徐金燕+蔣利平

摘要：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是確保人人獲得初級衛(wèi)生保健和滿足居民基本健康需求的有效途徑。通過對江蘇、廣東和湖南三省的深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)政府在購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了一定成效的同時，仍存在購買價格偏低，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)差別對待，考核制度不完善等問題。因此，政府必須加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，公平對待社區(qū)公私衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，建立健全考核制度，才能促進政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐的有序運行，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；政府行為；部門利益

中圖分類號：F2文獻標識碼：A文章編號：16723198（2015）04002302

1政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成效

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量增加迅速和覆蓋面廣

從20世紀80年代，國家開始重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面積逐年增大，在地級以上城市、市轄區(qū)分別占到98%和89%的高比例。在我國已大范圍建立包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)17000多個。例如，江蘇省全省包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2800多個，江蘇省步行15分鐘內(nèi)到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占56.7%。南京市月牙湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)打造15分鐘服務(wù)圈，居民可以隨時到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)方便看病。這表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)進入到比較普及的階段，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，居民可以獲取更加方便快捷的衛(wèi)生服務(wù)。

1.2社區(qū)衛(wèi)生資源配置顯著提高

我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員47萬，比2007年增長16萬，其中全科醫(yī)生達到17萬。在人力資源方面，2006年湖南省社區(qū)醫(yī)務(wù)人員社區(qū)均數(shù)為5.4個，目前均數(shù)達到7.8個，增長30%。2007年，廣東省每萬居民配備約0.5個全科醫(yī)生，而目前廣東省配備全科醫(yī)生數(shù)量居首，可以達到每萬人2.5個全科醫(yī)生。在硬件配置上，江蘇，廣東，湖南三省都加大投入力度，2006年衛(wèi)生部頒布的《基本標準》要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面積在1000平方米或以上，江蘇、廣東、湖南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房面積均已達標。在2009年，廣東省尚有13.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用房面積小于1000平米，至今已全部落實社區(qū)用房面積達到1887.5平米。業(yè)務(wù)用房功能分開比例增大，內(nèi)部布局合理，符合國家標準。可見，加強基層衛(wèi)生人才隊伍和信息化建設(shè)，促進社區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)充分實現(xiàn)自身的社會價值。

1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力得到提升

調(diào)查地區(qū)各省加強人群免疫接種工作，完善和建立各種疾病計劃免疫管理機制。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三省各種疫苗免疫接種率均達到90%以上，保證廣大群眾免受相關(guān)疾病的侵襲。以《中華人民共和國傳染病防治法》為標準，江蘇、廣東、湖南省傳染病報告率、及時率、準確率均數(shù)為95%，表明我國傳染病疫情報告管理能力不斷加強，傳染病漏報率減少，傳染病疫情報告質(zhì)量得到改進。三省平均老年人健康登記管理率達到91%，江蘇省城鄉(xiāng)居民健康重點指標控制水平連續(xù)兩年居全國首位。三省重性精神病患者人群管理率和重癥病人術(shù)后康復(fù)人群管理率也達半數(shù)以上，體現(xiàn)了我國社區(qū)康復(fù)醫(yī)療工作中取得較大的成效。

1.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的居民滿意度評價較高

居民滿意度是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果的最重要指標。據(jù)調(diào)查，各個省市居民總體滿意度達到56.9%，居民滿意度較高。其中居民對“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施、衛(wèi)生環(huán)境”評分較高，分別為69.7%和59.9%；居民對服務(wù)收費和服務(wù)態(tài)度等比較滿意和很滿意也滿意度為達半數(shù)以上，表明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的項目收費比較合理，醫(yī)護人員的行為舉止、語言規(guī)范及協(xié)調(diào)溝通技巧的培訓(xùn)也得到一定程度的改善。醫(yī)護人員技術(shù)滿意度為45.6%，滿意度相對較低，說明醫(yī)護人員醫(yī)療經(jīng)驗的豐富性和技術(shù)、整體護理質(zhì)量水平仍有待進一步提高。政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實踐使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更好地履行自身的職能，將社區(qū)預(yù)防和醫(yī)療有效結(jié)合起來，以社區(qū)預(yù)防為主，為有健康障礙的居民提供了全方位的康復(fù)服務(wù)，為居民提供了日常健康知識，保障了居民在社區(qū)保健康復(fù)和健康教育等方面的需求。

2政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為偏差的表現(xiàn)及其成因

2.1政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)購買價格偏低

政府是服務(wù)的購買者，政府定價以及在此基礎(chǔ)上的投入與財政補貼是確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給機構(gòu)高效高質(zhì)提供服務(wù)的重要保障。但從調(diào)查看，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的購買價格普遍較低，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)許多項目無法順利開展。江蘇、廣東、湖南三省政府購買人均社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為35元，其中建立居民健康檔案4元，健康教育3.8元，預(yù)防接種和乙肝補種2.4元，傳染病報告與處理2.8元，兒童保健2.8元，孕婦產(chǎn)保健3.8元，老年人保健6.1元，高血壓健康管理2.6元，糖尿病健康管理1.1元，重性精神疾病管理18元，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管1.29元。這些投入遠不能滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需要。公共選擇理論認為，政府也是“經(jīng)濟人”，作出決策時應(yīng)使本部門的利益最大化。政府只注重少花錢，多辦事，為政府部門賺取更多的利潤。政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前，未充分考慮不同地域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量差異、居民的需求量、當?shù)氐男l(wèi)生狀況、經(jīng)濟發(fā)展狀況、物價指數(shù)差距等，購買價格不能滿足現(xiàn)實工作的需求，導(dǎo)致居民健康檔案管理、糖尿病健康管理、重性精神疾病管理等工作無法正常開展。

2.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入的差別對待

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分為公立、民辦兩種性質(zhì)。公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般由不同級別綜合或者?？漆t(yī)院承辦，保持公立醫(yī)院管理模式，政府財政投入是公立醫(yī)療機構(gòu)的主要資金來源。民辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由社會力量籌集資金舉辦，一般由民營醫(yī)院門診改建，在政府的監(jiān)管下，提供初級保健服務(wù)及二三別的醫(yī)療護理，政府根據(jù)情況提供適當?shù)难a助。由于受傳統(tǒng)體制和觀念的影響，政府認為公立衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)才能提供為民需要的服務(wù)，而對民辦機構(gòu)天生存在一種不信任的態(tài)度，認為其追求利潤、唯利是圖，會損害公眾的健康利益。因此，限制民辦醫(yī)療的發(fā)展，保護公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位。在財政投入和補貼上也存在明顯的差別對待。據(jù)調(diào)查，2011年-2013年廣東省政府對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)補貼情況逐年加大，但民辦機構(gòu)得到的財政補助數(shù)據(jù)遠不如公立機構(gòu)。此外，部分公立機構(gòu)為了維護自身壟斷地位，利用政府行為，打壓其他社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，抑制了民營社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的良性發(fā)展。

2.3政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核制度不完善

從調(diào)查地區(qū)情況來看，考核制度仍存在諸多問題。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)考核主體單一化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給與社區(qū)居民切身利益息息相關(guān)。但是考核主體主要是政府各級衛(wèi)生職能部門組成。據(jù)調(diào)查，三個省市有75.2%的居民“從不參與”，僅有10%的居民“經(jīng)常參與”。由于對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的考核缺乏居民的參與，政府在制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策和制度時沒有征求社區(qū)居民意見，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供存在供需失衡，造成大量衛(wèi)生服務(wù)資源閑置和浪費。其次，考核方案設(shè)置不科學。大多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的考核方案調(diào)查形式單一呆板，只注重指標的完成所設(shè)置的考核指標與城市發(fā)展水平不匹配?？己酥笜诉^高或者過低，導(dǎo)致被考核者為了達到要求虛假填寫，結(jié)果失去真實性?？己嗽u估結(jié)果的懲罰力度過低，激勵和約束作用不大。最后，考核結(jié)果公開程度低，公開周期過長，政府以半年或年度公開考核結(jié)果居多。

2.4政府對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的弱化

在實踐過程中，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者簽訂合同后，難以對合同的履行情況進行有效的監(jiān)管。這主要源于政府與服務(wù)提供者存在信息不對稱。作為服務(wù)的提供者，其掌握更多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)知識和基層居民的衛(wèi)生服務(wù)狀況；作為監(jiān)管者的政府由于不可能完備地掌握服務(wù)提供者的信息。服務(wù)提供者利用這種信息不對稱，只選擇對自身有利的信息反饋給政府，而有意隱瞞、漏報對自己不利的信息，甚至滋生簽約后的機會主義行為，違背承諾，追求利潤最大化，忽視社會效益，損害居民健康保健權(quán)益。此外，現(xiàn)有政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管權(quán)分散在各個部門，其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者往往具有復(fù)雜的利益聯(lián)系，弱化了政府部門監(jiān)管力度。

3優(yōu)化政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為的對策

3.1合理加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入

政府應(yīng)加大人力、物力、財力的投入，只有穩(wěn)固的經(jīng)濟基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才可快速發(fā)展，居民才能得到更加全面綜合性的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)。例如，英國對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入約占國家衛(wèi)生服務(wù)體系總預(yù)算的80%，在法國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費68%來自政府?？梢?，發(fā)達國家政府非常重視和大力支持對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。因此，各地方政府在合理范圍內(nèi)調(diào)整財政支持范圍，以社區(qū)服務(wù)人口、公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)量、質(zhì)量和相關(guān)成本為基礎(chǔ)核定價格和財政補助，健全長效投入機制。

3.2公平對待社區(qū)公私衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

為了滿足社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的多層次、多種類、多樣化的需求，政府應(yīng)本著在發(fā)展中求規(guī)范的原則，大力支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體多元化，適度發(fā)展民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，引導(dǎo)社會力量投資社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在基本設(shè)備配置等方面予以必要的財政補貼；完善的收益補償機制，加大對民辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度。為民辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)造良好的公平競爭的環(huán)境，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的良性有序運行。

3.3建立健全對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的考核制度

首先，以居民滿意度為核心制定科學的考核指標體系，引導(dǎo)和創(chuàng)造居民參與監(jiān)督平臺，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按照合同和居民需求提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，并將考核結(jié)果與財政補助掛鉤。其次，在設(shè)置考核方案時，合理界定考核等級，并制定相應(yīng)的考核獎懲措施，使考核真正起到激勵與約束的作用，不至流于形式。最后，擴大考核結(jié)果的公開程度?？己私Y(jié)果遵循公開、透明、專業(yè)、誠心的原則，及時公布考核過程及結(jié)果，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)和居民及時全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給情況，特別是關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、技術(shù)狀況，真正做到考核以居民為本。

3.4強化政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管職能

政府職能轉(zhuǎn)變并非盲目退出衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，關(guān)鍵在于做到“有所為”和“有所不為”，發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控作用，其中加強政府的監(jiān)管職能就是關(guān)鍵作用之一。定期不定期地安排相關(guān)工作人員到社區(qū)進行實地調(diào)研，盡量充分了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行情況，對不符合要求行為給予糾正和敦促其按時按標準提供相關(guān)

作者簡介：王海英（1963-），女，浙江東陽人，大專學歷，工業(yè)經(jīng)濟師，研究方向：生產(chǎn)經(jīng)營類（機械、物資行業(yè)）事業(yè)單位轉(zhuǎn)企的出路或傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)（國有小企業(yè)）機加工行業(yè)新時期的發(fā)展路徑。服務(wù)信息，改進服務(wù)質(zhì)量。加強相關(guān)職能部門的組織和協(xié)調(diào)，形成一套全方位參與監(jiān)督的新型監(jiān)管機制。充分結(jié)合各社區(qū)情況進行制度創(chuàng)新，建立靈活的監(jiān)管機制，不斷調(diào)整監(jiān)管方式，提高監(jiān)管效率。最大程度杜絕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)機會主義行為，強調(diào)其公益性，增強其服務(wù)能力，使居民真正能獲取高效的衛(wèi)生服務(wù)。

參考文獻

[1]劉麗杭.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)購買：從層級控制到治理轉(zhuǎn)型[J].社會主義研究，2013，（2）：49.

[2][美]埃瑞克.新制度經(jīng)濟學：一個評價[M].上海：財經(jīng)大學出版社，2003.

[3]廖綺霞.廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的問題及對策[J].衛(wèi)生軟科學，2009，（2）：23.

[4]劉永軍，張健.公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu)探討[J].管理評論，2014，（3）：169.

[5]黃存瑞.英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度及啟示[J].國外醫(yī)學（衛(wèi)生經(jīng)濟分冊），2004.