吳建忠，黃維賢，郎建華，錢正海

(南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院胃腸外科，江蘇蘇州 215200)

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雙荷包技術(shù)在全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用

吳建忠，黃維賢△，郎建華，錢正海

(南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院胃腸外科，江蘇蘇州 215200)

[摘要]目的探討雙荷包技術(shù)在全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的可行性及近期療效。方法選擇2013年5月至2015年4月該院收治的有條件在全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者5例，在全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)中應(yīng)用雙荷包技術(shù)， 并觀察其效果。結(jié)果將雙荷包技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，5例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論雙荷包技術(shù)在全腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用具有較高的安全性及良好的短期效果。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；直腸腫瘤；雙荷包技術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步普及，明顯提高了中低位直腸癌患者的保肛成功率。當(dāng)前各大醫(yī)院普遍開展的腹腔鏡下中低位直腸癌根治術(shù)，仍需要一個(gè)腹部輔助切口來取出標(biāo)本[1]。本科近期嘗試應(yīng)用雙荷包技術(shù)行全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，并取得了成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本科自2013年5月至2015年4月，有條件的選取了5例患者進(jìn)行了全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并在術(shù)中應(yīng)用雙荷包技術(shù)，這5例患者腫瘤位于腹膜返折以下，術(shù)前均進(jìn)行了直腸指診，腸鏡及活檢病理明確診斷，胸、腹部CT排除肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及盆腔MRI、超聲內(nèi)鏡進(jìn)行術(shù)前腫瘤分期，其中女4例，男1例；中位年齡62歲；中位體質(zhì)量指數(shù)22.8 kg/m2；術(shù)前臨床分期T1N0M02例，T2N0M03例。

1.2方法(1)腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)：患者麻醉成功后取截石位，采用5孔法，遵循TME原則，行全直腸系膜切除術(shù)，清掃腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)、脂肪組織，骨骼化，沿盆筋膜的疏松結(jié)締組織間隙分離，進(jìn)入肛提肌間隙，直至齒狀線水平。(2)在乙狀結(jié)腸腔內(nèi)置入吻合器釘座：將1.2 cm 主操作孔稍擴(kuò)大后，置入自制帶縫針的釘座(圖A)，在靠近上切緣乙狀結(jié)腸腸壁處切開長(zhǎng)約2.5 cm的裂口(圖B)，置入吻合器釘座(圖C)，靠近裂口約1.5 cm處將縫針穿出(圖D)，引導(dǎo)釘座桿穿出腸壁(圖E)，然后靠近釘座處上直線切割器(圖F)，離斷結(jié)腸，完成乙狀結(jié)腸內(nèi)釘座的置入(圖G)。(3)經(jīng)肛門將直腸腫瘤標(biāo)本拖出，切除標(biāo)本及完成直腸下端荷包制作：擴(kuò)肛至4指，充分使括約肌松弛，置入卵圓鉗至標(biāo)本上端，將腸管及系膜經(jīng)肛門外翻拖出，沖洗直腸遠(yuǎn)端，直視下在距離腫瘤下約2 cm處上荷包鉗(圖H)，離斷直腸，移除標(biāo)本。用稀聚維酮碘及生理鹽水反復(fù)沖洗直腸殘端，置入吻合器，收緊荷包，將直腸殘端推回盆腔，經(jīng)肛門置入吻合器，行乙狀結(jié)腸和直腸吻合，放置盆底引流管(圖I)。

A：自制帶縫針的吻合器釘座；B：靠近上切緣的乙狀結(jié)腸腸壁處做一長(zhǎng)約2.5 cm的切口；C：置入吻合器釘座；D：靠近切開裂口處將縫針穿出；E：引導(dǎo)釘座桿穿出腸壁；F：使用直線切閉器切割；G：離斷結(jié)腸，完成乙狀結(jié)腸內(nèi)吻合器釘座的置入；F：經(jīng)肛門將直腸腫瘤標(biāo)本外翻拖出，上荷包鉗，完成直腸下端荷包制作；I：放置盆底引流管，關(guān)閉各穿刺孔。

2結(jié)果

5例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為(155.0±24.0)min；乙狀結(jié)腸腔內(nèi)放置吻合器釘座時(shí)間約為(15.0±1.0) min；術(shù)中出血為(65.0±18.0)mL；術(shù)后住院時(shí)間為(10.0±1.5)d；術(shù)后病理提示腫瘤上下切緣、環(huán)周切緣均陰性，上切緣距離腫瘤距離為(13.0±2.0)cm，下切緣離腫瘤距離為(2.5±0.5)cm；清掃淋巴結(jié)數(shù)為(16.0±1.5)枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期：T1N0M01例，T2N0M04例。隨訪5～16個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；在隨訪期間無患者訴大便失禁，排尿困難等。

3討論

外科手術(shù)仍是治療中低位直腸癌的主要手術(shù)。有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，利用創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)行全腔鏡下直腸癌根治術(shù)，取得了良好的治療效果[2-3]。全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)具有較高的手術(shù)難度，需解決以下難題：(1)如何在狹窄的盆腔內(nèi)判斷腫瘤下切緣及獲得陰性遠(yuǎn)切緣；(2)如何在免做腹部輔助切口的前提下完成乙狀結(jié)腸內(nèi)吻合器釘座置入及標(biāo)本取出。

本科應(yīng)用新技術(shù)在不增加腹部切口的前提下解決了在乙狀結(jié)腸內(nèi)放置吻合器釘座這一難題。本文認(rèn)為放置吻合器釘座的方法具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)只需利用腹部穿刺孔道置入吻合器釘座，無需在腹部另做輔助切口，可減少術(shù)后疼痛且美觀；(2)吻合器釘座不經(jīng)肛門置入[3]，避免了和腫瘤接觸的可能；(3)結(jié)直腸未被完全離斷，可保持一定的張力，在乙狀結(jié)腸內(nèi)置入溫和釘座簡(jiǎn)單、易行，且在靠近釘座處上直線切閉器安全、可靠。本文放置吻合器釘座時(shí)間約為(15.0±1.0) min。

在不增加腹部輔助切口的情況下取出標(biāo)本也是術(shù)中需解決的要點(diǎn)，有研究表明經(jīng)肛門取標(biāo)本在技術(shù)上可行，操作安全[4-6]。作者將標(biāo)本經(jīng)肛門外翻后，在腫瘤下緣上荷包鉗，完成直腸下端荷包的制作。此技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)直視下進(jìn)行直腸腫瘤切除，可保證獲得陰性遠(yuǎn)切緣；(2)不使用切閉器，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又避免了因切閉器使用引起“狗耳”效應(yīng)導(dǎo)致的吻合口瘺發(fā)生率[7]。在直腸處使用自制荷包技術(shù)需注意：(1)適用于腫瘤下切緣距離齒狀線3 cm以上的患者，否則建議使用切閉器；(2)不適宜應(yīng)用于直腸管徑過大、肥厚的患者，以免術(shù)中吻合時(shí)不能完全切割自制荷包；(3)術(shù)中最好使用33 mm管徑吻合器。

并非所有的中低位直腸癌均適合行全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，需符合以下條件：(1)術(shù)前輔助檢查未提示肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；(2)術(shù)前腫瘤分期小于T3且N0[6]；(3)直腸腫瘤的直徑不超過4 cm，體質(zhì)量指數(shù)小于26 kg/m2及腫瘤與腸腔周徑比低于1∶2的患者[8-9]。

本文的新技術(shù)雖取得了良好的近期效果，但病例少，且隨訪時(shí)間短，缺乏大樣本的對(duì)比研究，尚存在許多不確定的因素，須在日后工作中不斷改進(jìn)、完善。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：吳建忠(1978-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤的診治研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:997255904@qq.com。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.033

[中圖分類號(hào)]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2550-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)