黃曉萍，潘陽建，譚燦亮，劉立新

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州　510630)

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切口保護(hù)套預(yù)防開放性腹部手術(shù)后切口感染的臨床效果

黃曉萍*，潘陽建*，譚燦亮，劉立新

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州510630)

[摘要]目的探討切口保護(hù)套預(yù)防開放腹部手術(shù)后切口感染的有效性，分析腹部切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防開放性腹部手術(shù)部位感染提供科學(xué)依據(jù)。方法將2014年3月—2015年12月某院普通外科行開放性腹部手術(shù)的162例患者，隨機(jī)分為干預(yù)組(術(shù)中使用一次性切口保護(hù)套)和對照組(常規(guī)應(yīng)用無菌紗布墊對切口進(jìn)行保護(hù))，比較兩組患者住院時(shí)間、換藥費(fèi)用、切口感染情況，分析腹部切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果干預(yù)組術(shù)后切口感染發(fā)病率為14.81%(12/81)，低于對照組的34.57%(28/81)；干預(yù)組切口甲級愈合率為86.42%，高于對照組的66.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)組住院期間換藥費(fèi)用低于對照組[(305.5±176.7)元vs(431.6±381.4)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。多因素logistic回歸分析提示，低蛋白血癥(OR=2.88，95%CI：1.21～6.87)、BMI≥24(OR=3.11，95%CI：1.12～8.66)及出血量≥400 mL(OR=3.98，95%CI：1.36～11.64)是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用切口保護(hù)套是保護(hù)性因素(OR=0.24，95%CI：0.09～0.59)。結(jié)論切口保護(hù)套有效降低了開放性腹部手術(shù)部位感染發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]切口感染； 手術(shù)部位感染； 切口保護(hù)； 開放性腹部手術(shù)； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：388-392]

手術(shù)后切口感染是繼呼吸道及泌尿道外最常見的醫(yī)院獲得性感染[1]，國外研究[2]報(bào)道，合并切口感染的患者平均增加6 d的住院時(shí)長和2倍的住院花費(fèi)。開放性腹部手術(shù)因術(shù)后切口感染發(fā)病率高被認(rèn)為是切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]。消化道是細(xì)菌的高聚集地，腹部手術(shù)切口類型多以Ⅱ、Ⅲ類切口為主，極易發(fā)生術(shù)后切口感染，一旦形成感染不僅會(huì)增加住院時(shí)長及花費(fèi)，占用醫(yī)療資源，加重患者身體及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可誘發(fā)全身性感染，甚至威脅生命。有效的切口絕緣可避免切口與細(xì)菌的接觸，減少手術(shù)中對切口組織過分牽拉及破壞，是降低腹部切口感染的重要可操縱因素。本研究對比應(yīng)用一次性切口保護(hù)套與否的兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)病率、住院時(shí)長、花費(fèi)及手術(shù)部位感染等臨床指標(biāo)的差異，同時(shí)系統(tǒng)分析開放性腹部手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，了解切口保護(hù)套的臨床有效性，為預(yù)防開放性腹部手術(shù)部位感染提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院2014年3月—2015年12月進(jìn)行開放性腹部手術(shù)的患者162例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各81例。所選患者均自愿參加本研究，并簽署相關(guān)同意書。兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備基本一致，均按規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物，在同一百級層流手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，使用碘酊乙醇按規(guī)范進(jìn)行消毒。手術(shù)醫(yī)生及縫皮醫(yī)生年資相當(dāng)。手術(shù)過程中嚴(yán)格限制入室人數(shù)、開關(guān)門次數(shù)。兩組患者在性別，年齡，有無合并糖尿病、高血壓，BMI(body mass index)，是否為急診手術(shù)，切口類型，手術(shù)時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者資料具備可比性。見表1。

表1　兩組開放性腹部手術(shù)患者臨床資料比較

1.2研究方法

1.2.1切口保護(hù)方法干預(yù)組：選擇適合切口大小的切口保護(hù)套，切開腹膜后，確保切口周圍腹腔與腹壁無明顯黏連，將切口保護(hù)套的一端置入腹腔內(nèi)，另一端卷口直至將切口完全裹進(jìn)保護(hù)套內(nèi)，置入成功后切口將被撐開至一定寬度，擴(kuò)大手術(shù)視野的同時(shí)也能減少對切口周圍組織的牽拉破壞，見圖1。對照組：切開腹膜后，采用常規(guī)紗布墊對切口進(jìn)行保護(hù)。兩組患者均采用統(tǒng)一的關(guān)腹流程，手術(shù)醫(yī)生及關(guān)腹醫(yī)生資質(zhì)相當(dāng)。所有切口縫合前均用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗，干凈紗布反復(fù)擦拭脂肪層，將壞死脫落的組織去除，所有切口均采用絲線分層間斷縫合。

1.2.2手術(shù)部位切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

圖1 　切口保護(hù)套使用情況

1.3觀察指標(biāo)收集兩組患者性別，年齡，術(shù)式，手術(shù)時(shí)間，切口類型及愈合等級，是否感染，感染病原菌菌群，換藥費(fèi)用，住院時(shí)間，是否合并低蛋白血癥、高血壓、糖尿病，是否急診手術(shù)，出血量，是否輸血，留置引流管個(gè)數(shù)等指標(biāo)。比較兩組患者切口愈合等級、術(shù)后切口感染、手術(shù)部位感染、換藥費(fèi)用、住院時(shí)間，比較Ⅱ、Ⅲ類切口使用切口保護(hù)套是否均能降低切口感染發(fā)病率，分析與切口感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)部位感染、住院日數(shù)及換藥費(fèi)用情況每組81例行開放性腹部手術(shù)患者，干預(yù)組術(shù)后切口感染發(fā)病率為14.81%(12例)，低于對照組的34.57%(28例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。術(shù)后切口愈合等級中，干預(yù)組甲級愈合率為86.42%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。兩組患者切口感染類型構(gòu)成、平均總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 干預(yù)組住院期間換藥費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見表2。

表2　兩組開放性腹部手術(shù)患者手術(shù)部位感染、住院時(shí)間及換藥費(fèi)用比較

2.2切口保護(hù)套與術(shù)后切口感染情況Ⅱ類切口患者：干預(yù)組和對照組術(shù)后切口感染發(fā)病率分別為9.62%(5/52)、29.82%(17/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009); Ⅲ類切口患者：干預(yù)組和對照組術(shù)后切口感染發(fā)病率為24.13%(7/29)、45.83%(11/24)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146)。

2.3手術(shù)部位感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析提示，低蛋白血癥、BMI≥24及出血量≥400 mL是手術(shù)部位感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用切口保護(hù)套是保護(hù)性因素。見表3。

表3開放性腹部手術(shù)患者切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)(保護(hù))因素

Table 3Risk (protective) factors for SSI in two groups of patients undergoing open abdominal surgery

因素OROR95%CIWaldχ2P切口保護(hù)套0.240.09～0.5910.4710.002BMI≥243.111.12～8.664.1530.030術(shù)后低蛋白血癥2.881.21～6.875.8100.017出血量≥400mL3.981.36～11.645.3930.021

3討論

盡管目前醫(yī)療界已經(jīng)采取多種預(yù)防性措施控制切口感染發(fā)病率，但腹部手術(shù)后切口感染發(fā)病率仍居高在15%～30%[5-6]。本研究中術(shù)后切口感染發(fā)病率為24.7%，亦在此范圍內(nèi)。國外大樣本研究表明，手術(shù)后切口感染是住院病死率增加的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)超過1/3合并切口感染患者的死亡與切口感染有關(guān)[7]，因切口感染導(dǎo)致的直接或間接費(fèi)用，加重了社會(huì)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。手術(shù)后切口感染發(fā)病率高低主要基于兩點(diǎn)，一是切口類型(清潔、相對清潔、污染切口)，二是手術(shù)部位[8-9]。大量的臨床數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果顯示，開放性腹部手術(shù)，尤其是結(jié)直腸手術(shù)合并較高的切口感染發(fā)病率[10]。既往國外相關(guān)研究表明，污染切口手術(shù)及結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用切口保護(hù)套具有更好的效果[7]。

本組結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切口保護(hù)套是預(yù)防術(shù)后切口感染的保護(hù)性因子。開放性腹部手術(shù)中應(yīng)用切口保護(hù)套降低切口感染主要基于以下兩點(diǎn)：使用保護(hù)套有效的阻隔切緣與腹腔內(nèi)臟器的接觸，同時(shí)其防滲透性能較強(qiáng)，可以有效阻隔血液及沖洗液對敷料的滲濕。周雪穎等[11]對切口保護(hù)套置入前后切口細(xì)菌學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果為切口保護(hù)套可以有效降低手術(shù)切緣細(xì)菌污染陽性率。國內(nèi)亦有研究數(shù)據(jù)表明，切口保護(hù)器預(yù)防膽道結(jié)石術(shù)后感染具有明顯作用[12]。再者，切口保護(hù)套對切口周圍組織起到良好的保護(hù)作用，其具有較好的撐開性，可滿足基本手術(shù)視野要求，無需再使用腹部牽開器，避免手術(shù)器械對切口周圍組織機(jī)械性損傷。相對反復(fù)消毒的金屬牽開器，一次性切口保護(hù)套避免了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。使用切口保護(hù)套降低了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高了術(shù)后切口甲級愈合率，同時(shí)降低了住院期間的換藥費(fèi)用。且本組研究中的換藥費(fèi)用并未涵蓋自費(fèi)耗材費(fèi)用，以及出院后后續(xù)換藥費(fèi)用等其他支出，實(shí)際患者因切口感染導(dǎo)致的額外治療費(fèi)用遠(yuǎn)多于本組研究所顯示的數(shù)據(jù)。

干預(yù)組和對照組患者總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前的研究結(jié)果[14]相悖。可能主要原因?yàn)楸窘M納入的三、四級腫瘤手術(shù)約占80%，此類手術(shù)患者住院恢復(fù)時(shí)間相對較長，住院時(shí)間增加的主要原因有術(shù)后其他手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后切口感染的因素被弱化，加之大部分患者均在第一療程化療結(jié)束后出院。部分患者盡管合并切口感染，但在相對較長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間中，切口感染已得到明顯改善，同時(shí)由于傷口護(hù)理門診的日趨完善，合并切口感染的患者均可出院繼續(xù)傷口治療護(hù)理，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。故本組研究中兩組患者住院時(shí)間上未見明顯差異。

本研究在分析開放性腹部手術(shù)后切口感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥、BMI≥24及出血量≥400 mL是術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用切口保護(hù)套是獨(dú)立保護(hù)因素。故術(shù)前對患者進(jìn)行評估尤為重要，對合并切口感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者可適當(dāng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。本研究對Ⅱ、Ⅲ類切口患者使用切口保護(hù)套與否術(shù)后切口感染情況進(jìn)行比較，結(jié)果Ⅱ類切口患者：干預(yù)組術(shù)后切口感染發(fā)病率低于對照組(P=0.009)；Ⅲ類切口患者：干預(yù)組術(shù)后切口感染發(fā)病率和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146)。說明在有潛在污染風(fēng)險(xiǎn)的切口中應(yīng)用切口保護(hù)套更具臨床價(jià)值，而尋求更為有效地手段預(yù)防Ⅲ類切口感染仍是日后研究的重點(diǎn)。簡而言之，引起感染的因素眾多，但切口絕緣是關(guān)鍵的可操縱因素，故充分的術(shù)前評估，篩選合并感染高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)用切口保護(hù)套保護(hù)是降低切口感染，提高臨床療效的重要舉措。

本研究顯示，干預(yù)組術(shù)后感染發(fā)病率亦有14.81%，國外也不乏研究[15-16]顯示，使用切口保護(hù)裝置的患者并不能在降低切口感染發(fā)病率上獲益。切口感染的原因眾多，對具有不同風(fēng)險(xiǎn)因素的患者切口保護(hù)套的有效率或許需要更進(jìn)一步的大樣本臨床試驗(yàn)加以研究。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：左雙燕)

Clinical efficacy of circular wound edge protector in preventing surgical site infection following open abdominal surgery

HUANGXiao-ping*，PANYang-jian*，TANCan-liang，LIULi-xin

(TheThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedicalUniversity，Guangzhou510630，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the efficacy of circular wound edge protector(CWEP) in preventing surgical site infection (SSI) following open abdominal surgery, analyze the related risk factors for postoperative SSI, and provide scientific basis for preventing SSI following open abdominal surgery．Methods162 patients who underwent open abdominal surgery in a hospital from March 2014 to December 2015 were randomly divided into intervention group (used CWEP during surgery) and control group (used sterile gauze pad to protect incision). Length of hospital stay，cost of dressing change,and SSI between two groups were compared, risk factors for postoperative SSI were analyzed．ResultsIncidence of SSI in intervention group was lower than control group (14.81%[12/81] vs 34.57%[28/81],P<0.05)；grade-A incision healing rate of intervention group was higher than control group(86.42% vs 66.67%，P<0.05). The cost of dressing change in intervention group was lower than control group([305.5±176.7] yuan vs[431.6±381.4]yuan,P=0.008). Multivariate logistic regression analysis indicated that hypoproteinemia(OR,2.88[95%CI,1.21-6.87])， body mass index ≥24(OR,3.11[95%CI,1.12-8.66]), and blood loss≥400 mL(OR,3.98[95%CI,1.36-11.64]) were independent risk factors for postoperative SSI, while CWEP use was the protective factor(OR,0.24[95%CI,0.09-0.59])．ConclusionCWEP can effectively reduce the incidence of SSI following open abdominal surgery.

[Key words]surgical site infection; incision protection; open abdominal surgery; healthcare-associated infection

[收稿日期]2016-03-15

[基金項(xiàng)目]廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(B2013261)

[作者簡介]黃曉萍(1989 -)，女(漢族)，廣西南寧市人，碩士研究生，主要從事結(jié)直腸癌研究。

[通信作者]劉立新E-mail：liulixin@tom.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.006

[中圖分類號]R181.3+2R656

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)06-0388-05

潘陽建(1991-)，男(漢族)，廣東省韶關(guān)市人，碩士研究生，主要從事肝膽疾病研究。 *：潘陽建為共同第一作者。

·論著·