邵春娟 綜述，杜聯(lián)芳 審校上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080

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·綜述·

超聲造影在卵巢腫瘤中的應(yīng)用及價(jià)值

邵春娟 綜述，杜聯(lián)芳 審校
上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080

杜聯(lián)芳，教授?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科主任，兼任中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)器官移植超聲專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)副主任委員、腹部學(xué)組組長(zhǎng)。《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》、《中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志》 《中華超聲醫(yī)學(xué)雜志（電子版）》、《臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志》以及《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》等雜志編委。曾獲省部級(jí)進(jìn)步獎(jiǎng)9項(xiàng)，并取得全國(guó)巾幗建功標(biāo)兵，上海市三八紅旗手的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。共承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金八項(xiàng)及多項(xiàng)上海市科委和衛(wèi)生局課題。對(duì)超聲造影技術(shù)的應(yīng)用及機(jī)制進(jìn)行了深入研究，迄今共計(jì)發(fā)表學(xué)術(shù)論文203篇，其中SCI收錄38篇，獲國(guó)內(nèi)發(fā)明專(zhuān)利1項(xiàng)；出版全國(guó)首部臨床應(yīng)用的造影專(zhuān)著《超聲造影新技術(shù)的臨床實(shí)踐》，為超聲造影在我國(guó)的開(kāi)展和大力推廣做出了重要貢獻(xiàn)。

【摘要】卵巢腫瘤為女性常見(jiàn)腫瘤之一，因不易早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)女性健康威脅很大。超聲造影作為一種新興的影像學(xué)技術(shù)，在卵巢腫瘤術(shù)前診斷中發(fā)揮著重要作用，可提高早期診斷效率。本文就超聲造影在卵巢腫瘤中應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】超聲造影；卵巢腫瘤；價(jià)值

卵巢腫瘤是一類(lèi)常見(jiàn)的婦科腫瘤，發(fā)病隱匿，組織學(xué)種類(lèi)復(fù)雜繁多，加上卵巢的解剖位置較深、位置容易變化，病灶往往難以早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差。卵巢惡性腫瘤的5年存活率只有40%左右［1］。在美國(guó)，超過(guò)2/3的卵巢腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，成為美國(guó)婦科腫瘤中的首位死亡原因［2］。因此，卵巢腫瘤的早期診斷非常重要。二維超聲檢查已成為體檢、門(mén)急診和住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但由于卵巢腫瘤聲像圖復(fù)雜多變，常呈現(xiàn)一種疾病多種聲像圖或同種聲像圖不同疾病的情況，給診斷帶來(lái)很大困擾，常規(guī)超聲檢查顯然不能滿(mǎn)足對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷。超聲造影時(shí)，卵巢良惡性腫瘤的增強(qiáng)模式表現(xiàn)有明顯差異［3］，可借此對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行定性診斷。最近一項(xiàng)meta分析顯示，超聲造影在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面準(zhǔn)確率很高，靈敏度為93%，特異度為95%［4］。本文就超聲造影在卵巢腫瘤中的應(yīng)用及價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 超聲造影簡(jiǎn)述

超聲造影即聲學(xué)造影，是繼二維超聲、多普勒超聲和彩色多普勒血流成像之后的第3次超聲革命。廣義上的超聲造影包括血流灌注成像、胃腸道造影成像、子宮宮腔及輸卵管造影成像三大類(lèi)別。血池超聲造影出現(xiàn)最早，應(yīng)用最廣，卵巢腫瘤超聲造影屬于此類(lèi)。血池超聲造影技術(shù)是通過(guò)造影劑（微泡）的使用，應(yīng)用血液中造影劑微泡在聲場(chǎng)中的非線(xiàn)性效應(yīng)和所產(chǎn)生的強(qiáng)烈背向散射信號(hào)的原理，對(duì)有效信號(hào)進(jìn)行捕捉成像，從而顯著提高超聲診斷的分辨力、靈敏度和特異度，提高對(duì)腫瘤內(nèi)細(xì)小血管和低速血流的顯示能力，還能顯示良惡性腫瘤灌注模式的不同特征。

超聲造影技術(shù)的發(fā)展，包括超聲造影成像技術(shù)發(fā)展和造影劑發(fā)展兩個(gè)方面。目前超聲造影成像技術(shù)主要包括二次諧波成像技術(shù)、脈沖反相成像技術(shù)、間歇性觸發(fā)成像技術(shù)、能量多普勒成像技術(shù)、實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)及分子成像技術(shù)等。超聲造影劑的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個(gè)階段：第1代造影劑以德國(guó)的利聲顯（Levovist）為代表，其外殼較厚，內(nèi)包空氣、二氧化碳等；第2代以意大利的聲諾維（SonoVue）為代表，內(nèi)含惰性氣體，更穩(wěn)定；第3代造影劑尚處于研發(fā)階段，將可攜帶靶向藥物對(duì)疾病進(jìn)行精確診斷和治療。

超聲造影劑能很好地顯示腫瘤內(nèi)微循環(huán)的分布情況，反映腫瘤內(nèi)部新生血管的豐富程度，這是超聲造影評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)血流灌注的病理基礎(chǔ)［5］。本文要討論的超聲造影屬于血池造影，目前已在肝臟、腎臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等器官中成熟應(yīng)用。超聲造影技術(shù)可使常規(guī)超聲中所見(jiàn)彩色血流信號(hào)更加突出，對(duì)腫瘤內(nèi)部微血管和低速血流的顯示也有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在腫瘤診斷方面逐漸受到更多的關(guān)注。

2 超聲造影在卵巢腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

目前學(xué)者對(duì)腫瘤內(nèi)血管生成基本達(dá)成如下共識(shí)：腫瘤血管生成的特點(diǎn)是血管密度大，但壁薄、結(jié)構(gòu)不完整，故而通透性高；血管之間往往有動(dòng)靜脈瘺等異常通道；血管往往走行扭曲，分支雜亂。這些特點(diǎn)奠定了腫瘤內(nèi)血流灌注的病理基礎(chǔ)。卵巢惡性腫瘤的進(jìn)行性增殖有賴(lài)于其血供網(wǎng)絡(luò)的建立，瘤體內(nèi)的微血管數(shù)目增多、形態(tài)不規(guī)則、血流豐富且分布不均，與良性腫瘤和正常組織的血流供應(yīng)差異較大，超聲影像技術(shù)可據(jù)此對(duì)卵巢的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別［6］。

2.1 卵巢腫瘤超聲造影的聲像圖特征

卵巢腫瘤超聲造影的聲像圖表現(xiàn)是以二維超聲為基礎(chǔ)，重點(diǎn)觀察造影劑注入后卵巢腫瘤內(nèi)部及周邊血管分布情況，在聲像圖上主要表現(xiàn)為造影劑到達(dá)腫塊內(nèi)部及周邊的多少（亮度）、分布的均勻程度、出現(xiàn)和消失的時(shí)機(jī)、在腫瘤內(nèi)的停留時(shí)間等。

Kupesie等［7］術(shù)前對(duì)卵巢腫瘤應(yīng)用超聲造影，將血管形態(tài)分為4級(jí)。0級(jí)（無(wú)血管型）：腫瘤周邊及內(nèi)部均無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)（周?chē)停耗[瘤周邊或稍遠(yuǎn)處有血流信號(hào)；2級(jí)（穿入型）：有血流信號(hào)自外向內(nèi)穿入腫塊；3級(jí)（混合型）：周?chē)?穿入型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤的血管形態(tài)學(xué)分級(jí)均為2或3級(jí)，術(shù)后病理證實(shí)超聲造影的診斷率為95.6%。顧蔚蓉等［8］通過(guò)從卵巢腫瘤感興趣區(qū)（region of interest，ROI）內(nèi)的血管扭曲度分級(jí)、血管數(shù)目的半定量分級(jí)、多普勒血流信號(hào)增強(qiáng)效果分級(jí)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)造影后良性腫瘤內(nèi)部血管呈“星點(diǎn)狀”或短條狀，血管多較光滑，血管數(shù)目無(wú)明顯增多，部分輕度扭曲；惡性腫瘤及惡性腫瘤復(fù)發(fā)灶內(nèi)血管呈“繁星狀”“團(tuán)簇狀”，腫瘤周?chē)艹省皹?shù)枝狀”“蟹足狀”深入瘤內(nèi)，血管走行不規(guī)則，數(shù)目明顯增多，迂曲明顯。國(guó)內(nèi)有研究［9-10］發(fā)現(xiàn)卵巢良性病變的超聲造影增強(qiáng)模式多呈較緩慢的均勻低增強(qiáng)，而惡性病變則多為快速的不均勻高增強(qiáng)。良性腫瘤大多表現(xiàn)為血管稀疏、分支簡(jiǎn)單、走行規(guī)則，血管分布以囊壁為主，造影劑呈環(huán)狀增強(qiáng)，邊界清楚，囊性病灶內(nèi)呈灌注缺失，囊實(shí)性或?qū)嵭圆≡顑?nèi)則呈低灌注，增強(qiáng)多較均勻。而卵巢惡性腫瘤絕大多數(shù)呈現(xiàn)出以下特征：瘤體內(nèi)新生血管豐富，分支紊亂，走行不規(guī)則，不僅可觀察到病灶周邊有豐富的血流，實(shí)性病灶還可觀察到大量粗大供養(yǎng)血管呈“樹(shù)枝狀”直接穿入瘤體內(nèi)部，使瘤體內(nèi)造影劑增強(qiáng)強(qiáng)度高而不均勻，呈團(tuán)塊狀，其內(nèi)可見(jiàn)造影劑充盈缺損的液化壞死灶。國(guó)外Orden等［11］認(rèn)為，造影劑微泡停留在惡性腫瘤迂曲血管網(wǎng)內(nèi)，導(dǎo)致造影劑在惡性腫瘤內(nèi)停留時(shí)間明顯長(zhǎng)于良性腫瘤；而惡性腫瘤組織形成的動(dòng)靜脈瘺及旁路血管床可導(dǎo)致惡性腫瘤內(nèi)造影劑灌注強(qiáng)于良性腫瘤。還有學(xué)者將超聲造影與其他超聲新技術(shù)聯(lián)合用于卵巢腫瘤診斷中。胡鳴等［12］用SonoLiver 1.0造影分析軟件，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)血管模式處理，可將病灶組織與正常組織之間的差異用不同彩色深淺顯示出來(lái)，良性腫瘤主要表現(xiàn)為以藍(lán)色低增強(qiáng)為主，惡性腫瘤表現(xiàn)為以紅色高增強(qiáng)為主。還有學(xué)者用三維超聲造影對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)良性腫瘤多表現(xiàn)為圓形結(jié)構(gòu)，腫瘤血管稀疏較筆直；惡性腫瘤則顯示為不規(guī)則的立體結(jié)構(gòu)，血管分布密集扭曲［13］。

由此可見(jiàn)，超聲造影時(shí)卵巢良性腫瘤內(nèi)造影劑分布量較少、停留時(shí)間較短，惡性腫瘤則相反。這可能與不同腫瘤內(nèi)的血管分布不同有關(guān)。

2.2 卵巢腫瘤的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)分布特征

超聲造影的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)（time-intensity curve，TIC）是利用儀器上自帶軟件或?qū)ｉT(mén)的定量工具對(duì)病變的超聲造影參數(shù)進(jìn)行分析而形成的，包括始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、廓清時(shí)間、增強(qiáng)速率、曲線(xiàn)下面積等參數(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)卵巢良惡性腫瘤的TIC形態(tài)特征的描述尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。很多學(xué)者認(rèn)為卵巢良惡性腫瘤的TIC差異顯著，表現(xiàn)為各自不同的TIC形態(tài)特點(diǎn)和參數(shù)差異。但也有學(xué)者持相反意見(jiàn)。

TIC形態(tài)方面：Testa等［14］研究認(rèn)為卵巢良性腫瘤的TIC上升支陡直，下降支早快晚慢；惡性腫瘤的TIC上升支陡直，下降支慢。但王靜欣等［9］對(duì)196例卵巢良惡性腫瘤進(jìn)行超聲造影發(fā)現(xiàn)，良性組TIC形態(tài)特征總體表現(xiàn)為“緩升緩降”型，而惡性組總體表現(xiàn)為“速升緩降”型。分析原因，前者可能是因?yàn)槁殉擦夹阅[瘤血管稀疏、管腔狹窄，造影劑微泡進(jìn)入緩慢，流量小，波峰平滑，同樣流出速率也較緩慢；而后者則可能是由于惡性腫瘤內(nèi)有豐富的新生血管，造影劑微泡能快速在病灶內(nèi)高度聚集，TIC表現(xiàn)為上升支陡直，迅速達(dá)峰。顧蔚蓉等的研究也有相似結(jié)果［8］。還有研究認(rèn)為，惡性腫瘤的超聲造影TIC總體上呈現(xiàn)為“快進(jìn)緩?fù)恕蹦Ｊ?，而良性腫瘤則多表現(xiàn)為“緩進(jìn)快退”模式［10］。

TIC參數(shù)方面：有學(xué)者認(rèn)為，與良性病變比較，惡性病變的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始增強(qiáng)度及峰值強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度及增強(qiáng)速率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。還有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤超聲造影始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度這3個(gè)參數(shù)與良性腫塊比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。胡鳴等［12］和廖建梅等［17］的研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤的造影劑達(dá)峰強(qiáng)度顯著高于良性腫瘤，而達(dá)峰時(shí)間和平均渡越時(shí)間則明顯短于良性腫瘤，表明惡性腫瘤中新生血管數(shù)量多，且有大量動(dòng)靜脈短路，血管之間有明顯分流。但也有學(xué)者得出不同結(jié)果，如劉勤等［18］認(rèn)為良惡性腫塊在始增時(shí)間、始增強(qiáng)度、峰值時(shí)間、峰值強(qiáng)度指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者差異表現(xiàn)在以下方面：良性腫塊以周邊先增強(qiáng)為主，惡性腫塊以中央先增強(qiáng)為主；造影后惡性腫塊內(nèi)造影劑信號(hào)上升斜率高、增強(qiáng)時(shí)間短，造影劑信號(hào)絕對(duì)強(qiáng)度和相對(duì)強(qiáng)度增加值均高于良性腫塊。Marret等［19］對(duì)101例附件腫瘤術(shù)前行Levovist造影，分析TIC發(fā)現(xiàn)達(dá)峰時(shí)間和達(dá)峰強(qiáng)度在良惡性腫瘤中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而廓清時(shí)間和曲線(xiàn)下面積有較高的靈敏度和特異度。

盡管學(xué)者們對(duì)超聲造影在卵巢腫瘤診斷中的作用觀點(diǎn)不盡完全一致 ，但不可否認(rèn)的是超聲造影作為一種重要的影像學(xué)技術(shù)，已成為臨床診治的重要輔助手段，為手術(shù)方案的確定提供不可缺少的信息。

3 超聲造影技術(shù)與其他技術(shù)在卵巢腫瘤中的聯(lián)合應(yīng)用

在臨床和基礎(chǔ)研究中，超聲造影技術(shù)不僅可單獨(dú)使用，還可與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在卵巢腫瘤診斷中發(fā)揮著更大的作用。

3.1 超聲造影與腫瘤血清標(biāo)記的聯(lián)合應(yīng)用

眾所周知，許多血清標(biāo)記與卵巢惡性腫瘤有一定的相關(guān)性，如糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、CA199等。CA125是常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)記，目前已廣泛用于卵巢癌的診斷及病情監(jiān)測(cè)中。有研究表明，90%以上的晚期卵巢癌CA125升高，而早期卵巢癌CA125升高＜50%［20］。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是1991年由Kirchhoff等在人附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞發(fā)現(xiàn)的一種小分子分泌性糖蛋白［21］。HE4在卵巢癌組織中高表達(dá)，是卵巢惡性腫瘤診斷及鑒別診斷的重要指標(biāo)［22］。有研究證實(shí)，HE4診斷卵巢癌準(zhǔn)確率高［23］。不少研究資料表明［24-25］，血清CA125與HE4聯(lián)合檢測(cè)對(duì)卵巢惡性腫瘤的早期診斷、病情預(yù)測(cè)及提高患者5年生存率與預(yù)后有重要意義。超聲檢查作為宏觀技術(shù)，血清學(xué)指標(biāo)屬于微觀指標(biāo)，兩者結(jié)合可提高對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷效能［26］。但目前超聲造影與卵巢腫瘤血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的研究還很少，有待于進(jìn)一步探討。

3.2 超聲造影與引導(dǎo)穿刺的聯(lián)合應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是明確卵巢腫瘤術(shù)前診斷的一種重要方法，有創(chuàng)傷小、方便靈活、成本低等特點(diǎn)。但如果腫瘤內(nèi)部有低速血流，或者有腸道內(nèi)容物干擾和位置較深的情況，常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺受到限制。而超聲造影的優(yōu)勢(shì)恰恰可彌補(bǔ)這些不足，大大提高了穿刺活檢的效率，可提高病灶穿刺的取材滿(mǎn)意率，減少穿刺次數(shù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥及減輕患者痛苦［27-28］。有研究者用超聲造影聯(lián)合穿刺活檢技術(shù)，對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)超聲造影引導(dǎo)下穿刺診斷效果明顯優(yōu)于彩超引導(dǎo)下穿刺活檢［29］。彩超引導(dǎo)下活檢結(jié)合造影，有助于提高超聲對(duì)卵巢良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷能力［30］。

3.3 超聲造影與微血管密度的聯(lián)合應(yīng)用

微血管密度（microvessel density，MVD）是評(píng)價(jià)腫瘤血管生成金標(biāo)準(zhǔn)［31］。Palmer等［32］的研究顯示MVD可反映腫瘤內(nèi)血管生成活性，與患者生存率顯著相關(guān)，認(rèn)為MVD是影響卵巢癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，血管生成程度與卵巢癌浸潤(rùn)及預(yù)后密切相關(guān)。牛建梅等［33］的研究顯示，卵巢腫瘤超聲造影的達(dá)峰強(qiáng)度、曲線(xiàn)下面積與腫瘤MVD呈正相關(guān)，認(rèn)為惡性腫瘤血管生成活性增高，致MVD增高，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入惡性腫瘤內(nèi)的血流量增加，進(jìn)入腫瘤血管床的總微泡數(shù)增加，因而達(dá)峰強(qiáng)度、曲線(xiàn)下面積測(cè)值大；而卵巢良性腫瘤內(nèi)微血管生成量少，血流量小，表現(xiàn)為T(mén)IC參數(shù)測(cè)值低。由此可見(jiàn)，如果超聲造影與MVD能很好地聯(lián)合應(yīng)用，將在卵巢腫瘤的術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。

4 展望

超聲診斷是集二維超聲、彩色多普勒超聲、三維超聲、超聲造影等技術(shù)在內(nèi)的綜合診斷，超聲造影只有密切結(jié)合其他超聲技術(shù)才能發(fā)揮更大的作用，在卵巢腫瘤診斷方面也不例外。結(jié)合超聲評(píng)分系統(tǒng)，可減少操作者的主觀性，帶來(lái)更客觀的診斷。同時(shí)，超聲造影檢查可密切結(jié)合其他臨床指標(biāo)，如結(jié)合腫瘤標(biāo)記CA125、CA199、甲胎蛋白（α fetoprotein，AFP）等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤進(jìn)一步給予更明確的診斷。隨著超聲造影技術(shù)的迅速發(fā)展，又出現(xiàn)了很多新技術(shù)，如造影劑攜帶藥物靶向治療腫瘤、造影劑攜帶藥物對(duì)疾病進(jìn)行基因治療等。這些技術(shù)一旦用于臨床，必將為卵巢腫瘤患者帶來(lái)福音。相信在不久的將來(lái)，超聲造影不僅能在卵巢腫瘤診斷方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在治療和預(yù)后評(píng)估方面也會(huì)占據(jù)一席之地。

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Application and value of contrast-enhanced ultrasound in ovarian masses

SHAO Chunjuan， DU Lianfang （Department of Ultrasound， Shanghai First People's Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200080， China）

Correspondence to： DU Lianfang E-mail： du_lf@163.com

【Abstract】Ovarian mass is one type of the most common female tumors. Its early detection is not easy， with great threat to women's health. As a new imaging technique， contrast-enhanced ultrasound， plays an important role in the diagnosis of ovarian tumors before surgery. It can improve the diagnostic efficiency. In this paper， the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of ovarian masses is reviewed.

【Key words】Contrast-enhanced ultrasound； Ovarian mass； Value

通信作者：杜聯(lián)芳 E-mail：du_lf@163.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1008-617X（2015）01-0088-05

收稿日期：（2016-02-15）