孫小杰，陳蘇寧*，梁　碩

?

通腑化瘀湯治療術后腸梗阻的療效觀察

孫小杰1，陳蘇寧1*，梁碩2

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病房，沈陽 110004,2.沈陽二四二醫(yī)院，沈陽 110034

[摘要]目的探討通腑化瘀湯治療術后腸梗阻的臨床療效。方法采用隨機數(shù)字表法將68例確診為術后腸梗阻的患者平均分為2組，每組34例，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上，聯(lián)合中藥“通腑化瘀湯”口服或灌腸等治療，對照組僅采用常規(guī)西醫(yī)治療。結(jié)果觀察組總有效率為94.12%，首次排氣時間(13.81±2.14)h，首次排便時間(30.13±4.43)h，腹痛腹脹癥狀完全消失時間(14.41±2.42)h，住院時間(17.56±4.97)d。對照組總有效率為73.53%，首次排氣時間(38.62±7.13)h，首次排便時間(59.79±6.62)h，腹痛腹脹癥狀完全消失時間(40.10±7.98)h，住院時間(28.00±10.04)h。觀察組首次排氣時間、首次排便時間、腹脹及腹痛癥狀完全消失時間、住院天數(shù)均較對照組縮短(P<0.05)，且觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療術后腸梗阻的療效優(yōu)于常規(guī)單純西醫(yī)治療。

[關鍵詞]術后腸梗阻；中西醫(yī)結(jié)合治療；通腑化瘀湯

0引言

術后腸梗阻(Postoperative ileus,POI)是腹部或者腹部附近臟器手術后導致胃腸道動力改變，以致胃腸道的內(nèi)容物不能有效傳輸[1-6]。Cannon 和Murphy 早在1906 年就首次定義了POI，考慮該病是手術創(chuàng)傷打擊后所不能避免的[7]。POI的發(fā)病機制較復雜，主要有以下幾個方面[8]：腹部手術時對腸管造成損傷、無菌操作的執(zhí)行、腹腔鏡微創(chuàng)手術的選擇、麻醉方式、年齡、術前腸道準備、腹腔內(nèi)高壓等都會影響術后腸梗阻的發(fā)生。POI 的發(fā)病加重了患者負擔。POI主要包括炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻[9]。手術后胃腸道功能恢復最快的臟器為小腸，在手術后的12～24 h內(nèi)蠕動即可產(chǎn)生；胃的蠕動隨后產(chǎn)生，約在24～48 h左右；結(jié)腸的功能最后恢復，約為48～72 h，因此認為結(jié)腸是POI主要的發(fā)生部位[1,10-11]。目前,國內(nèi)外有很多治療POI的研究，包括：手術后康復、給予促進胃腸動力的藥物、阿片受體拮抗劑如愛維莫潘的應用、通便藥的應用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸減壓等，但仍沒有可應用于臨床的有效治療手段。祖國醫(yī)學治療POI有明顯療效，筆者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上，應用通腑化瘀湯加減治療腹部或其附近臟器手術后腸梗阻68例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料選取本院重癥監(jiān)護病房、普外科、胸外科、婦科、消化科及泌尿外科2015年9月至2016年2月收治的68例腹部或其附近臟器手術術后腸梗阻患者作為研究對象,其中闌尾切除術1例，子宮內(nèi)膜樣癌分段診刮術、宮頸錐切術各1例。附件切除術1例，雙側(cè)輸卵管膿腫切除術1例，結(jié)腸癌根治術后18例，卵巢癌根治術1例，直腸癌根治術后39例，胃癌根治術后1例，肺癌術后1例，腸急性穿孔修補術后1例，膽囊切除術后2例，胰十二指腸切除術1例。隨機分為觀察組與對照組，每組34例。觀察組34例，男18例，女16例；年齡31～77歲。對照組34例，男17例，女17例；年齡30～80歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2診斷以及納入標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中腸梗阻的診斷標準選擇病例:所有在手術之后72 h仍沒有排便及排氣，腹脹，或兼有嘔吐；聽診時腸鳴音減弱明顯或腸鳴音消失；腹部影像學檢查提示腸管積氣、擴張，西醫(yī)確診為腸梗阻的患者，均可作為入選病例。

1.3病例排除標準[13]①術前已經(jīng)有過腸梗阻病史或由其他原因引起的患者；②哺乳期或妊娠期；③腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻等患者；④惡性腫瘤或者合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；⑤心肌梗死、腦梗死或合并全身嚴重感染者;⑥有急診手術處理指征的患者。

1.4治療方法對照組進行西醫(yī)常規(guī)治療。禁食水，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，應用生長抑素，糾正離子紊亂及酸堿平衡失調(diào)，抑酸，控制感染及對癥止痛等治療，并將植物油200 mL經(jīng)胃管內(nèi)注入，閉管2～4 h，直到排出油花，腹脹、腹痛等癥狀有所緩解。

觀察組在對照組治療的基礎上給予通腑化瘀湯加減進行胃管內(nèi)注入或灌腸治療。藥物組成(由北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒劑)：麩炒枳實10 g，姜厚樸10 g，黃芪20 g，生大黃15 g，丹參15 g，炙甘草6 g，所用藥物顆粒劑均購自于本院中藥房。臨證加減：如有發(fā)熱，則加黃蓮20 g，梔子20 g；若氣虛明顯，加人參10 g，黨參20 g；若陰虛，加麥冬10 g，北沙參10 g，生地黃10 g；若腹痛明顯，加白芍10 g,延胡索10 g。若惡心、嘔吐明顯，加法半夏9 g,生姜9 g。若瘀血阻滯明顯，出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，加當歸10 g,桃仁10 g，紅花10 g。以上中藥每付平均分為2份，每份加入100 ℃沸水200 mL溶解均勻，當藥液微溫時緩緩從鼻胃管注入，注藥前應先抽空胃內(nèi)容物，注藥后閉管2～4 h。如患者頻繁惡心、嘔吐，即考慮保留灌腸,盡量長時間保留,2次/d，一直到腹脹、腹痛癥狀較前緩解或消失。

1.5需要手術的參考條件[14]若惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，停止排氣、排便等相關癥狀在保守治療12～24 h后仍然沒有好轉(zhuǎn)，甚至加重，出現(xiàn)下列情況的患者，應考慮緊急手術。緊急手術指征：①梗阻合并腹膜炎；②出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛并且伴有腰背部的放射痛及強迫體位，腹腔滲出液較明顯或腹部可觸及壓痛性包塊，腹腔穿刺有血性液體者；③腹痛較前加重，體溫>38 ℃，脈搏>100次/min，白細胞>12×109/L，梗阻并伴有早期休克的患者。

1.6觀察指標觀察并記錄兩組患者經(jīng)治療后首次排氣時間，首次排便時間，腹痛、腹脹等癥狀完全消失的時間。并對比兩組治療的總有效率。

1.7療效評定標準參照《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學》[15]療效標準，治愈：患者的腹脹、腹痛癥狀消失，排氣、排便恢復正常，惡心、嘔吐癥狀在進食半流質(zhì)飲食后未出現(xiàn)，腹部壓痛消失,腹部X線片、腹部CT 沒有明顯的異常改變；好轉(zhuǎn)：患者的腹脹、腹痛癥狀明顯減輕，排氣、排便出現(xiàn)，腹部X 線片、腹部CT提示梗阻征象較前減輕；無效：患者腹脹、腹痛癥狀加重，沒有排氣、排便，腹部有明顯的壓痛，甚至出現(xiàn)腹肌緊張，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象沒有減輕，甚至加重，以及出現(xiàn)腹膜炎、腸絞窄情況的患者?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組患者一般情況比較(例)

2.2兩組治療效果比較觀察組經(jīng)保守治療無效需要手術者2例，總有效率為94.12%。對照組經(jīng)保守治療無效需要手術者9例，總有效率為73.53%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3兩組治愈及好轉(zhuǎn)病例臨床癥狀改善時間比較觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、腹脹及腹痛癥狀完全消失時間、住院天數(shù)均較對照組縮短。見表3。

表2　兩組治療效果比較(例)

注：*與對照組比較，P<0.05

表3　兩組治愈及好轉(zhuǎn)病例臨床癥狀改善時間比較(h)

注：*與對照組比較，P<0.05

3討論

祖國醫(yī)學將腸梗阻歸為“關格”、“腸結(jié)”、“腹痛”、“積聚”、“腹脹”“嘔吐”等范疇,李慎賢等[16]認為，POI的病因是手術后臟腑經(jīng)脈損傷導致脈絡瘀滯、氣機壅塞不暢；腹部或其附近臟器手術后，人體元氣大傷，這可致使脾胃之氣機升降失常，胃腸不能正常運化傳導，以致胃腸道的相關功能不能正常進行，導致不能正常進食及排氣、排便。POI的主要病機是氣血瘀滯，腑氣不通，或臟腑虛弱，運動功能虛弱。通腑化瘀湯是中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院陳蘇寧教授在張仲景《傷寒論》小承氣湯的基礎上加減化裁而成，能夠扶正、導滯、散結(jié)、祛瘀，調(diào)理氣機，治療腸結(jié)。該方中大黃為君藥，苦寒通降，瀉熱通便，使胃腸之實熱積滯得以通下。枳實能消痞散結(jié)，理氣通便，收縮胃腸以助胃腸排空；厚樸下氣除滿，使?jié)釟饪墒?；兩者共為臣藥，相互配伍消痞除滿之力倍增。佐藥為黃芪，黃芪可健脾益氣，振奮氣機，使腸道中瘀滯之邪隨氣機而通；枳實可降胃濁，黃芪能升脾清，二者配伍，升清降濁，調(diào)理中焦氣機，調(diào)節(jié)脾胃功能。丹參能祛瘀止痛，可治脘腹疼痛、活血散瘀。炙甘草為使藥，補益脾氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，POI發(fā)生的原因包括神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能減弱、術后的麻醉反應、激素的分泌失調(diào)、炎癥反應等。而發(fā)病關鍵即為術后產(chǎn)生炎癥反應。術后相關炎癥因子進入血液循環(huán)，細菌毒素移位釋放產(chǎn)物，使胃腸道動力發(fā)生障礙。劉旭東等[17]認為，大黃很多種有效成分不僅可加強排泄腸道的細菌和毒素，而且有利于腸道微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定，對維持腸道菌群的平衡有著重要的作用，可恢復腸道的蠕動；另一方面，大黃在調(diào)節(jié)免疫功能方面具有雙向作用，對氧自由基有清除作用，具有降低毛細血管通透性的作用，防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。黎明等[18]認為，大黃素可直接刺激胃平滑肌引起收縮效應，對于胃動力不足可能具有一定療效。厚樸有效成分厚樸酚能興奮腸管平滑肌[19]，可促進腸蠕動。黃芪可能有助于保護腸黏膜屏障，促進胃動力，其機制可能為減少氧自由基的產(chǎn)生，促進腸蠕動、加速腸內(nèi)毒素排出、保護腸黏膜、促進術后腸功能恢復等[20]。黃芪是抗氧化劑，在防止氧自由基介導的腸I/R損傷、保護腸黏膜屏障、防止腸源性感染及組織器官損傷等方面有明顯的作用[21-22]。現(xiàn)代藥理研究表明，枳實能興奮胃腸平滑肌，增加胃腸平滑肌的收縮強度和收縮持續(xù)時間，使小腸平滑肌張力和運動功能增強，促進胃腸功能蠕動[23]。

已有研究證實，通腑化瘀湯能夠改善小腸動力，降低促炎因子IL-6的表達，而提高了抗炎因子IL-10 的表達[24]，因此保護了胃腸道的功能，從而治療POI。本研究結(jié)果也證實,觀察組臨床療效優(yōu)于對照組,且腹痛與腹脹的緩解時間、排氣排便的恢復時間及住院天數(shù)較對照組縮短,提示通腑化瘀湯加減可明顯減輕術后腸梗阻的相關臨床癥狀及體征,有效促進胃腸道功能恢復。

由于本研究選取時間范圍內(nèi)病例較少，缺乏大樣本研究，并且只觀察了術后腸梗阻患者的首次排氣、排便時間，腹痛、腹脹完全消失時間，住院天數(shù)，并沒有進行術后腸梗阻治療前及治療后影像學資料的收集與比較，因此具有一定的局限性。

綜上所述，本研究在常規(guī)西醫(yī)保守治療基礎上加用通腑化瘀湯，可有效縮短腸梗阻患者的病程,減少患者住院時間。對緩解腹脹、腹痛,促進排氣、排便，恢復胃腸道功能有明顯療效，且減少了患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔。但通腑化瘀湯是否具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能、是否能夠調(diào)節(jié)相關激素的分泌有待于進一步研究。

參考文獻：

[1]Luckey A,Livingston E,Tache Y,Mechanisms and treatment of postoperative ileus[J].Arch Surg,2003,138(2):206- 214.

[2]Livingston EH,Passaro EP Jr.Postoperative ileus[J].Dig Dis Sci,1990,35:121-132.

[3]Resnick J,Greenwald DA,Brandt LJ.Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery:part II[J].Am J Gastroenterol,1997,96:934-940.

[4]Holte K,Kehlet H,Postoperative ileus:a preventable event[J].Br J Surg,2000,87:1480-1493.

[5]Miedema BW,Johnson J.Methods for decreasing postoperative gut dysmotility[J].Lancet Oncol,2003,4:365-372.

[6]Kehlet H.Postoperative ileus[J].Gut,2000,47(Suppl 4):85-86.

[7]Holte K,Kehlet H.Postoperative ileus:progress towards effective management[J].Drugs,2002,62(18):2603-2615.

[8]程少朋.術后腸梗阻非手術性診治進展[J].醫(yī)學信息,2015,28(35):394-395.

[9]劉祥,黃修海,李介秋.中西醫(yī)結(jié)合治療術后腸梗阻臨床療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(2)：162-163.

[10]Waldhausen JH,Shaffrey ME,Skenderis BS,et al,Gastrointestinal myoelectric and clinical patterns of recovery after laparotomy[J].Ann Surg,1990,211(6):777-784.

[11]Behm B,Stollman N.Postoperative ileus:etiologies and interventions[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2003,1(2):71-80.

[12]黃學峰,和超.結(jié)腸留置減壓術治療急性假性腸梗阻[J].浙江醫(yī)學,1999,21(3)：173-174.

[13]柳言平,杜聯(lián)江.四逆散加味治療胃腸術后腸梗阻臨床研究[J].河南中醫(yī),2015，35(11)：2609-2610.

[14]劉祥,黃修海,李介秋.中西醫(yī)結(jié)合治療術后腸梗阻臨床療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2012，41(2)：162-163.

[15]龍厚東,王敏華.加味承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療術后早期炎性腸梗阻[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(1):7-11.

[16]李慎賢,于飛,田忠.加味厚樸三物湯治療腹部術后麻痹性腸梗阻[J].中國老年學雜志,2007,27(8)：770-772.

[17]劉旭東,丁守成.單味大黃水煎劑灌腸治療麻痹性腸梗阻[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(5)：99.

[18]黎明,徐志立.大黃素對大鼠離體胃平滑肌條收縮性的影響[J].醫(yī)學信息,2009,2(5):790-791.

[19]江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海：上?？茖W技術出版社,1986：1629-1630.

[20]劉遠梅,周濤.黃芪注射液在小兒腸梗阻術后腸功能恢復中的作用觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(2):72-74.

[21]蔣玉清,李文平,左巖.黃芪注射液對大鼠扭轉(zhuǎn)復位后睪丸組織的保護作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(4):445-447.

[22]劉遠梅,孫有成,胡月光.黃芪對幼兔缺血再灌注后腸黏膜細胞凋亡的影響及對腸黏膜屏障的保護[J].臨床兒科雜志,2008,26(2):142-144.

[23]朱玲,楊峰,唐德才.枳實的藥理研究進展[J].中醫(yī)藥學報,2004,32(2):64-66.

[24]郭薇,陳蘇寧,王博聞.通腑化瘀湯對術后腸梗阻大鼠小腸動力及IL-6、IL-10的影響[J].天津中醫(yī)藥,2015,32(12):743-746.

Curative effect of Tongfu huayu decoction in the treatment of postoperative ileus

SUN Xiao-jie1,CHEN Su-ning1*,LIANG Shuo2

(1.Department of Chinese and Western Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China 2.Shenyang 242 Hospital,Shenyang 110034,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of Tongfu huayu decoction in the treatment of postoperative ileus.MethodsTotally 68 cases of postoperative ileus were divided into two groups using a random number table method.Patients in observation group were given routine western medicine combined with Tongfu huayu decoction orally or enema treatment,and patients in control group were treated with routine western medicine.ResultsThe total effective rates of observation group and control group were 94.12% and 73.53%.The first exhaust time,the first defecation time,abdominal pain disappeared time and the days in hospital in observation group was as follows:(13.81±2.14) h,(360.13±4.43) h,(14.41±2.42) h and (17.56±4.97) d,and they were (38.62±7.13) h,(59.79±6.62) h,(40.10±7.98) h and (28.00±10.04) d in control group,there were significant differences between the two groups (P<0.05).ConclusionThe integrated treatment of traditional Chinese and western medicine for postoperative ileus is better than routine western medicine treatment.

Key words：Postoperative ileus；Integrated treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine；Tongfu huayu decoction

收稿日期：2015-09-26

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606018