劉鴻昊，張　麒，許建威，高　柯，劉　超△

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院：1.心血管外科；2.超聲科，鄭州 450052)

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主動脈瓣置換術后患者生存質量研究

劉鴻昊1，張麒1，許建威2，高柯2，劉超1△

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院：1.心血管外科；2.超聲科，鄭州 450052)

[摘要]目的探討主動脈瓣置換(AVR)術后患者生存質量及其相關影響因素。方法對102例AVR術后患者，使用健康調(diào)查量表(SF-36)評估患者術前、術后生存質量變化，并使用Logistic回歸分析患者手術年齡、瓣膜有效開口面積(EOA)、人工瓣膜對患者生存質量的影響。結果5例患者在隨訪過程中死亡，患者在術后1年相對基線調(diào)查顯示生存質量明顯提高，Logistic回歸分析顯示較大的EOA、生物瓣的置換可使患者有較高的健康量表評分，并均呈正相關。結論AVR術后患者生存質量受瓣膜類型及人工瓣膜EOA的影響。

[關鍵詞]主動脈瓣置換；生存質量；有效開口面積；人工瓣膜

主動脈瓣病變是中國目前最常見的成人心臟疾病之一，其發(fā)病早，病史長，遷延不愈，給患者和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，并嚴重威脅著患者的生命和生活質量，而內(nèi)科治療只可改善癥狀，不能阻止和延緩疾病的進展，治療這一疾病最好的辦法就是置換人工心臟瓣膜。然而無論對于年輕患者還是老年患者，手術均具有較高風險和一定的病死率[1]。隨著手術技術的不斷進步，人工瓣膜的不斷改進，主動脈瓣置換(aortic valve replacement，AVR)術后患者生存率明顯提高，但對于術后患者生存質量如何卻極少研究。為探討AVR術后患者血流動力學改變，并研究術后患者生存質量及其相關影響因素，作者對本院102例行AVR手術的患者進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年10月在本院實施單純AVR患者102例，其中男58例，女44例；年齡(53.71±12.13)歲；體表面積(1.70±0.12)m2。納入標準：(1)單純主動脈瓣病變，行單瓣置換；(2)術前無糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦血管病變等其他影響生存質量疾??；(3)遵循知情同意的原則，能自愿參加本次研究并有較高的依從性。排除標準：(1)患有嚴重精神疾病或存在理解功能障礙，不能耐受術后隨訪研究；(2)合并其他影響生活質量的疾病。

1.2方法

1.2.1超聲心動圖測定術前及術后1年時采用超聲心動圖收集患者主動脈瓣流速、跨瓣壓差、左室功能、有效開口面積(effective orifice area，EOA)等數(shù)據(jù)，比較患者手術前、后血流動力學改變，了解瓣膜置換后效果。

1.2.2調(diào)查及隨訪使用短期健康調(diào)查量表(the Short Form Health Survey，SF-36)對AVR術后患者進行生存質量調(diào)查，患者入院后行基線調(diào)查，術后1年復查時再次進行調(diào)查評估，術前、術后調(diào)查均采用面談方式，比較術后患者生存質量的變化情況。

2結果

2.1患者基本資料情況102例患者中術前左心室功能低下[左心室射血分數(shù)(EF)<35%]8例(7.84%)；術前心功能差[美國紐約心臟病學會((NHYA)分級Ⅲ或Ⅳ級]48例(47.06%)；以主動脈瓣關閉不全為主要病變患者63例(61.76%)，以主動脈瓣狹窄為主要病變患者39例(38.24)；置換生物瓣患者42例(41.18%)，機械瓣60例(58.82%)；人工瓣膜直徑小于或等于21 mm患者46例(45.10%)，人工瓣膜直徑大于21 mm患者56例(54.90%)；隨訪過程中死亡5例(4.90%)。

2.2患者血流動力學變化心臟彩超顯示，術后主動脈瓣流速、平均壓差、最大壓差較術前均明顯降低(P<0.05)，EOA及左心室功能較術前有所增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　　患者術前及術后1年臨床及彩超結果比較

a：P<0.05，與術前比較。

2.3患者生存率及生存質量情況術后隨訪過程中，死亡患者5例，病死率為4.90%；通過SF-36評估，患者在術后1年相對基線調(diào)查顯示生存質量明顯提高，在8個維度及總的得分均高于術前(P<0.05)。生物瓣和機械瓣置換患者中，生物瓣患者各維度及總得分高于機械瓣，除精神健康方面外，其余維度間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、3。

表2　　患者手術前、后各維度得分比較±s，分)

表3　　不同瓣膜置換后各維度得分比較±s，分)

2.4患者術后生存質量影響因素以SF-36得分中位數(shù)為界，將存活97例患者分為高分組50例和低分組47例，Logistic回歸分析示：生物瓣的置換、較大的EOA可使患者有較高的SF-36評分，其OR值分別為11.621(95%CI：1.878～71.742，P=0.014)和8.703(95%CI：1.642～46.110，P=0.021)，見表4。

表4　　術后生存質量影響因素

3討論

主動脈瓣病變患者一旦出現(xiàn)癥狀，內(nèi)科治療效果不佳，行AVR可以明顯改善預后[2-3]，AVR手術作為治療主動脈瓣病變的有效手段已經(jīng)被臨床廣泛應用。而成功的主動脈瓣手術較早標準(如較低的早期和晚期病死率、無嚴重并發(fā)癥等)慢慢轉變?yōu)槠渌兞浚缟尜|量[4]。生存質量評估指標可用于針對某一特殊疾病或一組患者或針對與健康相關的生活質量的各個方面。最常用于評估心臟手術后患者生活質量的兩種體系是諾丁漢健康調(diào)查表(nottingham health profile，NHP)和SF-36。有研究顯示，SF-36較NHP更適用于評估心臟手術后患者的生活質量[5]。是被廣泛接受和認可的生存質量評估工具。SF-36是對生存質量的評估，該量表共8個維度，分值越高表示該維度狀況越好。雖然它不包含特定疾病的問題，但它是整體的身體和心理健康狀況的驗證措施[6-7]。該量表評價項目涵蓋了生存質量定義的所有方面，且其信度及效度均經(jīng)過了較嚴格的檢驗[8]。在本研究中，使用了 SF-36對患者進行生存質量的評估。

一般AVR術后，由于左心室流出道阻塞的解除或減輕，左心室質量指數(shù)逐漸減少，EF增加，心功能在較短的時間即可恢復[9]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，患者在AVR術后血流動力學指標可明顯改善，因此，外科手術風險雖大，卻是有癥狀主動脈瓣病變患者的惟一有效治療方法，可緩解癥狀并提高生存質量[10]。然而，在克服了瓣膜置換手術后并發(fā)癥和獲得術后生存后，外科手術的一個遠期效果——生存質量的改善也需要得到更為廣泛的關注，在對80～89歲的老年AVR患者的跟蹤隨訪研究中發(fā)現(xiàn)其1年生存率為92.87%，5年以上生存率為75.03%[10]，但其生存質量情況及心理障礙患者數(shù)量卻不明確。可見術后患者生存質量卻極少研究。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在瓣膜置換后短期內(nèi)生存質量明顯高于術前，由于手術創(chuàng)傷，患者在軀體疼痛這一維度上得分亦增加，因此術后對于患者的疼痛處理及心理安慰則需進一步提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，EOA大小可影響患者生存質量，并呈正相關，多數(shù)研究表明可能與人工瓣膜-患者不匹配(prosthesis-patient mismatch，PPM)的產(chǎn)生有關，EOA過小可產(chǎn)生PPM，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PPM現(xiàn)象會導致術后殘存壓差，類似主動脈瓣狹窄癥狀即會出現(xiàn)，并隨著病變的加重而進一步升高，甚至影響遠期的生存質量和生存率[10-12]。PPM的產(chǎn)生可影響AVR術后血流動力學的改變，甚至可引起難治性心衰的發(fā)生率增加[13]，導致患者生存質量下降，因此在行AVR術時要預防和避免PPM的產(chǎn)生，需選擇合適的瓣膜，并不斷改良手術方式、采用新技術新方法，如可通過Pibarot等[14]給出了一種預防PPM的“三步法”來選擇合適大小的瓣膜。另一方面，本研究中置換生物瓣患者生活質量分數(shù)高于機械瓣，瓣膜類型亦是術后生存質量的影響因素[15]，這與生物瓣因模擬天然瓣膜力學特性，具有優(yōu)越的血流動力學性能、無需終身抗凝、可避免抗凝相關并發(fā)癥、生活質量高、抗感染力強和術后不易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等優(yōu)越性有關[16]。因此，生物瓣的使用可避免患者術后長期服用抗凝藥的焦慮、煩躁情緒的產(chǎn)生，提高患者在心理健康維度評分，但生物瓣會逐漸衰敗，壽命有限，則需嚴格按照生物瓣適應證應用。另外，手術年齡作為一個變量對患者生存質量影響并不明顯，顏濤等[17]在對42例行AVR術的風濕性心臟病患者進行前瞻性研究后指出，風濕性AVR術后患者生存質量有明顯改善，但年齡并非其危險因素。

綜上所述，在選擇合適人工瓣膜、避免PPM現(xiàn)象后，AVR術后患者在短期內(nèi)生存質量可提高。但本研究為單一中心小樣本且受到一定的限制，且隨訪時間較短，對于AVR術后部分患者瓣口流速增加原因及術后患者生存質量的其他影響因素還有待進一步探究。

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Study on quality of life in postoperative patients with aortic valve replacement surgery

LiuHonghao1,ZhanQi1,XuJianwei2,GaoKe2,LiuChao1△

(1.DepartmentofCardiacSurgery,2.DepartmentofUltrasound,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the quality of life in the postoperative patients with aortic valve replacement (AVR) and related influencing factors.MethodsThe changes of preoperative and postoperative survival quality in 102 cases of AVR surgery were assessed by using the SF-36 scale,and the Logistic regression was used to analyze the impact of age,effective valve orifice area and prosthetic valve on the quality of life.ResultsFive patients died during follow-up.The relative baseline survey after postoperative 1 year showed that the quality of life of patients was significantly improved,the Logistic regression analysis revealed that a larger effective orifice area(EOA) and biological valve replacement could have higher health scale scores,and showed a positive correlation.ConclusionThe quality of life in the postoperative patients with AVR is affected by the valve type and EOA of prosthetic valve.

[Key words]aortic valve replacement;quality of life;effective orifice area;prosthetic valve

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.019

作者簡介：劉鴻昊(1990-)，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事心血管外科疾病的診治研究。△通訊作者，E-mail：Liubeilun@sohu.com。

[中圖分類號]R654.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)18-2510-03

(收稿日期：2015-11-21修回日期：2016-03-10)