陳佩文，陳欣林，楊小紅湖北省婦幼保健院超聲診斷科，湖北 武漢 430070

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子宮肉瘤病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳佩文，陳欣林，楊小紅
湖北省婦幼保健院超聲診斷科，湖北 武漢 430070

【關(guān)鍵詞】子宮；肉瘤；超聲

資料

患者，女性，69歲。絕經(jīng)23年，下腹疼痛、腹脹2個(gè)月，便秘1月余。當(dāng)?shù)爻暀z查示：盆腔包塊（大小13.6 cm×9.8 cm×9.4 cm）。轉(zhuǎn)診至本院再次行超聲檢查，示膀胱后方巨大混合性腫塊，實(shí)質(zhì)為主，其內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，腫塊內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，部分子宮及宮頸可顯示。超聲造影：12秒開(kāi)始灌注，呈非均勻高增強(qiáng)，內(nèi)灌注不均勻。婦科檢查：陰道外口可見(jiàn)脫垂的小宮頸，可觸及萎縮的子宮體，及超過(guò)胎頭大的腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛?；颊邿o(wú)高血壓、高血糖等慢性疾病，既往無(wú)手術(shù)病史，G4產(chǎn)4，平時(shí)體健。入院后，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。糖類抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA125） 35.16 U/mL，甲胎蛋白（α fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA199均正常。術(shù)前診斷為卵巢腫瘤，行全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：子宮完全瘤化，大小15 cm×10 cm，質(zhì)軟，漿膜層完整，其下方血管怒張，子宮后壁與盆腔及直腸表面粘連。雙側(cè)附件外觀無(wú)異常，卵巢均萎縮。盆腔無(wú)積液。術(shù)后子宮標(biāo)本剖視：宮體與宮頸完全瘤化，均呈魚(yú)肉狀，質(zhì)軟，宮腔消失，大網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。術(shù)中快速病理切片：子宮惡性腫瘤，考慮為肉瘤。術(shù)后病理：惡性腫瘤，肉瘤，結(jié)合免疫表型符合惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤Ⅲ期（腫塊大小9 cm×7 cm，侵及2/3以上肌層）（圖1）。

圖1 子宮肉瘤超聲及病理表現(xiàn)A：經(jīng)腹部超聲示膀胱后方巨大非均質(zhì)腫塊，子宮及宮頸顯示不清；B：經(jīng)陰道超聲顯示腫塊呈非均質(zhì)，能量多普勒顯示腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富；C：超聲造影示腫塊呈非均勻性主高灌注；D：術(shù)后病理示惡性腫瘤，肉瘤，結(jié)合免疫表型符合惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤

鑒于該病例罕見(jiàn)，我們總結(jié)2014年1月—2015年12月本院病科理診斷為子宮肉瘤的另5例患者，就臨床表現(xiàn)、超聲、MRI、CT等影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)后病理（表1）并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

討論

子宮肉瘤是罕見(jiàn)腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤1%，占子宮癌3%～7%［1］。雖然多數(shù)病例具有侵犯性，但其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性及組織病理學(xué)的多樣性，使人們對(duì)這一疾病的診斷及優(yōu)化治療缺乏共識(shí)［2］。

表1顯示3例為癌肉瘤（3/6，50%）；1例為（盆腔腫塊，腸系膜病灶）復(fù)發(fā)性平滑肌肉瘤；1例為罕見(jiàn)的宮頸腺泡狀軟組織肉瘤；1例為子宮惡性腫瘤，肉瘤。患者平均年齡為55.3歲，5例為絕經(jīng)后婦女。組織學(xué)上，子宮肉瘤是子宮間葉組織起源惡性腫瘤的籠統(tǒng)稱謂，組成子宮的間葉成分包括平滑肌、各種纖維細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、血管、淋巴管、神經(jīng)和淋巴組織等，每一種間葉成分均可發(fā)生相應(yīng)的惡性腫瘤。常見(jiàn)的組織學(xué)類型癌為肉瘤，約占40%，其他有平滑肌肉瘤（40%）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（10%～15%）和未分化肉瘤（5%～10%）［3］。2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）制定了子宮肉瘤分級(jí)［4］。

表1 2014—2015年病理診斷的6例子宮肉瘤的基本概況

本組中子宮異常出血3例，其中2例為絕經(jīng)后陰道出血，宮腔鏡檢并診刮病理檢查提示癌肉瘤；1例表現(xiàn)為月經(jīng)量增大一次，宮頸管刮出物病理示宮頸腺泡軟組織肉瘤。1例表現(xiàn)為全身乏力，超聲示絕經(jīng)后子宮增大，宮腔局限性病灶，腹腔積液，宮腔鏡檢，刮宮病理示癌肉瘤。盆腔腫塊1例，為全宮術(shù)后2年，病理診斷為平滑肌腫瘤惡性潛能不確定，腹脹1年余，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6個(gè)月，超聲示陰道殘端上方混合性包塊，術(shù)前腫瘤穿刺病理檢查考慮平滑肌腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后病理示（盆腔腫塊，腸系膜病灶）復(fù)發(fā)性平滑肌肉瘤。本組6例子宮肉瘤患者，臨床表現(xiàn)各異，無(wú)明顯特異性，包括子宮異常出血、腹痛、在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大的腫瘤［1］，難與子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等良性子宮疾病相鑒別。

盡管各種成像技術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)前診斷子宮肉瘤仍存在一定難度。三維能量超聲、MRI、CT作為子宮肉瘤的輔助診斷工具，在術(shù)前預(yù)測(cè)子宮肉瘤中的作用仍不很清楚［5-7］。經(jīng)陰道超聲檢查是臨床了解病灶的首選成像技術(shù)。本組中超聲對(duì)內(nèi)膜宮腔及宮頸的病灶提供了一些診斷信息，術(shù)前宮腔鏡檢查和刮宮及刮宮組織送病理檢查對(duì)確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍具有決定性的意義。超聲對(duì)內(nèi)膜和宮腔回聲及血流改變的描述，與子宮內(nèi)膜增生、息肉等病變具有重疊性，對(duì)明確診斷仍有難度。

本組中有1例膀胱后方巨大混合性包塊，應(yīng)用二維超聲示非均質(zhì)性腫塊，能量多普勒顯示腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富，該病例同時(shí)進(jìn)行超聲造影顯示腫塊的血流呈不均勻灌注。大的、單個(gè)的、不斷增長(zhǎng)并伴囊性變、中央?yún)^(qū)多血管的超聲特征多提示子宮肌層惡性病變存在，這些超聲特征也見(jiàn)于非典型的良性病變?nèi)缒倚宰儭ひ盒宰冃?、紅色變性、水腫或透明變性［8］。能量多普勒雖然對(duì)小血管及低速血流的顯示優(yōu)于彩色多普勒［9］，但多普勒?qǐng)D像不能用于良惡性腫瘤的鑒別［8-11］。

本組中術(shù)前僅1例行MRI檢查，提示子宮內(nèi)膜增厚，信號(hào)不均勻，與子宮后壁淺肌層分界不清，給臨床提供了重要的診斷信息。筆者的體會(huì)是：MRI在顯示內(nèi)膜病變與肌層和（或）肌層病變與肌層的關(guān)系中有價(jià)值；同時(shí)，其視野寬，可明確腫塊與子宮及周邊組織的關(guān)系。有幾項(xiàng)研究描述子宮平滑肌肉瘤在MRI的表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹€(gè)、大的、快速生長(zhǎng)的、浸潤(rùn)子宮肌層生長(zhǎng)的、邊界不清的腫塊，在T1WI上為非均質(zhì)低信號(hào)，T2則為中-高信號(hào)（由于壞死及出血灶）［12-13］。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和表面彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）是評(píng)估子宮病變最重要的工具。最新文獻(xiàn)認(rèn)為，DWI上中-高信號(hào)強(qiáng)度可作為發(fā)現(xiàn)“高風(fēng)險(xiǎn)病變”的首選條件；當(dāng)ADC值低于正常子宮肌層，僅用DWI即可提高診斷率［14-15］。關(guān)于MRI對(duì)子宮肉瘤的診斷價(jià)值，還需更多病例進(jìn)一步證實(shí)。

本組1例患者剖腹全宮術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫塊，術(shù)前CT檢查結(jié)果并不支持子宮肉瘤與子宮肌瘤的鑒別，但對(duì)應(yīng)用CT了解盆腔腫塊與周邊組織的關(guān)系及懷疑繼發(fā)性病變有一定幫助，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［16］。

最近研究證明各種惡性腫瘤與全身炎癥有關(guān)，患者血液的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是診斷與預(yù)測(cè)惡性腫瘤的有用標(biāo)記［17-21］。與血清CA125相比，NLR預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展更準(zhǔn)確［22］。NLR＞2.1是子宮肉瘤的一個(gè)有效獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［23］。本組病例選自2014—2015年，目前均存活，尚無(wú)法將NLR作為預(yù)測(cè)因子。

子宮肉瘤是罕見(jiàn)的子宮惡性腫瘤，通過(guò)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征對(duì)子宮肉瘤與子宮良性腫瘤進(jìn)行術(shù)前鑒別診斷仍是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的課題。對(duì)于不規(guī)則陰道出血（尤其是絕經(jīng)后的）、短期內(nèi)迅速增大的盆腹腔非均質(zhì)性包塊且血流豐富，應(yīng)該考慮惡性病變的可能性。由于本組樣本例數(shù)有限，需更多病例來(lái)加深對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)。

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中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1008-617X（2016）01-0084-04

收稿日期：（2016-01-14）