)施分級診療制度作為惠民工程來抓，在人員、資金、政策方面給予傾斜，加快推動分級診療的實(shí)施，負(fù)責(zé)制定分級診療的政策措施，協(xié)調(diào)解決面臨的困難和問題，為更好地實(shí)施分級診療制度提供保障。

第二，政策的引導(dǎo)。《指導(dǎo)意見》要求2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%，如果達(dá)到65%的患者到基層來就診，要考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有沒有這么大的承受能力。還要考慮如何讓患者首診到社區(qū)，除了宣傳之外，還需要相應(yīng)配套政策的支持，在政策層面引導(dǎo)群眾分級就醫(yī)。

第三，加強(qiáng)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)。一是引進(jìn)人才，二是培養(yǎng)人才，三是穩(wěn)定人才隊(duì)伍。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員招聘困難，編制不增加的問題也制約了基層人員隊(duì)伍的壯大，實(shí)行基層首診制度能不能在編制上有所突破值得思考。石景山區(qū)這幾年一直在加大力度培養(yǎng)社區(qū)人才，人員工資待遇、發(fā)展空間及職稱晉升等因素都影響著人才隊(duì)伍的穩(wěn)定，社區(qū)衛(wèi)生人員流動性很大。穩(wěn)定人才隊(duì)伍，政府要加大投入，制定基層人才優(yōu)惠待遇政策，在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜。要強(qiáng)化引進(jìn)人才規(guī)范化管理，完善人才流動約束制約機(jī)制。總體來說，分級診療任重而道遠(yuǎn)，還需要政策的大力支持和各位同行的呼吁。

張廣強(qiáng)主任

對于遠(yuǎn)郊區(qū)縣來講，分級診療是好事。分級診療不僅能方便居民就醫(yī)；還可以使社區(qū)醫(yī)生充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長為患者提供服務(wù)，體現(xiàn)了自身價(jià)值；又能有效緩解大醫(yī)院的接診壓力，讓專家發(fā)揮自身優(yōu)勢，使真正有需要的患者得到專家的醫(yī)治。但這其中存在兩個(gè)主要問題：

第一，大醫(yī)院放不放。在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，大醫(yī)院有可能不放患者，因?yàn)樯婕扒猩砝?，這需要政府相關(guān)部門解決。

第二，基層能不能接得住。一是目前基層衛(wèi)生人員的服務(wù)能力相對較弱。門頭溝區(qū)與城區(qū)不同，屬于山區(qū)，有98.5%的山地、1.5%的平原，地廣人稀，從2007年實(shí)行收支兩條線開始，公共衛(wèi)生工作逐年增加，但編制沒有增加。門頭溝區(qū)最小的一個(gè)衛(wèi)生院有十幾個(gè)人，轄區(qū)面積幾百平方公里，卻只有幾千人口，除做好基本醫(yī)療外，還要24小時(shí)值班、到?jīng)]有衛(wèi)生室的村巡診、開展公共衛(wèi)生工作等。應(yīng)整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)基層人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，這是做好分級診療的關(guān)鍵。二是山區(qū)人才匱乏，留不住人。門頭溝區(qū)地處深山區(qū)，有能力的人就想調(diào)走，調(diào)走的人基本是各種證都考齊了、30多歲年富力強(qiáng)的；新進(jìn)來的都是新畢業(yè)的大學(xué)生，加之患者少，本身能力較差，承擔(dān)65%的診療量是很難的，需要有一個(gè)過程。目前城區(qū)收入比山區(qū)高，山區(qū)要想留住人、吸引人，除了個(gè)人職稱評定等方面外，提高工資待遇是非常重要的。三是邊遠(yuǎn)山區(qū)應(yīng)采取“養(yǎng)人辦事”的補(bǔ)助方式，因?yàn)樯絽^(qū)地廣人稀，導(dǎo)致工作成本高，需要依靠國家、財(cái)政，所以財(cái)政投入很關(guān)鍵。分級診療工作不是衛(wèi)生系統(tǒng)自己能解決的，需要依靠政府出政策，多部門聯(lián)合，共同推動此項(xiàng)工作的開展。

韓琤琤主任

從2009年我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革至今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面貌大有改進(jìn)，在社區(qū)首診、分級診療上取得了一定的進(jìn)展，培養(yǎng)了大批社區(qū)全科醫(yī)生，開展了大量的社區(qū)健康教育宣傳，為維護(hù)百姓健康夯實(shí)了基礎(chǔ)。但從長遠(yuǎn)目標(biāo)看，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作距離最終想要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)——緩解“看病貴、看病難”還有很大距離，主要原因是有三件焦點(diǎn)的工作沒有做好：社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療。

第一個(gè)焦點(diǎn)問題：社區(qū)首診。社區(qū)首診，就是社區(qū)居民首先在本人選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。社區(qū)首診服務(wù)沒有做到位，矛頭直指基層，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力沒有提高，專業(yè)水平落后，因此缺乏居民信任，大醫(yī)院也因此不愿轉(zhuǎn)診患者到社區(qū)。然而反過來看，造成這種情形的根本原因是基層醫(yī)療人員的待遇較低。大醫(yī)院的高薪資吸引了相當(dāng)大批的醫(yī)療人才向上流動；而在基層社區(qū)，人才培養(yǎng)的速度趕不上人才流失的速度?；鶎拥拇霾荒軌虻玫缴鐓^(qū)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，社區(qū)醫(yī)療崗位沒有吸引力，這使得基層醫(yī)療人員大量流失。由于基層留不住高精尖的技術(shù)人才，因此才得不到居民的信任，這樣“分級診療留在基層、留在社區(qū)”就是一句空話。因此建議提高基層醫(yī)療服務(wù)人員的待遇，逐步吸引大醫(yī)院和二級醫(yī)院的醫(yī)生到基層來，基層醫(yī)療人才不缺，能力提高了，患者信任了，自然就能首診在社區(qū)了。

第二個(gè)焦點(diǎn)問題：雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診簡而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”，應(yīng)積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，同時(shí)充分利用各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院。如今，在上級領(lǐng)導(dǎo)部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)下，基層雙向轉(zhuǎn)診工作取得可喜進(jìn)展，轉(zhuǎn)診病癥覆蓋社區(qū)疑難病種，轉(zhuǎn)診區(qū)域涉及各個(gè)區(qū)縣，覆蓋絕大多數(shù)三甲醫(yī)院和專科醫(yī)院。然而，問題是基層向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診的動力十足，但大醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診的動力卻不足，分析其原因與現(xiàn)行的醫(yī)療體制有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多數(shù)是實(shí)行收支兩條線管理，干多干少一個(gè)樣，既然如此，何不把不好醫(yī)治的患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院呢？而公立醫(yī)院是遵循市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的，自負(fù)盈虧，在市場經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)下追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，大醫(yī)院愿意留住更多的患者，缺乏向基層轉(zhuǎn)診患者的動力，造成分級診療向上逆行分流。因此如何提高基層留住患者的積極性和加強(qiáng)大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者的動力是需要從現(xiàn)有醫(yī)療體制上進(jìn)行改革的，大醫(yī)院應(yīng)從體制上弱化市場經(jīng)濟(jì)對其的影響，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需從體制上加強(qiáng)市場經(jīng)濟(jì)調(diào)控。

第三個(gè)焦點(diǎn)問題：分級診療。分級診療制度是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。然而今天，大醫(yī)院的醫(yī)生還在看上呼吸道感染、腳氣、高血壓、高血脂、糖尿病等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)該首診的疾病。這不僅造成大醫(yī)院人滿為患、掛號難、看病難的問題，還分流了專家、浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源。如果醫(yī)保能夠在大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的過程中給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，使得專家自覺走向社區(qū)，上下齊心就可以形成一股合力，使得基層得到專業(yè)扶持，從而杜絕“專家看感冒”的現(xiàn)象。其次，大醫(yī)院目前僅實(shí)行醫(yī)藥分家是不夠的，單純實(shí)行醫(yī)藥分開，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)，只是防止了過度給患者治療而從中獲得利潤。造成目前現(xiàn)狀更多的原因是醫(yī)療體制問題，假如不讓大醫(yī)院跳出市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境，它照樣可以以手術(shù)養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)，根本無法真正實(shí)現(xiàn)分級診療。大醫(yī)院追求的不應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)利益最大化、以盈利為主要目標(biāo)，而應(yīng)該是以追求社會效益、追求患者健康和滿意為主要目的。政府應(yīng)加大對大醫(yī)院的投入，借鑒社區(qū)的收支兩條線管理，弱化市場機(jī)制的影響，充分體現(xiàn)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，提高大醫(yī)院將“輕、緩、簡、易”患者向基層轉(zhuǎn)診的積極性，真正實(shí)現(xiàn)分級診療。

李玉玲主任

分級診療的“分級”是功能的分級，不是由低級到高級的分級，必須明確這點(diǎn)。分級診療是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，明確的功能定位是分級診療的根本。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在分級診療中的作用是對居民健康的全程維護(hù)、從疾病的防到治、與專科的有效對接，而不是與優(yōu)勢醫(yī)療資源、優(yōu)勢專科比高、比大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，不應(yīng)是大醫(yī)院的門診模式，而應(yīng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康管理、慢性病管理、疾病預(yù)防、疾病篩查等。如果這些功能都做到位了，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就強(qiáng)大起來了；如果沒有做到位，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就可能接不住分級診療。所以我認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)功能、強(qiáng)內(nèi)涵、建機(jī)制、搭平臺，吸引更多的人才加入社區(qū)，真正地使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)把這些責(zé)任擔(dān)當(dāng)起來。

分級診療應(yīng)與醫(yī)保支付方式改革掛鉤。如果沒有醫(yī)保，分級診療就是一句空話?？梢酝ㄟ^明確臨床路徑，從醫(yī)保的支付方面來制訂分級診療的相應(yīng)規(guī)則，真正發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)分級診療的有效作用。

張志軍主任

分級診療理論框架的具體操作工具是什么？我想從這個(gè)角度和大家分享。在實(shí)施全民醫(yī)保的英國、澳大利亞等國家，分級診療或者稱為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)鏈，有五個(gè)工具。

第一個(gè)工具就是預(yù)約診療。這個(gè)工具和《指導(dǎo)意見》中的“社區(qū)首診、簽約服務(wù)”相似。居民就診必須先和當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生預(yù)約好時(shí)間，在規(guī)定的時(shí)間段去全科醫(yī)生診所就診，如果在規(guī)定的時(shí)間段沒有去，那么需要重新和全科醫(yī)生預(yù)約。全科醫(yī)生承擔(dān)的是“健康守門人”的角色，對社區(qū)居民進(jìn)行全程的管理，同時(shí)還要識別急重癥及?？萍膊〔⑦m時(shí)轉(zhuǎn)介，把患者轉(zhuǎn)診到公立/私立醫(yī)院的急診科或?qū)？漆t(yī)生處。專科醫(yī)生期待著全科醫(yī)生多轉(zhuǎn)診患者過來，住院患者的絕大部分也是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介過來的，專科醫(yī)生和全科醫(yī)生分工明確、互相合作。如果患者不去全科醫(yī)生診所預(yù)約就診，也可以直接去醫(yī)院急診，但是急診只接診急重癥患者。

第二個(gè)工具是壓縮住院時(shí)間。英國、澳大利亞等國家的平均住院日約4天，4天以后患者出院了怎么辦？這類似于我國現(xiàn)在推行的雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)院提供治療方案，將后續(xù)連續(xù)性的診療交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)生診所、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)或居家治療。為了節(jié)約住院成本，國家強(qiáng)制規(guī)定住院的標(biāo)準(zhǔn)，長時(shí)間住院的患者一旦超過了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保費(fèi)用將不予支付。澳大利亞的患者二次住院，如果與第一次出院時(shí)間間隔少于1個(gè)月，醫(yī)保是完全不付費(fèi)的，而且要追究各級機(jī)構(gòu)的責(zé)任。所以，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈的格局要做好，上級的頂層設(shè)計(jì)十分關(guān)鍵。

第三個(gè)工具是日間手術(shù)。這類似于我國的外科門診手術(shù)，手術(shù)不一定住院，但部分醫(yī)院可能因?yàn)橹鹄男枰?，將門診手術(shù)取消了。西方部分國家為了不讓患者住院手術(shù)而制訂了一系列的標(biāo)準(zhǔn)，從而節(jié)省了大量的醫(yī)療成本。

第四個(gè)工具是慢性病管理。我國《指導(dǎo)意見》上也指出，“探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)”。

第五個(gè)工具是醫(yī)保支付制度的改革。在醫(yī)?；I資“三保合一”暫時(shí)無力解決的狀態(tài)下，可以嘗試把醫(yī)保支付方式的變革作為醫(yī)改的支撐。利用醫(yī)保支付的杠桿，通過疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)、單病種打包付費(fèi)等一系列方式，完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保差異性支付，適當(dāng)提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，在整體設(shè)計(jì)上逐步降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保基金總量控制的同時(shí)進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，使患者個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)不再增加。

在英國、美國、澳大利亞和我國臺灣地區(qū)的慢性病醫(yī)保支付方式，即按績效付費(fèi)模式(pay for performance)，是以診療的結(jié)果和健康產(chǎn)出(或健康結(jié)局)為標(biāo)準(zhǔn)，藥品和醫(yī)療耗材是按照國家規(guī)定統(tǒng)一定價(jià)，也就是成本價(jià)供給。以澳大利亞糖尿病DRGs付費(fèi)為例：每一個(gè)州會計(jì)算出所有糖尿病患者的病例數(shù)，以及患者1年整體的診療平均花費(fèi)，先預(yù)約支付一部分費(fèi)用給醫(yī)生，如果患者在階段性評估時(shí)，血壓、血糖、血紅蛋白、低密度脂蛋白、自我管理等各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)管理控制效果良好，醫(yī)保就會把剩余的費(fèi)用全部支付給醫(yī)生，最終就會產(chǎn)生糖尿病管理的最低成本方案和健康產(chǎn)出最優(yōu)方案。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生本人要想獲得醫(yī)保的付費(fèi)，必須依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則選擇恰當(dāng)?shù)乃幤芬约瓣P(guān)鍵的治療耗材，使良好的診療效果和費(fèi)用平衡，只有治療的目標(biāo)達(dá)到了健康產(chǎn)出的指標(biāo)才能夠得到醫(yī)保的支持。因此，醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)鏈利用DRGs付費(fèi)，會有不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員共同參與，把打包付費(fèi)的費(fèi)用降到最低，從而產(chǎn)生最優(yōu)的費(fèi)用效率。

我們期待我國負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)的有關(guān)部門，在醫(yī)改思路上能夠展現(xiàn)出超前的意識、堅(jiān)定的意志，以破釜沉舟的決心來“騰籠換鳥”，就像澳大利亞的人類健康服務(wù)部，把衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、藥品耗材供應(yīng)部門等的職能合并，為真正的、與國際接軌的分級診療格局而不懈努力，最終才能“鳳凰涅槃”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的初衷。

孔令偉主任

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)著基本醫(yī)療、慢性病管理等工作。目前慢性病管理和其他公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的資金逐步到位，這部分工作需要加強(qiáng)規(guī)范和制定切實(shí)可行的措施，避免急功近利，造成多次重復(fù)工作。建議爭取到35歲以上簽約人員的血壓、血糖、血脂、尿常規(guī)、便隱血及心電圖等每年免費(fèi)體檢的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，目前只針對65歲老年人，這從健康管理的角度看管理的年齡較大。根據(jù)體檢結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予規(guī)范干預(yù)和隨訪，制定考核辦法和轉(zhuǎn)診的指征，使慢性病能在社區(qū)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，社區(qū)醫(yī)生真正起到“健康守門人”的作用。

在基本醫(yī)療方面，需要規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最低檢查檢驗(yàn)設(shè)備的配置要求和項(xiàng)目開展的要求，制定社區(qū)常見病的篩查規(guī)范和轉(zhuǎn)診指征，如上呼吸道感染、發(fā)熱、胸腹痛、軟組織扭傷等均可規(guī)范路徑。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科篩查+全科中的專科會診+轉(zhuǎn)診的自我良性運(yùn)行機(jī)制。因基本醫(yī)療有一定的業(yè)務(wù)收入，重點(diǎn)可以放在信息化建設(shè)上，凡簽約人員享受在社區(qū)就可掛到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院的各科號，方便群眾轉(zhuǎn)診后的就診。

李衛(wèi)民主任

實(shí)施分級診療制度是新一輪醫(yī)改政策的重要措施構(gòu)思內(nèi)容，分級診療制度的實(shí)施將給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來前所未有的機(jī)會和挑戰(zhàn)。

第一，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的接診能力。以北京市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生數(shù)量和接納能力，尤其是城、近郊區(qū)居民密度較大地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，目前門診基本處于就診能力飽和或接近飽和的狀態(tài)，到2017年完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比≥65%的要求比較困難?？梢钥紤]由大醫(yī)院抽派部分分流患者后剩余的門診接診醫(yī)生資源到社區(qū)進(jìn)行支援，根據(jù)個(gè)人意向逐步將一部分資源長期留在社區(qū)轉(zhuǎn)變成為社區(qū)全科醫(yī)生。限制大醫(yī)院人員增編的空間，提高社區(qū)醫(yī)生的待遇水平，引導(dǎo)一部分醫(yī)生分流到社區(qū)工作。

第二，提高社區(qū)醫(yī)生的首診能力和水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近幾年強(qiáng)化了對慢性病管理的培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生的慢性病管理能力已經(jīng)接近大醫(yī)院專科醫(yī)生的水平，但在其他疾病的首診處置能力上與大醫(yī)院的?？漆t(yī)生還有較大差距?？梢钥紤]轉(zhuǎn)移目前的重點(diǎn)培訓(xùn)方向，加大除慢性病以外其他常見病的培訓(xùn)力度，讓目前在崗的社區(qū)醫(yī)生盡快熟悉常見病首診甄別的知識技能，提高首診水平，避免首診誤診率的爆發(fā)。并繼續(xù)加大大醫(yī)院轉(zhuǎn)型醫(yī)生的全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以使其盡快適應(yīng)社區(qū)首診的工作特點(diǎn)。

第三，藥物藥品品種不足、藥品目錄庫不統(tǒng)一的問題。從我國居民長期形成的就醫(yī)習(xí)慣來看，大醫(yī)院分流到社區(qū)的患者可能首先是定期取藥的患者。但由于大醫(yī)院用藥目錄與社區(qū)品種、品牌差別很大，很多患者可能寧愿多花些費(fèi)用和時(shí)間到大醫(yī)院排隊(duì)，也不愿意到社區(qū)更換品牌或品種取藥。應(yīng)盡快統(tǒng)一各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機(jī)制。加強(qiáng)中成藥的使用培訓(xùn)，控制中成藥的濫用及重復(fù)使用。

第四，首診的定義問題。什么情況屬于首診？多數(shù)患者尤其是慢性病患者經(jīng)常是復(fù)診。醫(yī)政部門應(yīng)盡快針對首診給出統(tǒng)一明確的定義，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床甄別掌握；醫(yī)保部門應(yīng)盡快提出報(bào)銷比例的政策，引導(dǎo)參保人員首診選擇到社區(qū)，限制參保人員隨意就診的待遇標(biāo)準(zhǔn)，采取由機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)的醫(yī)保費(fèi)用控制政策，加大對超額自擔(dān)結(jié)余自留費(fèi)用的調(diào)控力度。

第五，信息系統(tǒng)尚不支持首診甄別問題?；颊呔驮\信息都留存在各家醫(yī)院的信息系統(tǒng)里，如果患者自己手里的資料丟失了，想要轉(zhuǎn)院診治，如何避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療？應(yīng)盡快實(shí)施全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)，信息資源的共享和互認(rèn)，避免重復(fù)檢查、過度檢查所造成的資源浪費(fèi)，還可以整合患者的全部就診信息。隨著通信技術(shù)的發(fā)展與普及，便于提高患者在基層、社區(qū)通過遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)接受大醫(yī)院?？?、專家的會診，減少到大醫(yī)院的就診頻率，提高醫(yī)療資源的利用率。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須積極準(zhǔn)備迎接挑戰(zhàn)，在自身能力范圍內(nèi)，主動充實(shí)人員，提高醫(yī)生的首診診療水平和常見病的甄別能力，配合社區(qū)首診工作的實(shí)施，以應(yīng)對社區(qū)患者數(shù)量的增長。

劉世軍主任

《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確指出“建立分級診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)”，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向，也是很多國家通行的做法和經(jīng)驗(yàn)。目前我國醫(yī)療成本較低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量不到大醫(yī)院總診療量的30%，三級醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，衛(wèi)生資源配置不合理。因此，如何建立社區(qū)首診制、分級診療制度，使就醫(yī)有序進(jìn)行，以方便和滿足廣大居民多層次的衛(wèi)生需求，值得深入思考。

國外的家庭醫(yī)生式服務(wù)大多是建立在按人頭預(yù)付及家庭醫(yī)生首診基礎(chǔ)上的，家庭醫(yī)生承擔(dān)著居民健康管理和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的雙重責(zé)任。90%的加拿大居民擁有自己的家庭醫(yī)生，患者就醫(yī)時(shí)必須先聯(lián)系家庭醫(yī)生進(jìn)行首診。英國通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，用較低的成本給社會脆弱人群提供綜合和連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，在提高人民健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)方面取得了顯著的效果。這種具有福利性質(zhì)的全民醫(yī)療制度，實(shí)行全科醫(yī)生首診制，居民在患非急癥的疾病時(shí)必須先由全科醫(yī)生診治，才有權(quán)享受國家的免費(fèi)醫(yī)療。古巴人均擁有的家庭醫(yī)生數(shù)量處于世界首位，98.2%的居民都接受家庭醫(yī)生保健服務(wù)。古巴的家庭醫(yī)生堪稱綜合性醫(yī)學(xué)專家，每名醫(yī)生一般負(fù)責(zé)社區(qū)一兩條街道，負(fù)責(zé)診治居民的常見病和多發(fā)病，24小時(shí)全天候服務(wù)，病情嚴(yán)重時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到對口醫(yī)院進(jìn)行治療?；颊叱鲈汉?，其住院期間的病歷和治療情況轉(zhuǎn)交給家庭醫(yī)生保管，并由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)其后續(xù)的康復(fù)治療。

在我國，伴隨著人口老齡化、疾病譜和死因譜的改變，居民的健康觀念也隨之變化，社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)發(fā)生了改變，也促使醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深化。新醫(yī)改方案中指出“建立有序有效率的服務(wù)體系，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率”，其關(guān)鍵在于建立社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序高效率的服務(wù)體系，而這種服務(wù)體系的構(gòu)建主要應(yīng)該由家庭醫(yī)生制度的建立來實(shí)現(xiàn)。家庭醫(yī)生從轄區(qū)內(nèi)簽約居民的需求出發(fā)，提供個(gè)性化、高效的健康管理服務(wù)。一方面提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效用，另一方面長時(shí)間固定、連續(xù)的管理模式也會增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，從而建立起長期穩(wěn)定的朋友式服務(wù)關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診也有了實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，有序高效的服務(wù)體系才可以逐步實(shí)現(xiàn)。

建議在宏觀上，應(yīng)加強(qiáng)政策力度，促進(jìn)多部門的合作與交流，這樣才有可能保證社區(qū)首診制的長遠(yuǎn)發(fā)展；同時(shí)，應(yīng)推進(jìn)全民醫(yī)保建設(shè)。微觀上，政府應(yīng)加大對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員和資金投入，并制定監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)全科人才培養(yǎng)。

王尚才主任

通過認(rèn)真學(xué)習(xí)《指導(dǎo)意見》，結(jié)合目前社區(qū)衛(wèi)生工作的實(shí)際情況，認(rèn)為實(shí)行分級診療工作還存在著很多困難和障礙，如不能很好地解決，將影響分級診療工作的順利實(shí)施。

第一，藥品目錄問題。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度，并在實(shí)際工作過程中，把基本藥物的使用率達(dá)到70%以上作為社區(qū)衛(wèi)生工作績效考核的指標(biāo)之一，存在與二三級醫(yī)院藥品目錄不對接的困難。社區(qū)居民到二三級醫(yī)院就診后再回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生服務(wù)站取藥，經(jīng)常遇到?jīng)]有藥物的情況。建議：鼓勵(lì)二三級醫(yī)院實(shí)行基本藥物制度，將社區(qū)衛(wèi)生用藥全面放開，取消把基本藥物使用率達(dá)到70%作為社區(qū)衛(wèi)生工作考核的指標(biāo)，充分滿足社區(qū)居民對藥物的需求。

第二，“首診在社區(qū)”淪為形式。居民生病以后，總期望得到最好的診治，期望到更好的醫(yī)院就診，患者聽說定向轉(zhuǎn)診到二三級醫(yī)院就診有優(yōu)惠，就到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開定向轉(zhuǎn)診單，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生成為名副其實(shí)的“二傳手”。這種無序就醫(yī)，勢必造成大醫(yī)院人滿為患、不堪重負(fù)。建議：分級診療工作必須強(qiáng)制執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合主管部門積極參與到分級診療工作中來，制定基層首診有關(guān)規(guī)章制度，確定社區(qū)首診疾病目錄、轉(zhuǎn)診工作流程，進(jìn)一步規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診工作。凡是納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，實(shí)行社區(qū)首診制，否則不予報(bào)銷。對確需急診以外的患者，特別是常見病、多發(fā)病、慢性病患者，一律在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的，先由社區(qū)醫(yī)生診治。經(jīng)兩次開藥等治療無明顯效果、或一次開藥等措施處理后病情明顯惡化，患者可向社區(qū)醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診要求；社區(qū)醫(yī)生首診時(shí)發(fā)現(xiàn)病情較重或不適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治者，可即時(shí)轉(zhuǎn)診。

第三，信息系統(tǒng)對接問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院在信息系統(tǒng)方面各自為政，居民的健康信息條塊管理，沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。建議：由政府主管部門牽頭，建立區(qū)域居民健康信息網(wǎng)絡(luò)，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院互聯(lián)互通，在這個(gè)共同的網(wǎng)絡(luò)平臺上可以隨時(shí)提取居民的健康信息，這將對居民的健康管理起到積極的推動作用。

第四，分級診療工作的內(nèi)驅(qū)力。由于無序就醫(yī)，二三級醫(yī)院人滿為患，基本實(shí)現(xiàn)了利益的最大化，導(dǎo)致其在雙向轉(zhuǎn)診工作中缺乏積極性、主動性，這是實(shí)行分級診療工作的主要障礙之一。建議：醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合管理部門，探索建立按病種、按人頭付費(fèi)機(jī)制；建立二三級醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生慢性病防治團(tuán)隊(duì)，大家各司其職，使得基層首診、雙向轉(zhuǎn)診路徑暢通。

第五，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題。一直以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員待遇普遍不高，大量醫(yī)學(xué)人員涌向二三級醫(yī)院，政府和社會各界也在呼吁提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)，但成效不顯著。由于工資待遇、業(yè)務(wù)水平提升、職稱晉升、工作環(huán)境等因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)留不住人，更無法吸引有能力的醫(yī)護(hù)人員到基層工作。建議：政府主管部門吸取發(fā)達(dá)國家成功經(jīng)驗(yàn)，提升基層醫(yī)護(hù)人員的工資待遇水平，留住人才，吸引人才，培養(yǎng)人才，不斷壯大基層醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍。只有這樣，分級診療制度才能落地。

第六，社區(qū)檢驗(yàn)結(jié)果二三級醫(yī)院不認(rèn)可。居民患病，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)醫(yī)生為患者做相關(guān)的指標(biāo)檢查?；颊呷缬行枰蕉夅t(yī)院就診時(shí)，大醫(yī)院醫(yī)生卻常不認(rèn)可在社區(qū)做的檢驗(yàn)結(jié)果，造成患者認(rèn)為在社區(qū)就診結(jié)果是浪費(fèi)時(shí)間。建議：建立方便、優(yōu)惠的政策。各醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的門診患者減免收掛號費(fèi)；及時(shí)安排上轉(zhuǎn)患者的就診、檢查、住院等事宜；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開具的檢查、檢驗(yàn)單應(yīng)簡化相關(guān)手續(xù)，及時(shí)安排到相關(guān)科室進(jìn)行檢查；對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已做的檢查、檢驗(yàn)，如已能滿足診療需要，應(yīng)予以認(rèn)可。

第七，缺乏學(xué)習(xí)平臺，社區(qū)醫(yī)生診治水平較難提高。居民不到社區(qū)首診，主要原因之一是認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生診治水平不高；同理，社區(qū)醫(yī)生沒有患者接診，診治水平也較難提高。建議：希望相關(guān)部門對社區(qū)醫(yī)生開展更多、更系統(tǒng)的培訓(xùn)，如多開展多發(fā)病、疑難病等相關(guān)系統(tǒng)的培訓(xùn)。在條件允許的情況下，社區(qū)醫(yī)生可以定期走進(jìn)二三級醫(yī)院，跟隨二三級醫(yī)院的醫(yī)生一起學(xué)習(xí)、診治，增長見識、積累經(jīng)驗(yàn)，水平才會有提升。

吳浩主任

感謝各位的踴躍發(fā)言！在本次主題研討中，大家結(jié)合自身區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，對如何更好地開展分級診療制度提出了建議和對策，其中比較共性的問題有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員能力的提升和待遇的提高、醫(yī)療保險(xiǎn)對分級診療的引導(dǎo)作用、社區(qū)藥品與二三級醫(yī)院的對接、分級診療信息化建設(shè)等。期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院同仁們的共同努力，早日形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，最終提高我國人民的健康水平。

(本文編輯：閆行敏)

Theme Discussion of "Hierarchical Diagnosis and Treatment System"

【Key words】Hierarchical diagnosis and treatment system;Community health services;First contact care of community;Medical treatment combination

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】C

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.015

(收稿日期：2016-01-23)

·熱點(diǎn)問題研究·

【編者按】“主題研討”主要針對全科醫(yī)學(xué)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，邀請行業(yè)內(nèi)的專家，從不同層面及角度進(jìn)行主題闡述，這里面有成績的展示，也有問題的提出。希望能夠引起廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者進(jìn)一步的思考，同時(shí)也希望各位讀者能夠提出問題與建議，共同探討。本期特別關(guān)注“分級診療制度”，針對分級診療制度這一主題進(jìn)行了討論，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者們各抒己見，旨在為分級診療制度的建設(shè)建言獻(xiàn)策，期望與全國同行共同討論！