□田　甜　莊榕霞

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KOMET護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案的有效性研究

□田甜莊榕霞

摘要：護理事業(yè)的發(fā)展對護士的職業(yè)能力和素養(yǎng)提出了更高的要求，文章嘗試應(yīng)用KOMET職業(yè)能力測評模型開發(fā)應(yīng)用于我國的護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案，并驗證其有效性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于KOMET職業(yè)能力測評模型開發(fā)的護理專業(yè)職業(yè)能力測評試題具有良好的信度、難度、區(qū)分度、內(nèi)容效度和效標(biāo)效度，基于KOMET職業(yè)能力測評模型開發(fā)的護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案可以測出學(xué)生職業(yè)能力的不同水平，且我國護士的職業(yè)成長階段與Benner的“從初學(xué)者到專家”臨床護士5級階梯模式相對應(yīng)。

關(guān)鍵詞：KOMET；職業(yè)能力測評；護理專業(yè)；有效性

一、研究背景

按照現(xiàn)代整體護理理念，護理人員要把護理對象看成生物、心理和社會因素的綜合體，護理工作不僅是對病人的護理，也包括對健康人的全身心護理，包括疾病護理、衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防和改善對人們健康不利的生活方式[1]。護理事業(yè)的發(fā)展對護士的職業(yè)素養(yǎng)、知識和技能提出了越來越高的要求。KOMET職業(yè)能力測評是以職業(yè)院校學(xué)生為主要研究對象的能力測評技術(shù)，通過對護理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)能力的測量與評價，可以對學(xué)生個體之間、學(xué)校之間進(jìn)行比較，從而判斷是否實現(xiàn)了職業(yè)教育的培養(yǎng)目標(biāo)，了解當(dāng)前護理教育存在的不足[2]。

近年來，德國、瑞士、西班牙等國采用KOMET職業(yè)能力測評方案在護理專業(yè)開展了測評工作并取得了較好的結(jié)果[3]，本研究嘗試應(yīng)用KOMET理論開發(fā)我國護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案，并對其有效性進(jìn)行驗證，主要研究內(nèi)容包括：對按照KOMET職業(yè)能力測評模型開發(fā)的護理專業(yè)職業(yè)能力測評試題的信度、難度、區(qū)分度、內(nèi)容效度和效標(biāo)效度進(jìn)行檢驗，并采用Benner的護士五個階段發(fā)展理論來研究和解釋我國護士的職業(yè)成長道路。

二、研究方案

（一）測評對象

測評分為預(yù)測試和正式測試兩部分。預(yù)測試階段的主要任務(wù)是將選出的測評試題投入到學(xué)生中進(jìn)行測評，進(jìn)行測評工具的信效度分析，根據(jù)測評結(jié)果修改試題，確定可以投入到正式測評的測試題目。為了使預(yù)測可以盡快、順利和有效地進(jìn)行，預(yù)測按照方便取樣原則，在山東和重慶兩所開辦護理專業(yè)的高職院校進(jìn)行，參評學(xué)生由學(xué)校根據(jù)要求直接安排。共選取了236名高職院校護理類專業(yè)三年級學(xué)生作為試測樣本。正式測評階段主要依托項目，分別對全國不同省份共33所中職、高職、本科院校的2223名護理專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生進(jìn)行了職業(yè)能力測評，其中中職1598人，高職479人，本科146人。此外還對北京某三甲醫(yī)院30名在職護士進(jìn)行了職業(yè)能力測評。

（二）測評工具

測評工具主要有：測試任務(wù)卷、背景情況調(diào)查問卷、學(xué)生動機調(diào)查問卷、考場情況問卷、問題解決空間和測試評分表。測試任務(wù)卷是KOMET職業(yè)能力測評的主要測評工具，是一道開放性測試題目。為了設(shè)計測試題目，并對被測試者的任務(wù)解決方案進(jìn)行解釋和評價，KOMET模型建立了8個能力指標(biāo)，基于護理專業(yè)進(jìn)行解讀，分別為：直觀性/展示，功能性，持久性，經(jīng)濟性，服務(wù)流程和工作過程導(dǎo)向，環(huán)境與社會承受度，家庭、社會與文化環(huán)境和創(chuàng)造性[4]。

（三）研究方法

研究選擇Finnjust系數(shù)作為評判評分者間信度的標(biāo)準(zhǔn)，用以保證測評的信度；將被試在每一個評分點上的得分率作為鑒別測試題目的難度標(biāo)準(zhǔn)；通過單因素方差分析，檢驗每個評分點上測量值的差異值是否達(dá)到顯著（p＜0.05）來檢驗測評工具的區(qū)分度；內(nèi)容效度分析采用相關(guān)統(tǒng)計方法和專家調(diào)查法，利用SPSS 19.0，通過8項指標(biāo)與三個能力層級和總分的積差相關(guān)系數(shù)，以及讓專家根據(jù)測評目的對測評題目進(jìn)行仔細(xì)閱讀分析，以確認(rèn)測評題目是否與測評目的對應(yīng)，是否能體現(xiàn)護士職業(yè)能力要求來反映試題的內(nèi)容效度；在效標(biāo)效度分析中，選取被試的護士執(zhí)業(yè)資格考試成績作為效標(biāo)，采用威爾遜積差相關(guān)法，與測評成績進(jìn)行相關(guān)性分析驗證測評的效標(biāo)效度；通過對測評結(jié)果的分析以及對參評單位相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談，來驗證測評方案是否可以測出學(xué)生職業(yè)能力的不同水平；用訪談法對護士職業(yè)成長階段進(jìn)行分析，并與Benner的臨床護士5級階梯模式進(jìn)行驗證分析。

表1　預(yù)測評分者培訓(xùn)中五次評分的評分者間信度

表2　40個評分點的難度分析結(jié)果

三、數(shù)據(jù)分析與研究結(jié)果

（一）KOMET護理專業(yè)職業(yè)能力測評試題具有良好的信度、難度及區(qū)分度

1.信度。預(yù)測階段的評分在山東省某職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院進(jìn)行，共有10名具有考評員資格的教師進(jìn)行評分；在評分過程中，評分者對能力模型和評分指標(biāo)的高接受度會帶來較高的評分者間信度。為了提高評分者間信度，專家對評分小組成員進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)。培訓(xùn)時，給每位評分者提供了針對該測評任務(wù)的“問題解決空間”，描述開放性測試題目中可能出現(xiàn)的解決方案。通過對四個題目（共計九個真實案例）的評分練習(xí)，10位評分者之間逐漸達(dá)到了較好的一致性 （見表1），評分者間信度令人滿意。為了減小評分過程的主觀誤差，每份試卷由兩位評分小組成員進(jìn)行評改。

正式測評中，由于答卷較多，評分在兩個地方分次進(jìn)行。第一次在山東某護理學(xué)院進(jìn)行，共有7名教師評分；第二次在重慶進(jìn)行，有17名教師進(jìn)行評分。正式測評的評分者一致性信度Finnjust系數(shù)均達(dá)到0.7以上，評分者間信度良好。

2.難度。試題的難度系數(shù)為學(xué)生在各評分點上得分的平均分去除以該評分點的總分，反映學(xué)生在各評分點處的得分情況，分值越小表示學(xué)生得分率越低，即難度越大。試題的難度分析結(jié)果見表2。

由分析結(jié)果可知，對試卷A來說，在評分點7、14、15、21、22、27、28、29、30、32、33、35、36、37、38上的得分率偏低；對試卷B來說，在評分點7、14、21、22、26、27、28、29、32、34、35、36、37、38上的得分率偏低；對試卷C來說，在評分點7、14、15、21、27、28、30、34、35、36、37、38上的得分率偏低；對試卷D來說，在評分點7、14、15、21、22、26、27、28、30、32、33、36、37、38上的得分率偏低。按照KOMET評價指標(biāo)，評分點26-30,31-35,36-40分別屬于“環(huán)境與社會承受度”，“家庭、社會與文化環(huán)境”和“創(chuàng)造性”三類評價指標(biāo)，均屬于設(shè)計能力層次，即能力級別的最高水平，非常不容易達(dá)到。專家通過對評分點與測試題目對比分析，認(rèn)為得分率低屬于正常現(xiàn)象；而針對其它評分點得分率低的情況，專家通過對評分點與測試題目的對比分析后，對題目進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整?？傮w來說，測試題目具有較好的難度。

3.區(qū)分度。試題區(qū)分度的分析結(jié)果表3所示。可以看出，40個評分點中有37個的測量值的差異值達(dá)到了顯著（p＜0.05），在評分點1、36、37上測量值的差異值沒有達(dá)到顯著（p>0.05），因此對于1、36、37三個評分點，需要通過專家研討會對試題進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整?？傮w來說，測評題目的區(qū)分度良好。

表3　40個評分點的區(qū)分度分析結(jié)果

（二）KOMET護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案具有良好的內(nèi)容效度

本文利用SPSS 19.0軟件，通過8項指標(biāo)與三個能力層級和總分的積差相關(guān)系數(shù)分析試題的內(nèi)容效度（見表4）。從檢驗結(jié)果可知，四道試題的8項指標(biāo)與三個能力層級和總分均在0.01水平上具有顯著相關(guān)，可以說明測評試題的內(nèi)容效度良好。

研究人員邀請護理領(lǐng)域內(nèi)專家分別在預(yù)測前和預(yù)測后對試題內(nèi)容進(jìn)行了討論分析。在預(yù)測前專家研討會上，專家首先確認(rèn)KOMET護理專業(yè)測評的8個指標(biāo)和40個評分點體現(xiàn)了護理專業(yè)人員應(yīng)具備的綜合職業(yè)能力；然后仔細(xì)閱讀每一道測評題目、對應(yīng)評分點和評分指標(biāo)，依據(jù)測評目的對測評題目進(jìn)行分析與修改，確認(rèn)每道試題的內(nèi)容可以反映所預(yù)測的能力，從而保證了測評工具的內(nèi)容效度。在預(yù)測后的專家研討會上，專家們在聽取了預(yù)測結(jié)果的報告后，根據(jù)試題信度、難度、區(qū)分度分析，再次從測評目的出發(fā)，對題目進(jìn)行再閱讀、再分析，找出存在的問題進(jìn)行討論修改，進(jìn)一步確認(rèn)投入到正式測評的測評題目的內(nèi)容效度。

以上分析保證了測評工具的良好的內(nèi)容效度，即測評方案能夠體現(xiàn)當(dāng)前護士職業(yè)能力的要求。

（三）KOMET護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案可測出學(xué)生職業(yè)能力水平的不同

預(yù)測中，236名參評學(xué)生共428份測評答卷的職業(yè)能力水平整體分布情況見圖1，其中12.38%的學(xué)生處于名義能力水平階段，64.25%的學(xué)生達(dá)到功能性能力水平，23.36%的學(xué)生達(dá)到過程性能力水平，無人達(dá)到設(shè)計能力水平。

圖1　預(yù)測學(xué)生職業(yè)能力水平整體分布

2223名參與正式測評的護理專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生的職業(yè)能力水平整體分布情況見圖2，其中518名學(xué)生（23.3%）處于名義能力水平階段，1189名學(xué)生（53.49%）達(dá)到功能性能力水平，494名學(xué)生（22.22%）達(dá)到過程性能力水平，22名學(xué)生（0.99%）達(dá)到設(shè)計能力水平。

圖2　正測學(xué)生職業(yè)能力水平整體分布

設(shè)計能力是最高能力級別，達(dá)到的人數(shù)極少。多數(shù)參評者處于功能性能力水平，還有超過五分之一的參評者只處于名義性能力水平。

正式測評的總體結(jié)果顯示，從名義性能力到設(shè)計能力，有的學(xué)生處于名義性能力水平，多數(shù)學(xué)生處于功能性能力水平，有的學(xué)生處于過程性能力水平，極少數(shù)學(xué)生處于設(shè)計能力水平，參評學(xué)生的職業(yè)能力水平得以區(qū)分。因此可以證明，KOMET護理專業(yè)學(xué)生職業(yè)能力測評方案可以測出學(xué)生職業(yè)發(fā)展的不同水平。

在測評結(jié)果出來之后，研究者向參與測評學(xué)校及醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人反饋有關(guān)測評情況，他們均表示對測評結(jié)果十分認(rèn)可，認(rèn)為測評結(jié)果確實反映了學(xué)校的整體情況或者參評學(xué)生或護士的個人能力水平。這進(jìn)一步說明KOMET護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案是可以測出學(xué)生職業(yè)發(fā)展的不同水平的。

（四）KOMET護理專業(yè)職業(yè)能力測評方案具有良好的效標(biāo)效度

研究將隨機抽取的參與測評的107名護理專業(yè)學(xué)生的護士執(zhí)業(yè)資格考試成績作為效標(biāo)，與KOMET職業(yè)能力測評結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，以驗證測評方案的效標(biāo)效度。護士執(zhí)業(yè)資格考試分為專業(yè)實務(wù)和實踐能力兩個科目，本研究將隨機抽取的護理專業(yè)學(xué)生護士執(zhí)業(yè)資格考試總成績、專業(yè)實務(wù)科目成績和實踐能力科目成績，分別與其職業(yè)能力測評總分進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果如表5所示：

表5　相關(guān)性分析結(jié)果

結(jié)果表明，參評學(xué)生職業(yè)能力測評總分與其護士執(zhí)業(yè)資格考試總成績和專業(yè)實務(wù)科目成績具有顯著性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為：0.223（P=0.021< 0.05）和0.269（P=0.005<0.01），而職業(yè)能力測評總分與實踐能力科目成績不具有顯著性相關(guān)①。

通過對專業(yè)實務(wù)和實踐能力考察重點分析可知，專業(yè)實務(wù)重點考察基本醫(yī)學(xué)知識、基礎(chǔ)護理技能以及與護理相關(guān)的社會人文知識的臨床運用能力；實踐能力側(cè)重考察常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則、健康評估、護理程序等知識，多為事實性知識的記憶考察[5]，這在很大程度上已經(jīng)脫離了職業(yè)實踐能力的范疇。目前我國護士執(zhí)業(yè)資格考試題型無論是對記憶點的考察，還是病例摘要題和病例分析題，均為選擇題，整個答卷中看不出學(xué)生的思考過程，存在很大的猜的可能性。事實上，關(guān)于護士執(zhí)業(yè)資格考試試題問題已經(jīng)引發(fā)了廣泛關(guān)注。從2011年開始，考試減少了考察記憶點的A1題型，增加了病例摘要題和病例分析題即A2/A3/A4題型比例，更加重視與臨床護理實際的聯(lián)系，強調(diào)臨床護理經(jīng)驗，注重綜合分析與判斷能力[6]，這表明執(zhí)業(yè)資格考試也正在向KOMET職業(yè)能力測評的方向轉(zhuǎn)變。

（五）護士職業(yè)成長與“從初學(xué)者到專家”臨床護士5級階梯模式對應(yīng)

對在職護士的訪談分析表明，我國護士的職業(yè)發(fā)展也經(jīng)過了“從新手到專家”的五個階段。

新手階段為護士實習(xí)生階段，學(xué)習(xí)內(nèi)容主要為臨床護理的基本操作、理論知識，如輸液、打針、測血壓等；帶教老師的指導(dǎo)僅限于一些共性的東西，且主要學(xué)習(xí)方式為觀摩，操作的機會較少。

入門護士階段（即生手）為新入職的護士階段，該階段的護士仍要有帶教老師或老護士的指導(dǎo)，主要學(xué)習(xí)本科室的基本操作、工作流程、常見病護理、特殊操作、工作習(xí)慣、藥物相關(guān)知識等；此階段的護士經(jīng)驗不足，做事情比較機械，應(yīng)變能力、觀察能力較差，但是很好的執(zhí)行者，主要是做好交代的、眼前的工作，考慮的較少。

稱職護士階段為護士可以獨立完成工作到可以帶學(xué)生之前的階段，該階段護士已經(jīng)掌握醫(yī)院、科室的工作流程，理論知識和臨床經(jīng)驗有了一定的積累，能夠應(yīng)對一些突發(fā)事件。

熟練護士階段為可帶教護士階段，該階段的護士無論在臨床經(jīng)驗、理論知識還是操作方面都獲得了很大提升，做事情比較坦然，能夠分清輕重緩急。

專家護士階段為資深護師、主管護師、護士長等，具有豐富的臨床經(jīng)驗與理論知識，而且操作方面也非常嫻熟，能夠快速、準(zhǔn)確地找出問題的癥結(jié)。

這些階段的特征與Benner對臨床護士5個階段的護士特征描述基本一致，因此可以說Benner的“從新手到專家”（from novice to expert）的臨床護士5級階梯模式在我國也是適用的。同時也進(jìn)一步驗證了KOMET職業(yè)能力模型中的能力的內(nèi)容結(jié)構(gòu)這一維度，證明了KOMET職業(yè)能力測評模型在我國護理專業(yè)的有效性。

參評學(xué)生職業(yè)能力測評總分與其護士執(zhí)業(yè)資格考試總成績和專業(yè)實務(wù)科目的成績顯著性相關(guān)，與實踐能力科目成績沒有顯著性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，實踐能力科目的考核內(nèi)容與KOMET職業(yè)能力測評的關(guān)注重點不一樣。實踐能力考察的重點是事實性知識記憶和知識點、技能點的應(yīng)用；而KOMET職業(yè)能力測評重點考察護生及護士的實踐性知識和綜合職業(yè)能力，即針對綜合性護理任務(wù)的全面解決能力，要求護士眼里有的不僅是病，而是與病人相關(guān)的一切，這與國際先進(jìn)的整體護理觀及我國護理事業(yè)的發(fā)展方向是一致的?？梢哉f，KOMET職業(yè)能力測評方案至少是對現(xiàn)有護理人才評價方式的有效補充。

KOMET職業(yè)能力測評方案的主要工具是開放式的綜合測試題目，該題目的形式與實際工作中的任務(wù)類似，且符合職業(yè)教育培養(yǎng)目標(biāo)的要求。測評結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參評護理專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生的職業(yè)能力有23.3%處于名義能力水平階段，占總數(shù)的五分之一之多；超過一半的學(xué)生（53.49%）達(dá)到功能性能力水平，達(dá)到過程性能力和設(shè)計能力水平的很少。從對在職護士的訪談中得知，護理專業(yè)學(xué)生在醫(yī)院實習(xí)時只能觀摩或進(jìn)行簡單的操作，無法接觸到真正的護理工作流程。職業(yè)能力需要較長的時間的養(yǎng)成，在醫(yī)院走馬觀花的觀察、見習(xí)和簡單機械的操作，無法替代深入的實踐。這提醒學(xué)校今后應(yīng)更加重視學(xué)生的實習(xí)安排，醫(yī)院不要把學(xué)生作為簡單的勞動力看待，而應(yīng)給學(xué)生更多的機會參與到較高的重要工作中。

注釋：

①王孝玲在其著作《教育測量》中表示，關(guān)于效度系數(shù)的數(shù)值多大測驗才算有效很難定出一個絕對的標(biāo)準(zhǔn)。因為效度系數(shù)的估計方法甚多，多種方法計算出的相關(guān)系數(shù)也有所不同，有的偏高一些，有的偏低一些，因此無法定出一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來加以衡量。但是，只要對效度系數(shù)經(jīng)過統(tǒng)計假設(shè)檢驗，其結(jié)果表明與總體零相關(guān)有顯著性差異，就可以認(rèn)為測驗是有效的。在用積差相關(guān)系數(shù)表示效度系數(shù)時，當(dāng)樣本容量n>50時，以積差相關(guān)系數(shù)表示的效度系數(shù)，其檢驗的統(tǒng)計量為：。在這里r表示以積差相關(guān)系數(shù)表示的效度系數(shù)，n表示樣本的容量。根據(jù)條件用公式進(jìn)行檢驗時，計算出的|Z|應(yīng)與0.05 或0.01顯著性水平Z的臨界值1.96或2.58相比較，若2.58>|Z|>=1.96表明效度系數(shù)在0.05顯著性水平上與總體零相關(guān)有顯著性差異。若|Z|>=2.58，表明效度系數(shù)在0.01顯著性水平上與總體零相關(guān)有顯著性差異。在以上兩種情況下，都說明測驗具有有效性。根據(jù)此公式計算，當(dāng)r=0.223時，2.58>|Z|>1.96，當(dāng)r=0.269時，|Z|> 2.58，因此本研究結(jié)果是具有有效性的。

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責(zé)任編輯殷新紅

作者簡介：田甜（1990-），女，山西晉城人，北京師范大學(xué)職業(yè)與成人教育研究所碩士研究生，研究方向為職業(yè)教育課程與教學(xué)論；莊榕霞（1972-），女，福建福州人，北京師范大學(xué)職業(yè)與成人教育研究所副教授，博士，研究方向為教育技術(shù)與職業(yè)教育教學(xué)設(shè)計。

基金項目：教育部2013年哲學(xué)社會科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項目“中國現(xiàn)代職業(yè)教育質(zhì)量保障體系研究”（編號：13JZD047），主持人：趙志群。

中圖分類號：G710

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001－7518（2016）15-0032-06