劉元媛, 郭忠梁, 何澤元, 羅 可

?

論 著

數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損

劉元媛, 郭忠梁, 何澤元, 羅 可

目的 探討運用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損的臨床療效。方法 對45例顱腦術(shù)后患者采用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損。沿原手術(shù)切口逐層切開頭皮、皮下組織至骨膜，充分顯露顱骨缺損邊緣。將消毒好的鈦合金網(wǎng)板覆蓋在骨窗上，用6～10枚鈦釘將其固定在顱骨上。結(jié)果 42例術(shù)后7 d內(nèi)痊愈出院；1例出現(xiàn)皮下積液，2例出現(xiàn)皮瓣局部壞死而延遲出院。隨訪6～12個月，所有患者對顱骨修復塑形效果滿意，3例額顳頂部顱骨修復患者發(fā)生患側(cè)咀嚼功能減退，2例癲癇發(fā)作，1例發(fā)生頑固性頭痛。結(jié)論 數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損具有操作簡單、手術(shù)用時短、塑形效果佳等優(yōu)點，值得在臨床上推廣使用。

數(shù)字化三維成形; 鈦網(wǎng); 顱骨缺損; 顱骨修補

顱腦手術(shù)后常會出現(xiàn)顱骨缺損，顱骨修補不僅可恢復患者的顱骨缺損，還可以改善顱骨腦損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如頭痛、頭暈、顱內(nèi)壓改變導致的惡心等[1]。以往在顱骨缺損修補術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師徒手塑形鈦網(wǎng)，塑形難度大，術(shù)后外形很難絕對滿意。隨著數(shù)字化三維掃描技術(shù)的出現(xiàn)，可設(shè)計出與顱骨缺損大小和生理弧度一致的鈦網(wǎng)，較大程度地降低了修補的難度[2]。自2013年4月至2014年3月，遂寧市中心醫(yī)院對45例顱腦術(shù)后患者采用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本組患者共45例。男性28例，女性17例；年齡16～62歲。其中腦外傷術(shù)后36例，腦出血去骨瓣減壓術(shù)后6例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后3例。缺損部位：額部16例，顳部5例，枕部7例,兩個部位以上(額顳部、額顳頂部、顳頂部、額頂部)17例。缺損面積為3 cm×4 cm～10 cm×12 cm。所有患者均在第1次去骨瓣術(shù)后2～6個月行顱骨修復術(shù)。

1.2 三維成形鈦網(wǎng)的制備 本組所有患者均采用德國西門子雙源CT行顱骨CT骨窗薄層掃描，數(shù)據(jù)存盤。采用CAD軟件處理CT中骨窗的圖像信息，建立顱骨缺損的數(shù)字化信息，應用容積重建法及多平面重組對原始數(shù)據(jù)進行重建，將數(shù)據(jù)傳至相關(guān)公司，根據(jù)顱骨缺損的面積、弧度和形態(tài)數(shù)據(jù)，建立修復體的數(shù)學模式，制作出超過缺損骨緣1 cm的鈦網(wǎng)和鈦釘備用。

2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。沿原手術(shù)切口逐層切開頭皮、皮下組織至骨膜。將皮瓣翻起，在帽狀腱膜下或額、顳肌下仔細分離硬腦膜，充分顯露骨窗緣，剝離骨窗周圍骨膜約1 cm，充分顯露顱骨缺損邊緣。將消毒好的鈦合金網(wǎng)板覆蓋在骨窗上，用6～10枚鈦釘將其固定在顱骨上。確認固定牢固，鈦合金網(wǎng)板邊緣與顱骨邊緣貼合良好，透過網(wǎng)板將硬膜懸吊于鈦板上。修補完畢后，徹底止血，用雙氧水和慶大霉素反復沖洗。皮下放置引流管24 h，逐層縫合帽狀腱膜及皮膚。術(shù)后常規(guī)應用預防感染、消腫止血等藥物，術(shù)后7 d左右拆線。

3 結(jié)果

本組共45例患者，其中42例術(shù)后7 d內(nèi)痊愈出院。1例出現(xiàn)皮下積液,經(jīng)過局部抽液換藥得到好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)皮瓣局部壞死經(jīng)換藥并采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移處理后痊愈。隨訪6～12個月，所有患者對顱骨修復塑形效果滿意(圖1)；3例額顳頂部顱骨修復患者，發(fā)生患側(cè)咀嚼功能減退，2例癲癇發(fā)作，1例發(fā)生頑固性頭痛。

4 討論

4.1 顱骨缺損修補的時機 顱骨缺損后易致腦組織受傷，還可能導致腦膨出、硬膜下積液、側(cè)腦室移位和去骨瓣區(qū)腦軟化的發(fā)生[3]。Rahme等[4]認為，顱骨缺損的時間越久，神經(jīng)功能的恢復就越困難。有研究指出[5-6]，顱骨缺損側(cè)的血管直徑大于健側(cè)，而血流速度明顯減慢，導致微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦組織的代謝，不利于腦組織恢復。早期行顱骨修補后，有助于改善腦血液循環(huán)情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究認為，早期行修補顱骨可盡早修復患者顱腔的完整性，促進神經(jīng)功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上去骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補時機主要為缺損后3～6個月[7-8]，因為3～6個月是患者損傷后病情恢復穩(wěn)定所需時間[9]。

本組患者均在去骨瓣術(shù)后6個月內(nèi)進行修補，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雖然創(chuàng)面滲血較多，但硬腦膜和皮瓣相對較容易分離，減少了分離皮瓣時對皮瓣下腦組織的牽拉，更容易分離出骨窗邊緣。早期行顱骨修補術(shù)能使患者的神經(jīng)功能恢復快，并發(fā)癥少。而且，只要顱骨缺損原切口愈合，顱內(nèi)壓恢復正常，病情趨于穩(wěn)定，能耐受手術(shù)，即可行早期顱骨缺損修補術(shù)。

圖1 數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損手術(shù)前后CT及CT3D圖像對比 a.術(shù)前(CT) b.術(shù)后3 d(CT) c.術(shù)前正位(CT3D) d.術(shù)后3 d正位(CT3D) e.術(shù)前右側(cè)位(CT3D) f.術(shù)后3 d右側(cè)位(CT3D)

Fig 1 Comparison between preview and postview of CT and CT 3D image of skull defect repaired with digital three-dimensional shaping titanium mesh. a. preview (CT). b. postview at 3 days (CT). c. frontal preview (CT3D). d. frontal postview at 3 days (CT3D).e. right lateral preview (CT3D). f. right lateral postview at 3 days (CT3D).

4.2 顱骨修補并發(fā)癥的預防 近年來，運用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補術(shù)較傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)并發(fā)癥已明顯減少，但顱骨缺損面積和患者年齡越大，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率也越高[10]。預防并發(fā)癥的發(fā)生，需術(shù)前對缺損進行充分評估，評估患者的一般情況及全身情況；術(shù)中輕柔操作，盡量減少對局部腦組織的刺激，對骨瓣中央的硬腦膜適當進行懸吊，避免鈦網(wǎng)邊緣刺激腦膜；術(shù)后常規(guī)放置引流管，切口加壓包扎；圍手術(shù)期預防各種并發(fā)癥等。額顳部顱骨缺損的修復，因其復雜的解剖關(guān)系，要達到良好的解剖復位，關(guān)鍵在于顳肌的處理，即顳肌外或顳肌下修補法。近年來，有研究證明，顳肌下修補方式對顳肌損傷較小，術(shù)后療效更滿意[11-13]。

4.3 數(shù)字化三維成形鈦合金金屬材料的優(yōu)勢 以往顱骨修補術(shù)采用手工塑形法，存在塑形難、費時費力等缺點；顱骨修復物貼附差，塑形效果欠缺；術(shù)后并發(fā)癥相對更多[14-15]。因此，我們利用計算機技術(shù)預制出三維成形鈦網(wǎng)，避免了術(shù)中反復塑形、裁剪，大大縮短了手術(shù)時間；鈦網(wǎng)與顱骨缺損邊緣貼附好，術(shù)后修復效果好，降低了手術(shù)的風險以及并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修復顱骨缺損具有操作簡單、手術(shù)用時短、塑形效果佳等優(yōu)點，本方法值得在臨床上推廣使用。

[1] Goldstein JA, Paliga JT, Bartlett SP. Cranioplasty: indications and advances[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,21(4):400-409.

[2] Luo J, Liu B, Xie Z, et al. Comparison of manually shaped and computer-shaped titanium mesh for repairing large frontotemporoparietal skull defects after traumatic brain injury[J]. Neurosurg Focus, 2012,33(1):E13.

[3] Wiggins A, Austerberry R, Morrison D, et al. Cranioplasty with custom-made titanium plates-14 years experience[J]. Neurosurgery, 2013,72(2):248-256.

[4] Rahme R, Weil AG, Sabbagh M, et al. Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure[J]. Neurosurgery, 2010,67(3):675-678.

[5] 周厚杰, 劉宏斌, 郭 強, 等. 顱骨修補前后患者臨床癥狀和腦TCD的變化分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2011,17(3):291-293.

[6] 夏家林, 王永勝, 李書清, 等. 早期顱骨修補對腦血流動力學參數(shù)的影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2010,25(6):514-515.

[7] 韓 帥, 梁婷婷, 孫傳奇, 等. 鈦合金網(wǎng)板在顱骨缺損修復中的應用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(11):661-663.

[8] 王 剛, 周 婷, 陳 莉. 螺旋C T三維重建在顱骨缺損修補成形術(shù)中的應用[J]. 實用放射學雜志, 2013,29(10):1707-1708.

[9] Li LM, Timofeev I, Czosnyka M, et al. The surgical approach to the management of increased intracranial pressure after traumatic brain injury[J]. Anesthesia & Analgesia, 2010,111(3):736-748.

[10] 謝賢生, 劉勝初. 運用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補的并發(fā)癥分析及防治策略[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014,17(8):30-32.

[11] 王志明, 殷尚炯, 劉洪泉, 等. 顳肌下塑形鈦網(wǎng)修補額顳部顱骨缺損36例[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2013,10(5):310.

[12] 李先松, 陳治標. 顳肌外和顳肌下顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損57例效果觀察[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2013,10(6):191-192.

[13] 魏 俊, 董 偉, 何貴山. 顳肌下、顳肌外鈦網(wǎng)修補額顳部顱骨缺損的體會[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012,17(4):241-242.

[14] 向 欣, 楊 華, 徐卡婭, 等. 數(shù)字化成形與傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的對比研究[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2010,26(2):273-274.

[15] 張友三, 張劍寧, 王睿勤, 等. 鈦網(wǎng)不同塑形方法對顱骨缺損成形手術(shù)療效的作用[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014,13(3):263-265.

Clinical application of digital three-dimensional shaping titanium mesh in the repairing of skull defect

LIUYuan-yuan,GUOZhong-liang,HEZe-yuan,LUOKe.

(DepartmentofPlasticSurgery,CentralHospitalofSuining,Suining629000,China)

Objective To research the clinical effect of digital three-dimensional shaping titanium mesh in patients with skull defect. Methods Selected 45 cases of skull defects in our hospital from April 2013 to March 2014, the clinical data of digital three-dimensional shaping titanium mesh for cranioplasty were retrospectively analyzed. Results The 42 patients were fully recovered at 7 days postoperatively. Complications occurred in 3 other cases including 1 case with subcutaneous hydrops and 2 cases with partial necrosis of flaps in patients whose hospital stays were extended. Follow up was performed for 6 to 12 months. All patients were satisfied with the effects of the cranioplasty except for 3 cases with the loss of chewing function of the affected side, 2 cases with epilepsy and 1 with stubborn headache. Conclusion igital three-dimensional shaping titanium mesh in the repairing of skull defects has the advantages of simplicity of operation, short operation time, and higher patient satisfaction with appearance. It is a method worth applying more broadly.

Digital three-dimensional shaping; Titanium mesh; Skull defect; Cranioplasty

629000 四川 遂寧，遂寧市中心醫(yī)院 (醫(yī)療美容科：劉元媛；燒傷血管外科：郭忠梁；神經(jīng)外科：何澤元, 羅 可) 第一作者：劉元媛(1987-)，女，四川內(nèi)江人，住院醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.010

R628

A

1673-7040(2016)03-0154-03

2015-12-13)