羅麗敏 朱麗萍 王 潔（鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450006）

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應(yīng)用品管圈降低血液透析患者透析低血壓的發(fā)生率

羅麗敏 朱麗萍 王 潔
（鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450006）

【摘要】目的 探討品管圈活動(dòng)對(duì)降低血液透析患者透析低血壓發(fā)生率的效果。方法 2015年2月至2015年7月，我科以“降低血液透析患者透析低血壓發(fā)生率”為主題開(kāi)展為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，分析血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的原因，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、制定對(duì)策措施并落實(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 血液透析患者透析低血壓的發(fā)生率由8.8%降為5.1%。結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理方法不但降低血液透析患者透析低血壓的發(fā)生率，還提高科室護(hù)理人員參與質(zhì)量管理及分析解決問(wèn)題的能力，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度?！娟P(guān)鍵詞】品管圈；血液透析；低血壓

血液透析治療過(guò)程中發(fā)生低血壓是血液透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～30%[1]，其典型癥狀有嘔吐、胸悶、肌肉痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致暈厥意識(shí)不清、大小便失禁等。品管圈（quality control circle，QCC）是指由工作性質(zhì)相關(guān)、相近的人或同一單位相關(guān)聯(lián)的人員，自覺(jué)自發(fā)組織的運(yùn)用品管工具，最終引起的效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)[2]。為降低血液透析患者透析中低血壓的發(fā)生率，2015年2月至2015年7月，我們科室以“降低血液透析患者透析低血壓發(fā)生率”為主題開(kāi)展為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，對(duì)在我院長(zhǎng)期血液透析患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓的患者進(jìn)行分析，尋找引起患者低血壓的影響因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并針對(duì)防范、減少患者發(fā)生低血壓情況，使患者在血液透析治療時(shí)，保持血壓的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)血液透析的充分性，進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量等目標(biāo)，現(xiàn)根據(jù)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料：我科于2015年2月成立了品管圈，共有8名護(hù)士自愿加入，品管圈圈名為“同心圈”，寓意血液透析室護(hù)士同心協(xié)力為透析患者的健康保駕護(hù)航，小組成員年齡在25～48歲，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任本小組的組長(zhǎng)，共有7名組員，其中有2名主管護(hù)師，4名護(hù)師，2名護(hù)士，小組所有成員的學(xué)歷均為大專以上，并定期召開(kāi)大會(huì)，每月2次，每次一個(gè)小時(shí)至一個(gè)半小時(shí)。

在臨床上，血液透析是一種治療終末期腎臟病患者的治療方法，也是對(duì)于該類疾病治療最常見(jiàn)且有效的療法，然而由于長(zhǎng)期血液透析治療會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，如透析中低血壓、低血糖、抽搐、腎性骨病等。在臨床上與血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因是多方面的，一般引起中斷脫水，或使患者提前結(jié)束關(guān)于血液透析治療方面的治療，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。因此，通過(guò)預(yù)防、及時(shí)處理低血壓，對(duì)于腎臟病患者的血透治療效果、生活質(zhì)量、生命安全具有重要的意義。

通過(guò)觀察2015年2月至7月在我科進(jìn)行維持性血液透析患者4543人次，其中男性2552人次，女性1991人次，年齡范圍在22～82歲，透析時(shí)間0.5～14年，所有患者均使用聚砜纖維膜透析器進(jìn)行治療，均采用碳酸鹽透析方式，透析液中鈉濃度保持在135～145 mmol/L，透析液的溫度保持在35.5～37 ℃，均為規(guī)律透析，共發(fā)生低血壓為402人次，透析患者低血壓發(fā)生率為8.8%。

圖1 維持性血液透析中低血壓的原因分析圖

根據(jù)品管圈方法進(jìn)行目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)于目前每月出現(xiàn)的低血壓發(fā)生率設(shè)定目標(biāo)，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力），圈能力估為60%，因此本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值即將每月血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率降至8.8%×60%=5.28%。

1.2 方法：針對(duì)目前的問(wèn)題，分析原因，制定措施。圈員針對(duì)魚(yú)骨圖（圖1）分析出原因，思考解決問(wèn)題的方法與對(duì)此，并且按照5W2H原則，圈員需要根據(jù)每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目的依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等，進(jìn)行方法選定。還需根據(jù)80/20原則[3]，即（80%的結(jié)果由20%的原因造成的），最終選定超濾過(guò)快過(guò)多和透析中飲食對(duì)透析過(guò)程中低血壓發(fā)生率影響最大。實(shí)施措施：針對(duì)魚(yú)骨圖中所繪制的原因，進(jìn)行對(duì)策制定和進(jìn)行實(shí)施，主要措施如下：①加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教：在患者候診室墻面上展示血液透析患者應(yīng)注意事項(xiàng)，向患者、家屬積極的發(fā)放健康宣教手冊(cè)，讓他們均能閱讀，如血液透析前的飲食安排、藥物使用、水和鈉的攝入，以及透析中低血壓發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)，患者如何預(yù)防以及發(fā)生時(shí)的配合等。②規(guī)范稱重過(guò)程：護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行血液透析患者體質(zhì)量稱重過(guò)程，并詳細(xì)記錄患者體質(zhì)量，稱重時(shí)，應(yīng)囑患者除去外物，如衣物、手機(jī)、背包等，同時(shí)調(diào)整室內(nèi)溫度，以防止患者減少衣物時(shí)感覺(jué)不適。③調(diào)整透析方法：可考慮采用個(gè)體化透析模式，特別是如反復(fù)發(fā)生低血壓、有低血壓傾向的患者，可通過(guò)考慮通過(guò)增加透析次數(shù)，縮短時(shí)間，可緩解患者出現(xiàn)超濾脫水現(xiàn)象，或采用高鈉透析。如患者透析中發(fā)生低血壓，可在透析治療的開(kāi)始前立即提高鈉濃度（150 mmol/L），在治療結(jié)果的在1 h左右，調(diào)整鈉濃度為136 mmol/L，以防其透析間期出現(xiàn)口渴或其他的等不良反應(yīng)[4]。也可考慮序貫透析：即在透析治療的前2 h進(jìn)行單超濾，快速除去血液中的水分，進(jìn)而維持血漿滲透壓，進(jìn)一步使組織間隙中的水分向血漿中移動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)維持血壓，之后透析治療的過(guò)程中，超濾率降低使其血壓相對(duì)比較穩(wěn)定，適用于體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)速、透析中血壓不穩(wěn)定急慢性腎功能衰竭者。此外，低溫透析也是一種方法，主要是通過(guò)溫度的變化才緩解低血壓。透析治療前的1～2 h，調(diào)整透析液溫度由37 ℃調(diào)至35.5 ℃，由于低溫時(shí)可防止血管擴(kuò)張，外周血管阻力會(huì)不斷增加，腎上腺素水平升高，心肌收縮功能增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定；低溫透析也會(huì)引起冷反應(yīng)，兒茶酚胺的分泌增加，外周阻力增加，血壓升高。④定期開(kāi)展圈內(nèi)學(xué)習(xí)：目前主要針對(duì)血液透析過(guò)程預(yù)防低血壓的課程學(xué)習(xí)，主要依靠平時(shí)操作，查閱文獻(xiàn)書(shū)籍，以及上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)，每2周一次的QCC會(huì)中，由一名護(hù)士進(jìn)行一次學(xué)習(xí)匯報(bào)總結(jié)，提高血液透析護(hù)理人員的專業(yè)水平。⑤避免透析中進(jìn)食：透析過(guò)程中盡量不要食。若患者在透析過(guò)程中需進(jìn)食，可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食面包饅頭等干食小點(diǎn)心，進(jìn)食量必須＜50 g，等透析治療完畢，可進(jìn)行給予正常飲食。一般臨床上血液透析過(guò)程中，進(jìn)食時(shí)間應(yīng)該選擇在血液透析開(kāi)始后3 h內(nèi)[5]。血壓不高的患者盡量不要在血液透析后進(jìn)餐，防止低血壓的發(fā)生。當(dāng)血壓低于100/60 mm Hg時(shí)，應(yīng)勸導(dǎo)患者不能在血液透析治療的過(guò)程中進(jìn)餐。⑥加強(qiáng)護(hù)患溝通：每位責(zé)任護(hù)士均要與患者進(jìn)行良好的溝通，熟悉患者情況，從而提高患者透析過(guò)程對(duì)護(hù)理人員的信任，糾正患者對(duì)透析錯(cuò)誤理解，防止有低血壓誘因的存在。

2 結(jié) 果

2015年5月至7月在我科進(jìn)行維持性血液透析患者4650人次，其中男性2776人次，女性1874人次，其中發(fā)生透析中低血壓為238人次，透析患者低血壓發(fā)生率為5.1%；達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，較未進(jìn)行品管圈活動(dòng)時(shí)的8.8%有明顯的下降。

3 討 論

從以上結(jié)果可以看出，品管圈活動(dòng)可以降低血液透析中低血壓發(fā)生率。許多的研究已表明，血透患者血壓與病死率之間呈U形曲線的關(guān)系，過(guò)高、過(guò)低的血壓都會(huì)影響患者的長(zhǎng)期存活率。這次血液透析室品管圈活動(dòng)中，發(fā)揮每個(gè)人的思維，同時(shí)激發(fā)每個(gè)圈員的主觀能動(dòng)性和積極性，質(zhì)量意識(shí)明顯提高[6]。通過(guò)學(xué)習(xí)品管圈常用手法進(jìn)行分析原因，擬定對(duì)策，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極的解決問(wèn)題，降低患者在透析中低血壓的發(fā)生率，從而提高透析的質(zhì)量，進(jìn)一步提高了患者的生存質(zhì)量。通過(guò)本次QCC活動(dòng)設(shè)計(jì)，透析低血壓的發(fā)生率有原來(lái)的8.8%下降到5.1%，效果顯著。而通過(guò)QCC活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的其他造成低血壓發(fā)生的原因，我們計(jì)劃進(jìn)行下一步QCC活動(dòng)予以解決，這將會(huì)進(jìn)一步下調(diào)透析低血壓的發(fā)生概率。綜上所述，QCC活動(dòng)可有效減少透析低血壓的發(fā)生，而且尚有進(jìn)一步減少的可能，值得臨床推廣和繼續(xù)研究。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R459.5；R544.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0082-02