桂 陽，戴 晴中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

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卵巢交界性腫瘤的超聲表現(xiàn)

桂 陽，戴 晴
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

桂陽，朝鮮族，醫(yī)學(xué)博士，住院醫(yī)師。2012年7月于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制畢業(yè)，同年進入北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，從事超聲醫(yī)學(xué)研究及診斷工作。熟練掌握腹部、淺表器官、血管、產(chǎn)科、介入、經(jīng)腹及經(jīng)陰道婦科超聲等檢查手段，參與頸動脈彈性成像、甲狀腺光聲成像、胰腺占位超聲造影等多項臨床-醫(yī)學(xué)影像聯(lián)合課題的研究工作。多次參加協(xié)和醫(yī)院組織的京郊人口健康狀況調(diào)研普查工作。曾獲院級優(yōu)秀住院醫(yī)師榮譽稱號一次，科級優(yōu)秀住院醫(yī)師榮譽稱號一次。

【摘要】目的：探討卵巢交界性腫瘤的超聲表現(xiàn)，分析超聲對卵巢交界性腫瘤的診斷價值。方法：回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理證實的114例卵巢交界性腫瘤患者的超聲聲像圖特點及臨床病理學(xué)資料。結(jié)果：114例原發(fā)卵巢交界性腫瘤患者主要為育齡期女性，其中單側(cè)病變98例、雙側(cè)病變16例。交界性漿液腫瘤更易雙側(cè)受累（22.6%，P=0.022）；與交界性黏液性腫瘤相比，更易出現(xiàn)乳頭樣結(jié)構(gòu)（73.8%，P=0.005）。而交界性黏液性腫瘤相對體積更大（＞10 cm黏液性腫塊占55.6%，P=2.27×10-8）；與漿液性腫瘤相比，以多發(fā)分隔為主要聲像學(xué)特點（70.4%，P=1.2×10-5）。伴腹腔種植的5例患者均為漿液性交界性腫瘤，以外生性乳頭及顯著糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高為主要特點。結(jié)論：卵巢交界性腫瘤術(shù)前診斷困難，超聲檢查對術(shù)前分期及手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】超聲；卵巢交界性腫瘤；鑒別診斷

卵巢交界性腫瘤的鏡下病理類型差異較大，術(shù)前超聲診斷困難。本研究回顧性分析本院術(shù)后病理診斷的114例原發(fā)性卵巢交界性腫瘤患者的影像學(xué)資料和臨床病理學(xué)資料，結(jié)合文獻分析，探討卵巢交界性腫瘤的超聲特點，分析超聲診斷價值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧分析2012年6月—2015年8月本院收治手術(shù)的114例原發(fā)性盆腔占位患者的資料，既往均無卵巢手術(shù)病史，術(shù)后病理均證實為卵巢交界性腫瘤，超聲及臨床病理學(xué)資料完整?；颊吣挲g15～84歲，中位年齡33歲（圖1）。其中絕經(jīng)期患者23例、絕經(jīng)前患者91例。附件區(qū)包塊診斷時間10 h～30年，中位發(fā)現(xiàn)時間4個月。75例患者無明顯不適主訴，查體發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊要求手術(shù)；16例患者訴腹脹、腹圍增大；16例患者訴腹痛，其中8例以急腹癥為主要表現(xiàn)行急診手術(shù)；5例患者訴不規(guī)則陰道出血；另有2例患者因不孕而行宮腹腔鏡手術(shù)入院，后發(fā)現(xiàn)卵巢占位。105例患者術(shù)前行糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）檢查，不同程度增高57例（正常值35 U/mL），數(shù)值36.1～801.7 U/mL，中位值為99 U/mL。以上患者均接受手術(shù)治療，病理組織學(xué)結(jié)果由術(shù)后標(biāo)本獲得。

1.2 方法

上述患者均于本院行婦科超聲檢查，包括經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。回顧性分析患者超聲聲像圖特點，包括包塊數(shù)目（單側(cè)、雙側(cè)）、位置（左側(cè)、右側(cè)、盆腔）、大小、形態(tài)，特別是包塊內(nèi)部透聲性、分隔及壁內(nèi)外乳頭等聲像圖表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

114例患者中，單側(cè)附件區(qū)腫塊98例，雙側(cè)附件區(qū)腫塊16例，共130個腫塊納入研究。具體病理結(jié)果分布情況見表1。與其他病理類型相比，交界性漿液性腫瘤更易雙側(cè)受累（漿液性雙側(cè)受累22.6%，非漿液性雙側(cè)受累6.6%），其分布具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。腹腔種植全部發(fā)生于漿液性來源的交界性腫瘤。

圖1 114例交界性腫瘤患者年齡分布圖

表1 114例交界性腫瘤患者病理學(xué)資料

16例雙側(cè)附件區(qū)腫塊中，因部分腫塊體積較大，表現(xiàn)為盆腹腔巨大占位，雙側(cè)受累情況難以區(qū)分及分別描述，因此共126個附件區(qū)包塊納入超聲分析。多數(shù)為形態(tài)規(guī)則、囊壁清晰、囊性為主的囊實性包塊，部分可見分隔，表現(xiàn)為多房腫塊，其聲像圖特點見表2。結(jié)果顯示，盆腹腔巨大占位（平均徑＞10 cm）更傾向于黏液性來源的交界性腫瘤（黏液性來源腫瘤中巨大占位55.6%，非黏液性來源腫瘤中巨大占位9.7%，P=2.27×10-8）。與黏液性腫瘤相比，漿液性腫瘤更易出現(xiàn)乳頭樣結(jié)構(gòu)（漿液性腫瘤可探及乳頭的比例為73.8%，黏液性腫瘤可探及乳頭的比例為48.1%，P=0.005）；此外，漿-黏液混合型腫瘤和子宮內(nèi)膜樣腫瘤可探及乳頭的比例為83.3% 和100%。與漿液性腫瘤相比，黏液性腫瘤更易出現(xiàn)分隔樣結(jié)構(gòu)（漿液性腫瘤可探及分隔的比例為29.5%，黏液性腫瘤可探及分隔的比例為70.4%，P=1.2×10-5）。

伴腹腔種植的5例患者年齡16～40歲，平均年齡26.6 歲，中位年齡25 歲。CA125全部升高（193.7～717.8 U/mL，中位值247.3 U/mL）。3例患者雙附件受累，2例患者為單側(cè)附件區(qū)受累。納入研究的7個腫塊占位，最大徑3.3～13 cm （中位數(shù)8.1 cm），平均徑2.8～10.2 cm （中位數(shù)6.5 cm）。5個表現(xiàn)為外生性乳頭，即低回聲乳頭樣結(jié)構(gòu)包繞卵巢或外生于附件區(qū)囊腫；1個可見散在分隔；1個可見分隔及隔上乳頭樣結(jié)構(gòu)。

表2 126例附件區(qū)包塊聲像圖特點

3 討 論

卵巢上皮交界性腫瘤是介于良惡性之間的一類特殊類型卵巢腫瘤。1961年 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）將卵巢上皮性腫瘤分為良性、低度潛在惡性、惡性。1973年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在卵巢腫瘤組織學(xué)分類中引入“交界性”或稱“低度潛在惡性”腫瘤概念。目前，交界性腫瘤又稱為低度惡性腫瘤或非典型增生性腫瘤［1］。

很多研究將交界性腫瘤歸類為惡性腫瘤的一種特殊表現(xiàn)形式。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，交界性腫瘤的發(fā)病率逐年提高，同時占惡性腫瘤的比例亦有所提高［2］，這與病理診斷技術(shù)的提高及超聲診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)。如本研究中66%的患者無明顯不適主訴，因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊要求手術(shù)。

本研究中，漿液性腫瘤占46.5%，黏液性腫瘤占44.7%，漿-黏液混合型腫瘤及子宮內(nèi)膜樣腫瘤各占4.4%。漿液性腫瘤更易雙側(cè)受累（22.6%，P=0.028）。交界性腫瘤的生物學(xué)行為跨度大，臨床表現(xiàn)多樣，術(shù)前診斷困難，預(yù)后復(fù)雜多樣。交界性腫瘤患者以育齡期女性為主，既往研究提示1/3患者＜40歲［3］，本研究中65%的患者＜40歲，顯示腫瘤發(fā)病的低齡化趨勢。交界性腫瘤多數(shù)預(yù)后良好，5年生存率＞90%［4］，少數(shù)病例有復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。本研究中，4.4%的患者術(shù)后病理提示存在腹腔種植。在合理選擇治療方式，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的基礎(chǔ)上保留患者生育功能是交界性腫瘤診斷和治療的關(guān)鍵，同時爭議性很大。

盆腔腫塊的鑒別主要依靠婦科超聲檢查，但交界性腫瘤的術(shù)前超聲診斷難度仍較大［5］，其超聲特點與良性腫瘤及浸潤性惡性腫瘤存在明顯交叉［6］。

乳頭樣突起是漿液性交界性腫瘤的特征性表現(xiàn)（圖1）。從良性到交界性再到侵襲性腫瘤，都可能合并壁內(nèi)乳頭的產(chǎn)生，隨著腫瘤惡性風(fēng)險增加，乳頭不規(guī)則程度增加、體積增大。部分漿液性交界性腫瘤可合并多發(fā)分隔，并在分隔上有小乳頭生成（圖2）。而黏液性交界性腫瘤更易出現(xiàn)分隔樣結(jié)構(gòu)，且腫瘤體積明顯更大（圖3）。黏液性腫瘤也可合并乳頭產(chǎn)生（圖4）。比較圖1與圖4可發(fā)現(xiàn)，漿液性與黏液性來源的交界性腫瘤乳頭表現(xiàn)極為相似，容易混淆，因兩種腫瘤的手術(shù)方式存在差異，術(shù)前診斷需謹(jǐn)慎。當(dāng)存在典型乳頭的超聲表現(xiàn)時，需考慮到交界性腫瘤的可能性，雖然漿液性囊腺瘤和子宮內(nèi)膜異位癥囊腫也可能合并相似的超聲表現(xiàn)，導(dǎo)致假陽性交界性腫瘤的診斷［7］，但考慮到早期診斷和治療交界性腫瘤對育齡期女性保留生育功能的意義，更應(yīng)盡量降低假陰性診斷的風(fēng)險。外生性乳頭提示更高的腫瘤分期，多伴隨腫瘤的腹腔種植。此外，7%的患者因急腹癥行急診手術(shù)；部分腫瘤表現(xiàn)為內(nèi)部透聲差的單純性囊腫，因患者年齡問題僅能行婦科經(jīng)腹超聲檢查，囊壁的細節(jié)結(jié)構(gòu)顯示欠滿意。面對這類患者，需盡量仔細評估分隔及囊壁的光滑程度，充分考慮到育齡期女性可能患交界性腫瘤的可能性，合理選擇手術(shù)方式。

圖2 右附件區(qū)交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖表現(xiàn)32歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)腫塊2個月，術(shù)后病理為交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤

圖3 左附件區(qū)交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖表現(xiàn)28歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)腫塊8個月，術(shù)后病理為交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤

圖4 盆腔交界性黏液性囊腺瘤聲像圖表現(xiàn)22歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊1個月，術(shù)后病理為交界性黏液性囊腺瘤

圖5 左附件區(qū)交界性黏液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖表現(xiàn)32歲女性，左下腹痛1年，發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)腫塊1個月，術(shù)后病理為交界性黏液性乳頭狀囊腺瘤

交界性腫瘤患者CA125值跨度較大，難以納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。但分析5例發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的患者時發(fā)現(xiàn)CA125指標(biāo)均不同程度明顯增高，這表明CA125的特異度較差，但在判斷疾病受累范圍上靈敏度相對較高，可在一定程度上用于評估病情發(fā)展程度。

為了提高診斷效率，多項新技術(shù)被用于診斷附件區(qū)包塊。如超聲造影檢查能更好地檢測血流灌注情況，對鑒別診斷有一定意義［8］。如三維超聲的應(yīng)用，但目前研究結(jié)果仍表明其對交界性腫瘤鑒別診斷價值有限，二維超聲無明顯差異性［9］。

因為卵巢腫瘤聲像圖特點的多樣性，很多學(xué)者試圖通過大數(shù)據(jù)分析，采用納入數(shù)學(xué)模型的方法對卵巢腫瘤進行病理學(xué)分類。該研究旨在納入患者臨床特點如年齡、絕經(jīng)情況、是否進行激素替代治療等臨床特點，以及腫瘤形態(tài)（囊性/實性、單房/多房）、是否合并腹腔積液等聲像圖特點，通過數(shù)學(xué)模型計算的方法，術(shù)前預(yù)測腫瘤的病理類型，其中以國際卵巢腫瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）的回歸分析模型1 （logistic regression model1，LR1）和回歸分析模型2 （LR2）影響力最大。但其結(jié)果和可重復(fù)性有很大差異［10-12］。Sladkevicius等［13-14］的研究將交界性腫瘤納入惡性腫瘤進行分析，發(fā)現(xiàn)超聲領(lǐng)域的專家對超聲征象的判讀仍有很大差異，即使最基礎(chǔ)測量也很難達到標(biāo)準(zhǔn)化，這表明卵巢腫瘤的超聲診斷更需將腫瘤作為整體進行連續(xù)動態(tài)的觀察。

通過回顧分析本院114例患者的超聲影像，除少數(shù)婦科超聲診斷專家可提示診斷交界性腫瘤，多數(shù)超聲醫(yī)師以“囊實性腫塊”、“多房囊性腫塊”等描述性診斷為主。表明對于多數(shù)超聲醫(yī)師而言，交界性腫瘤診斷困難。同時回顧性分析發(fā)現(xiàn)，部分腫塊被誤診為畸胎瘤或巧克力囊腫，特別是經(jīng)腹超聲檢查對壁上的微乳頭結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)較為困難，表明通過經(jīng)陰道超聲仔細掃查囊壁及分隔結(jié)構(gòu)，對交界性腫瘤的診斷十分有幫助。

本研究作為橫斷面研究，將卵巢交界性腫瘤的臨床特點、超聲聲像圖表現(xiàn)及病理分布情況進行了初步分析，但對腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)狀況尚不明確，需長期隨訪后進一步分析。對于不同病理亞型的交界性腫瘤超聲表現(xiàn)和預(yù)后特點，也需進一步細分和探討。

盡管術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷交界性腫瘤尚十分困難，但該檢查不但能準(zhǔn)確、詳盡地描述包塊位置、大小、形態(tài)等特點，還可通過經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合掃查的方式檢測腹腔積液、腹膜種植情況，對術(shù)前分期及手術(shù)方式選擇有很大的指導(dǎo)意義。

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The ultrasound features of borderline ovarian tumors

GUI Yang， DAI Qing （Department of Ultrasound， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100730， China）

Correspondence to： DAI Qing E-mail： qingdai_2000@yahoo.com

【Abstract】Objective： To explore the sonographic features of borderline ovarian tumors， and to evaluate the value of ultrasound in the diagnosis of borderline ovarian tumors. Methods： The data of 114 patients who underwent surgical treatment and were diagnosed with borderline ovarian tumors were retrospectively analyzed. The patients’ sonographic features and clinical characteristics were reviewed. Results： The 114 patients with borderline ovarian tumors were mainly at childbearing age. 98 patients had unilateral lesions and 16 patients had bilateral lesions. Bilateral involvement was more common in serous borderline tumors （22.6%， P=0.022）. Compared with mucinous borderline tumors， serous borderline tumors were likely to emerge papillary structure （73.8%， P=0.005）. The mucinous borderline tumors were bigger （tumors more than 10 cm occupied 55.6%， P=2.27×10-8）. The mainly sonographic features of mucinous borderline tumors were multiple separations （70.4%， P=1.2×10-5）. Five patients with intraperitoneal implantation were diagnosed with serous borderline tumors. They had high levels of serum carbohydrate antigen 125 （CA125） and exophytic papillary on ultrasound. Conclusion： The diagnosis of ovarian borderline tumors by preoperative ultrasound examination is difficult， while ultrasound is helpful in preoperative tumor staging and surgical approach selecting.

【Key words】Sonography； Borderline ovarian tumor； Differential diagnosis

中圖分類號：R445.1

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1008-617X（2015）01-0033-05

通信作者：戴晴 E-mail：qingdai_2000@yahoo.com

收稿日期：（2016-02-18）