馬鳳華，張國福，強金偉，田曉梅，李海明，饒婭敏.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 000；.復旦大學附屬金山醫(yī)院影像科，上海 0508

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·專題論著·

1H-MRS鑒別良性與交界性囊性上皮性卵巢腫瘤的價值

馬鳳華1，張國福1，強金偉2，田曉梅1，李海明2，饒婭敏1
1.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院影像科，上海 201508

馬鳳華，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士。多年從事功能磁共振成像的研究，發(fā)表相關核心論文十余篇。博士期間主要從事卵巢腫瘤的功能磁共振研究，在導師指導下發(fā)表SCI論文3篇。參與課題“卵巢腫瘤的影像學診斷與研究”獲2013-2014年度金山區(qū)科學技術獎一等獎。

【摘要】目的：探討氫質(zhì)子磁共振波譜（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）鑒別良性與交界性囊性上皮性卵巢腫瘤（epithelial ovarian tumor，EOT）的價值。方法：回顧性分析64例經(jīng)手術和病理證實的囊性EOT患者（良性33個、交界性31個）的1H-MRS資料，波譜序列采用點分辨自旋回波波譜，用波譜后處理軟件自動獲取各代謝物［膽堿（choline，Cho）、N-乙酰天冬氨酸（N-acetyl aspartate，NAA）、脂質(zhì)（lipid，Lip）、乳酸（lactate，Lac）］的峰值積分，以肌酸（creatine，Cr）為內(nèi)參照，計算各代謝物與Cr的比值。采用Mann-Whitney U檢驗比較良性與交界性EOT代謝物峰值積分比值的差異，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價峰值積分比值鑒別良性與交界性EOT的效能，并確定鑒別兩者的閾值。結果：良性和交界性囊性EOT的Cho/Cr比值分別為1.39±0.90（1.02～1.54）和3.31±1.60（2.12～3.92），有顯著性差異（P＜0.001）；NAA/Cr比值為2.54±2.20（1.43～3.45）和9.43±5.20（5.3～11.41），有顯著性差異（P＜0.001）。Cho/Cr和NAA/Cr鑒別良性與交界性囊性EOT的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.901 和0.907。結論：卵巢良性和交界性囊性EOT的1H-MRS模式不同，Cho/Cr和NAA/Cr比值在交界性囊性EOT中明顯高于良性腫瘤，是較好的鑒別診斷生物標記。

【關鍵詞】卵巢腫瘤；良性腫瘤；交界性腫瘤；磁共振成像；波譜

卵巢上皮性腫瘤（epithelial ovarian tumor，EOT）是卵巢腫瘤中最常見的類型，約占所有卵巢腫瘤的60%，占卵巢惡性腫瘤的85%［1］。病理上分為良性（57%～60%）、交界性（4%～10%）、惡性（21%～33%）［1-2］。多數(shù)交界性EOT呈囊性表現(xiàn)，形態(tài)學介于良性與惡性之間，影像學方法包括常規(guī)MRI較難作出正確診斷［3-4］。此外，由于腫瘤體積較大，術中冷凍對交界性EOT的診斷準確率僅為60%～75%［5-6］。由于良性與交界性腫瘤的手術方式不同［7-8］，術前準確的影像學定性有助于婦科醫(yī)師制訂合理的手術方案。

氫質(zhì)子磁共振波譜（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）是一種能檢測活體內(nèi)物質(zhì)代謝及生化物質(zhì)含量的無創(chuàng)性功能成像技術［9］。近年來，軟硬件的快速發(fā)展使1H-MRS在卵巢腫瘤中的應用日漸增多［10-12］。本研究團隊以前的研究表明，1H-MRS能可靠地鑒別附件區(qū)良性與惡性實性腫瘤［13］。本研究對64例囊性EOT患者進行在體1H-MRS研究，分析卵巢囊性腫瘤的波譜模式，旨在探討1H-MRS對良性與交界性EOT的鑒別價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月—2015年10月超聲懷疑卵巢腫瘤患者，行常規(guī)MRI掃描，若附件區(qū)腫塊≥5 cm則行1H-MRS檢查。納入標準：完全囊性或囊性為主（腫瘤囊性成分≥2/3）的卵巢上皮性腫瘤。排除標準：① 卵巢完全實性或實性為主（腫瘤實性成分≥2/3）的腫瘤；② 附件非上皮性囊性病變；③ 卵巢非上皮性腫瘤。共納入64例卵巢上皮來源囊性或囊性為主腫瘤患者，年齡19～76歲，平均（43±1.7）歲；絕經(jīng)前51例、絕經(jīng)后13例。所有患者經(jīng)手術（剖腹16例，腹腔鏡38例）和病理證實。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 檢查方法

采用SIEMENS公司Symphony 或Avanto 1.5T MR超導掃描儀，行盆腔常規(guī)MRI和1H-MRS檢查，采用腹部相控陣體線圈?；颊哐雠P，先行常規(guī)FSE序列平掃，矢狀位T2WI抑脂，橫斷位T1WI、T2WI抑脂；增強掃描采用橫斷位和冠狀位T1WI抑脂，對比劑為釓噴酸葡胺（馬根維顯，拜耳先靈，德國），劑量0.2 mmol/kg，速率2～3 mL/s。視野（field of view，F(xiàn)OV）350 mm× 400 mm；矩陣256×256；層厚4.0 mm，層距1.2 mm。1H-MRS在增強掃描前進行，在矢狀位及橫斷位T2WI平掃圖像上進行波譜定位。感興趣區(qū)置于囊性病灶中心，采用點分辨自旋回波波譜（point-resolved echo spin spectroscopy，PRESS）序列行單體素波譜（single voxel spectroscopy，SVS）掃描，體素為2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm。或多體素化學位移成像（chemical shift imaging，CSI）掃描，體素為（4.0～10） cm×（4～10.0） cm×2 cm。重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）：1 500/135 ms。平均采集192次，自動勻場，勻場后自動波譜采集，掃描時間單體素為4.54 min，多體素為7.12 min。

1.3 圖像分析與處理

由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師共同對1H-MRS數(shù)據(jù)進行分析，意見不一致時協(xié)商解決。采用MRI儀自帶的后處理軟件對波譜數(shù)據(jù)進行編輯，包括水參考、Hanning過濾、零填充、傅里葉轉換、頻率、基線、相位矯正，自動波譜曲線擬合，自動計算常見代謝物N-乙酰天冬氨酸（N-acetyl aspartate，NAA）、膽堿（choline，Cho）、肌酸（creatine，Cr）、脂質(zhì)（lipid，Lip）、乳酸（lactate，Lac）的峰值積分（integral），以峰值較穩(wěn)定的Cr峰為內(nèi)參照，計算NAA、Cho、Lac及Lip峰與Cr峰的積分比值。每個SVS只有一組數(shù)據(jù)，CSI隨機選取三個體素的三組數(shù)據(jù)，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包分析，采用Mann-Whitney U檢驗比較兩組直徑、NAA/Cr、Cho/Cr、Lac/Cr比值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線，確定鑒別良性與交界性腫瘤代謝物峰值積分比值的閾值，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。所有計量數(shù)據(jù)以表達。

2 結 果

2.1 病理及代謝物檢測結果

良性和交界性囊性EOT共64個，其中良性囊腺瘤33個（漿液性12個、黏液性21個），交界性腫瘤31個（漿液性14個、黏液性15個、漿黏液性2個）。64組波譜數(shù)據(jù)中，單體素波譜20組，多體素波譜44組，發(fā)現(xiàn)Cho峰64個（100%），發(fā)現(xiàn)NAA 峰64個（100%），發(fā)現(xiàn)Lip峰10個（16%），Lac峰20個（31%）。

2.2 代謝物比值比較

兩組腫瘤代謝物峰值積分比值的比較見表1。交界性EOT的平均Cho/Cr比值為3.31±1.60，明顯高于良性EOT的1.39±0.90，有顯著性差異（U=101.000，P＜0.001）（圖1～3）。Cho/Cr比值鑒別良性與交界性EOT的閾值及AUC分別為2.15和0.901 （95% CI：0.815～0.985）（圖4）。交界性EOT的平均NAA/Cr比值為9.43±5.20，明顯高于良性腫瘤的2.54±2.20，有顯著性差異（U=95.000，P＜0.001）（圖2～3）。NAA/Cr比值鑒別良性與交界性EOT的閾值及AUC分別為5.50和0.907（95% CI：0.830～0.976）（圖4）。兩組間平均Lac/Cr比值未見顯著性差異（U=0.078，P=0.743）。Lip峰數(shù)據(jù)較少，未進行統(tǒng)計學分析。

圖1 卵巢黏液性囊腺瘤1H-MRS表現(xiàn)

圖2 卵巢漿液性交界性腫瘤1H-MRS表現(xiàn)

圖3 卵巢黏液性交界性腫瘤1H-MRS表現(xiàn)

圖4 Cho/Cr和NAA/Cr鑒別良性與交界性EOT的ROC曲線

表1 良性與交界性上皮性腫瘤代謝物峰值積分比值的比較

3 討 論

卵巢腫瘤的病理學類型繁多，形態(tài)學表現(xiàn)復雜，良性與交界性腫瘤之間存在較多的影像學重疊［3-4］。就EOT而言，既往研究顯示常規(guī)MRI在鑒別良惡性方面具有較高的靈敏度和特異度。但交界性腫瘤在生物學、病理、臨床和影像學等方面介于良性與惡性之間，與兩者鑒別困難［3-4，12］。交界性腫瘤與良性和惡性腫瘤的手術方式不同，因此術前明確診斷有助于指導臨床醫(yī)師制訂恰當?shù)氖中g方案，避免不必要的子宮附件切除或二次手術，對患者及家庭具有重要意義。MR功能影像如擴散加權成像［14］和1H-MRS［13］或將是常規(guī)影像的有益補充，有助于疑難病例特別是交界性卵巢腫瘤的定性。

諸多研究顯示不同卵巢腫瘤的MRS模式明顯不同［9-11］。Massuger等［15］首次對卵巢腫瘤的囊液進行體外1H-MRS研究，發(fā)現(xiàn)良惡性卵巢囊液代謝物濃度有差異。Boss等［10］對卵巢囊液進行體外1H-MRS分析發(fā)現(xiàn)36種代謝物，其中有幾種代謝物濃度在良惡性腫瘤之間存在顯著差異。由于在體波譜的分辨率低于體外1H-MRS，許多研究使用峰面積比值來描述腫瘤代謝變化。Stanwell等［11］對卵巢腫瘤的MRS分析顯示，Cho/Cr＞3.09提示惡性腫瘤，Cho峰缺如或Cho/Cr＜1.15提示良性腫瘤；但該研究中的16例腫瘤包含了9種病理類型，體素位于純囊性、囊實性和實性形態(tài)腫瘤中。本研究顯示良性和交界性腫瘤囊液的Cho/Cr均值分別為1.39±0.90和3.31±1.60，ROC曲線鑒別良性與交界性腫瘤的閾值為2.15，AUC 為0.901。由此推測Cho/Cr比值的大小可反映腫瘤代謝特征，也驗證了卵巢囊液代謝物的差異可反映卵巢腫瘤的本質(zhì)。

NAA峰是公認的神經(jīng)元標記，但其并不限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鼻竇黏液囊腫可見2.0 ppm處的NAA峰，并證實來自N-乙酰黏液化合物［16］。Boss等［10］和Hascalik等［17］的研究顯示，漿液性和黏液性卵巢囊腺瘤也可見到NAA峰。Kolwijck等［18］發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者的囊液在2.0～2.1 ppm處共振峰證實為NAA和含糖蛋白或糖脂的N-乙酰化合物共同形成。Takeuchi等［19］研究發(fā)現(xiàn)，所有黏液性卵巢腫瘤均可見明顯升高的NAA峰，而非黏液性卵巢腫瘤無或僅可見較低的NAA峰，提示NAA峰有助于鑒別黏液性與非黏液性腫瘤。本研究顯示，交界性腫瘤尤其黏液性腫瘤可見明顯升高的NAA峰，NAA/Cr比值（9.43±5.20）明顯高于良性腫瘤（2.54±2.20），由此推測明顯升高的NAA峰提示交界性腫瘤，其鑒別閾值為5.50，AUC為0.907。

Lac是無氧糖酵解的最終代謝產(chǎn)物，正常靜息狀態(tài)下組織內(nèi)無Lac峰，出現(xiàn)Lac峰能在一定程度上反映腫瘤的生物學行為，表示細胞生長與供氧之間出現(xiàn)不平衡。惡性腫瘤由于生長快速，供氧不足較良性腫瘤明顯，易出現(xiàn)該峰。Massuger等［15］報道，惡性腫瘤囊液中Lac濃度是良性囊腫的6倍，認為是血流減低后缺氧的結果。Okada等［20］和Hascalik等［21］發(fā)現(xiàn)，較高的Lac峰提示盆腔惡性腫瘤或膿腫。本研究顯示，良性和交界性腫瘤也可見到“倒置”Lac峰，其波峰下面積比值在兩組間無統(tǒng)計學差異，因此單憑有無“倒置”Lac峰無法準確判斷腫瘤性質(zhì)，應結合其他代謝物如Cho峰、NAA峰。

本研究存在一些不足：首先，本研究采用單體素掃描和多體素掃描兩種方式，因體素大小不同，所測量的代謝物波峰下積分比值可能存在誤差。其次，本研究中某些腫瘤類型的病例數(shù)偏少，只能部分反映卵巢腫瘤的代謝情況。最后，卵巢腫瘤囊實性成分代謝存在一定差異，本研究側重于腫瘤囊性部分的代謝，不能同時反映腫瘤的整體代謝狀況。

綜上所述，在體1H-MRS能顯示良性和交界性囊性EOT的代謝特征，交界性腫瘤囊液的Cho/ Cr和NAA/Cr峰值積分比值明顯高于良性腫瘤，利用此兩種代謝物峰值積分比值鑒別良性與交界性囊性EOT具有較高的準確率。

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Proton MR spectroscopy in differentiating benign from borderline cystic epithelial ovarian tumors

MA Fenghua1，ZHANG Guofu1， QIANG Jinwei1， TIAN Xiaomei1， LI Haiming2， RAO Yamin1（1. Department of Radiology， Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University， Shanghai 200011， China； 2. Department of Radiology， Jinshan Hospital，F(xiàn)udan University， Shanghai 201508， China）

Correspondence to： QIANG Jinwei E-mail： dr.jinweiqiang@163.com

【Abstract】Objective： To investigate the ability of proton magnetic resonance spectroscopy （1H-MRS） in differentiating benign from borderline cystic epithelial ovarian tumors （EOTs）. Methods： Sixty-four patients with surgically and histologically proven cystic EOT （33 benign and 31 borderline） underwent1H-MRS. Single voxel spectroscopy （SVS） or multi-voxel 2D-chemical shift imaging （CSI） was performed using point-resolved echo spin spectroscopy （PRESS）. Resonance peak integrals of choline （Cho），N-acetyl aspartate （NAA）， creatine （Cr）， lactate （Lac）， and lipid （Lip） were analyzed and the Cho/Cr， NAA/Cr， Lac/Cr and Lip/Crratios were compared between the two groups using Mann-Whitney U test. Receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the diagnostic performance of1H-MRS in differentiating benign from borderline EOTs. Results： The mean Cho/Cr ratios of benign and borderline EOTs were 1.39±0.90 and 3.31±1.60， respectively， with a statistically significant difference between the two groups （P＜0.001）. The mean NAA/Cr ratios of benign and borderline EOTs were 2.54±2.20 and 9.43±5.20， respectively， with a statistically significant difference between the two groups （P＜0.001）. Area under the curves of Cho/Cr and NAA/Cr ratios was 0.901 and 0.907 for differentiating benign from borderline EOTs. Conclusion： The1H-MRS patterns of benign and borderline cystic EOTs are different. The Cho/Cr and NAA/Cr ratios are higher in borderline EOT than benign cystic EOT and are perfect differential biomarkers.

【Key words】Ovary tumor； Benign tumor； Borderline tumor； Magnetic resonance imaging； Magnetic resonance spectroscopy

中圖分類號：R445.2

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2016）01-0016-06

基金項目：國家自然科學基金項目（No：81471628）；上海市科委醫(yī)學引導項目（No：124119a3300）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術推廣項目（No：2013SY075）；上海市醫(yī)學重點建設?？疲∟o：ZK2015A05）。

通信作者：強金偉 E-mail：dr.jinweiqiang@163.com

收稿日期：（2016-02-18）