饒海軍李瑾唐向陽周遠輝

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經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折的臨床效果研究

饒海軍①李瑾①唐向陽①周遠輝①

【摘要】目的：探討經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：選擇2010年9月-2014年9月本院收治的42例損傷平面以下無神經(jīng)功能損害、無須進行椎板減壓的單純胸腰椎骨折患者，按治療方法不同分為微創(chuàng)組和對照組，每組21例。微創(chuàng)組于C臂X光機定位下確定需要固定的椎弓根進針部位，開4個均約1.5 cm長的切口，骨折復位和固定均在4個小切口內完成，對照組采取常規(guī)8～10 cm長的切口開放手術治療。對所有患者進行12～48個月的隨訪。手術前后及隨訪時均攝正側位X線片，測量患椎前后緣高度及后凸Cobb’s角。比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，以ASIA神經(jīng)損傷等級標準評定兩組患者術后神經(jīng)功能恢復情況。結果：兩組患者術后均較術前恢復椎體高度及胸腰段局部后凸Cobb’s角，術后12個月，兩組患者椎體高度及后凸Cobb’s角均有少許丟失，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時，兩組患者均未見上述指標進一步丟失。微創(chuàng)組手術時間短于對照組，出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，治療效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、骨折愈合快等優(yōu)點，臨床效果確切。

【關鍵詞】經(jīng)皮； 微創(chuàng)手術； 胸腰椎骨折

①廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518000

First-author’s address：Longgang District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China

脊柱正常實施功能需要一個完整的組織結構［1］。以往胸腰椎骨折患者采用后路切開椎弓根螺釘內固定治療已被多數(shù)學者認為是一種安全有效的方法［2］，但是傳統(tǒng)的開放手術軟組織剝離廣泛，手術創(chuàng)傷大，出血多，術后長期腰背痛。近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折逐漸應用于胸腰椎骨折的手術治療［3-4］。本院2010年9月-2014年9月對21例胸腰椎骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定手術治療，取得滿意療效，將21例患者的療效與同期對照組患者療效進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2014年9月本院收治的42例胸腰椎骨折患者，按治療方法的不同分為微創(chuàng)組與對照組，每組各21例。病例選擇條件為單節(jié)段T11～L2骨折，且椎管狹窄小于30%無神經(jīng)功能損害。微創(chuàng)組男15例，女6例；年齡19～65歲，平均（38.0±9.6）歲；受傷原因：高處墜落傷14例，交通事故傷4例，重物砸傷3例；骨折發(fā)生時間2～5 d；隨訪時間1～4年。對照組男13例，女8例；年齡18～63歲，平均（37.2±10.8）歲；受傷原因：高處墜落傷15例，交通事故傷5例，重物砸傷1例；骨折發(fā)生時間2～6 d；隨訪時間1～4年。兩組患者年齡、性別、受傷原因、手術時間等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法 微創(chuàng)組：患者氣管插管全麻后，取俯臥位，對傷椎行C臂X光機定位，患者肩部和骨盆部墊高使胸腰段處于過伸位后手法復位。實施手法復位致胸腰段骨折大致復位，對矢狀位的后凸成角畸形采用按壓法，對椎體壓縮采取牽引法矯正胸腰椎畸形。C臂X光機透視復位滿意后行病椎上下位椎進針點及椎弓根體表投影予定位，C臂X光機監(jiān)視下將4根導針分別置入傷椎上下位椎體的雙側椎弓根，至椎體前中柱，根據(jù)定位導針各做約1.5 cm長的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、用軟組織擴張器由細到粗擴張椎旁肌，插入工作套筒，用空心鉆沿導針鉆孔至椎體至合適深度，攻絲攻入合適深度后擰入相應長度及大小的椎弓根螺釘。將固定棒預彎至合適脊柱生理弧度，沿弧形軌道穿過皮膚安裝到螺釘孔內、置入螺釘帽，在C臂X光機透視下通過用配套的撐開壓縮工具沿固定桿縱向撐開壓縮，矯正后凸畸形、恢復患椎正常高度，復位滿意后分別擰緊固定螺帽、鎖定連接棒。一側復位固定后，對側傷椎椎弓根同上方法置入導針，擴大椎弓根通道置入椎弓根植骨漏斗進行傷椎植骨，置入合適骨量使傷椎復位后傷椎產(chǎn)生的骨缺損得到最大程度修復。同法安裝對側連接棒，不安裝橫連，C臂X光機透視證實椎體骨折復位滿意，內固定位置滿意，固定牢靠，沖洗切口、縫合關閉切口。

對照組：患者氣管插管全麻后取俯臥位，采取常規(guī)后正中切口，長8～10 cm，棘突旁剝離雙側椎旁肌至橫突根部?；甲瞪舷伦刁w通過“人”字縫分別開路后擰入4枚合適椎弓根螺釘，兩側置入脊柱生理弧度連接棒至合適位置，稍擰緊固定螺帽固定釘棒，擰緊固定下位螺帽，撐開器撐開，C臂X光機透視骨折復位滿意后擰緊上位螺帽，安裝橫棒，兩側椎旁植骨合適量后，放置引流，沖洗并縫合傷口。放置潘氏引流管，24～48 h拔除。

患者術后4～7 d床上腰背肌練習，術后7～10 d在支具保護下扶助步器下地行走，支具使用約3個月，術后1～2年拆除內固定物。1.3 判定標準 術前、術后及隨訪時均攝正側位X線片，測量患椎前后緣高度及后凸Cobb’s角。神經(jīng)功能恢復按ASIA神經(jīng)損傷等級標準評定［5］。臨床效果評價參照標準：（1）優(yōu)為無疼痛，功能不受限制，完全恢復原工作；（2）良為偶有疼痛，功能輕度受限，基本恢復工作但受限；（3）中為中度疼痛，功能中度受限，部分恢復工作；（4）差為重度疼痛，功能重度受限，不能工作［6］。及格率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較 微創(chuàng)組患者手術時間和骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

骨折愈合時間（月）對照組（n=21）　92.6±21.7　430.8±162.6　12.60±0.69微創(chuàng)組（n=21）　58.7±13.5　213.7±79.5　6.20±0.74 P值　?。?.05　?。?.05　　＜0.05組別　　手術時間（min）術中出血量（mL）

2.2 兩組患者術后椎體Cobb’s角比較 患者術后1周開始佩戴胸腰椎支具下床活動，所有患者均完成隨訪，隨訪過程中未見螺釘松動拔出及斷裂。兩組患者術后均較術前恢復椎體高度及胸腰段局部后凸Cobb’s角，術后12個月，兩組患者椎體高度及后凸Cobb’s角均有少許丟失，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組間患者Cobb’s角比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組患者均未見上述指標進一步丟失，見表2。

表2 兩組患者椎體Cobb’s角比較（±s） °

表2 兩組患者椎體Cobb’s角比較（±s） °

*與術前比較，P＜0.05；△與術后比較，P＜0.05

組別　　術前　　術后　　術后12個月微創(chuàng)組（n=21）　17.6±6.2　2.0±1.3*　3.1±1.5*△開放組（n=21）　20.9±7.8　1.9±1.2*　2.8±1.7*△

2.3 兩組患者神經(jīng)功能恢復情況比較 對照組神經(jīng)功能恢復及格率57.1%，微創(chuàng)組及格率95.2%，微創(chuàng)組高于對照組，兩組胸腰椎骨折治療及格率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能恢復情況比較 例（%）

3 討論

脊柱最容易的受傷部位在胸腰段，胸腰段為脊柱傳遞外力的移行處［7］。胸腰段骨折會使脊柱生理曲線及脊柱穩(wěn)定性發(fā)生改變，部分無脊髓神經(jīng)壓迫的骨折會因保守治療出現(xiàn)骨折進行性移位壓迫脊髓神經(jīng)，進而嚴重影響患者的生活質量［8］。短節(jié)段胸腰椎骨折傳統(tǒng)方法采取開放椎弓根螺釘內固定手術治療，它療效確切，固定堅強、操作安全可靠，得以廣泛應用［9］，短節(jié)段椎弓根螺釘固定手術有助于損傷部位復位，且力學性能較好，能同時對椎體三柱產(chǎn)生良好復位固定［10］。但是開放手術需要廣泛剝離軟組織，手術時間長，出血量多［11］，有學者認為，椎旁肌肉的創(chuàng)傷和脊神經(jīng)后支的損傷，會導致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營養(yǎng)，是術后腰背痛的主要原因之一［12］。微創(chuàng)手術被越來越多的骨科醫(yī)師所青睞，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折是脊柱骨折發(fā)展的新趨勢。該項技術中經(jīng)皮合適位置置入合適椎弓根釘和連接棒的安裝是手術的關鍵［13］。由于椎弓根有比較細的解剖學特點，且其內側是脊髓神經(jīng)，經(jīng)皮椎弓根螺釘手術的難度和風險都較高，因此經(jīng)皮椎弓根手術要求精準化和個體化［14］。采用C臂X光機透視下實施經(jīng)皮鈍性分離肌肉置入椎弓根螺釘內固定技術，定位確切，切口小，術中不需切開顯露椎旁肌、關節(jié)突及橫突，最大限度的保護了椎旁軟組織肌肉以及脊神經(jīng)后支，減少了術后的腰背部疼痛發(fā)生率，提高了治療效果；同時，避免了手術入路過程中尋找椎弓根螺釘進針點過度暴露椎板及橫突時引起的出血。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術技術要點是術前須認真進行C臂X光機透視定位，正位像棘突居中，兩側椎弓根投影對稱，側位像椎體、椎弓根顯示清楚。進針點為椎弓根中點的外側緣，正位像時，導針進入后其針頭距離上終板約1.0 cm，距棘突中線約1.0～1.5 cm，皮膚切口為棘突中線外2～3 cm。椎弓根軸心位像時，定位克氏針針尖不超越同側椎弓根周邊；側位像上應在椎弓根中軸線上并與上終板平行，螺釘直徑選擇應小于椎弓根橫徑0.5 mm，胸腰段椎弓根為橢圓形，縱向直徑大于橫向直徑。皮下肌肉隧道沿肌、肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端開口相對并在同一直線上，便于釘棒安裝。手術復位，患者在全麻后俯臥位，強調胸部和髂前墊高雙側對稱，腹部懸空，手法復位時通過伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部使移位的骨塊達到一定程度的間接復位［15］，大多數(shù)患者可得到一個大概復位?；颊甙惭b好椎弓根螺釘及連接棒后通過內固定縱向撐開和壓縮器械可以達到脊柱復位要求，本組患者復位后壓縮的椎體都能恢復到正常高度的90%以上，Cobb’s角均小于10°。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術適應證與禁忌證如下。適應證：（1）脊柱骨折后壓縮性骨折，椎體高度低于原有的1/2或脊柱不穩(wěn)定，后凸Cobb’s角＞20°；（2）Chance骨折；（3）未發(fā)現(xiàn)損傷平面以下的神經(jīng)功能損害；（4）椎管內骨性占位能夠通過間接復位無需行椎板減壓。脊柱骨折嚴重同時伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害需椎管減壓及多個椎體骨折被視為禁忌證。后縱韌帶在中央處最厚，由中央向兩側逐漸變薄，胸腰段椎體水平寬于下腰段和胸段，因此胸腰段骨折間接復位優(yōu)于下腰椎和胸段。能使椎體后壁骨塊間接復位的另一結構是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能比后縱韌帶更重要。通過后縱韌帶、椎間關節(jié)及椎間盤軸向撐開力使椎管內占位小骨塊閉合復位原理使傷椎恢復椎體及椎間隙高度，恢復脊柱的生理曲度，維護節(jié)段完整性。此方法適用于前柱壓縮為主、椎管內占位比較小、無神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀比較輕、胸腰段單階段脊柱骨折。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術優(yōu)點是最大程度地減少手術對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，維護脊柱軟組織的平衡。

相對傳統(tǒng)開放手術而言，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定手術治療胸腰椎骨折有明顯優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小、出血少；（2）術中肌肉及周圍軟組織損傷少，椎體后柱穩(wěn)定性破壞??；（3）有效降低損傷椎體周圍正常椎間盤牽張力，在椎體形態(tài)改善方面有利；（4）可降低椎體高度丟失；（5）可減少椎體后凸畸形的發(fā)生。在治療過程需注意，應用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折患者應為單純椎體壓縮性骨折，無椎管狹窄及脊髓或神經(jīng)根受壓；對爆裂性不穩(wěn)定性骨折的治療亦開始增多；對骨質疏松者還是盡量選擇傳統(tǒng)切開復位椎弓根螺釘內固定。

總之，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、切口小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短的特點，臨床效果確切，術后康復進程快方面優(yōu)勢明顯，但是手術操作技術要求高，手術醫(yī)師必須具備豐富的開放手術經(jīng)驗，手術室必須具備C型臂X光機。

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Study on Clinical Effect of Percutaneous Pedicle Screw Minimally Invasive Surgery in the Treatment of Thoracolumbar Fractures

RAO Hai-jun，LI Jin，TANG Xiang-yang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：094-097

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of percutaneous pedicle screws of minimally invasive surgery in the treatment of thoracolumbar fractures.Method：Forty-two thoracolumbar fractures patients without neurologic damage under the damage plane or the need of vertebral lamina decompression from September 2010 to September 2014 admitted to our hospital were selected and divided into the minimally invasive group and the control group，21 patients in each group.The needle positions of pedicle needing fixed of the minimally invasive group were determined under C arm X-ray machine positioning，four incisions about 1.5 cm long was cut open，inwhich the fracture reduction and fixation were completed，while the control group was taken regular about 8 to 10 cm long incision open surgery.All patients received follow-up for 12-48 months.The frontal and lateral X-ray films of all patients were taken before and after surgery and at the follow-up to measure the height of vertebral body and the Cobb’s Angle.The surgery time，bleeding volum and fracture healing time were recorded，the recovery of nerve function was judged by ASIA standars.Result：Patients of two groups postoperative had restoration of lumbar vertebral height and chest after local convex Cobb’s Angle（P＜0.05）.After 12 months，the vertebral body height and the protruding after Cobb’s Angle of patients in two groups all had a little lost（P＜0.05）.But there was no further loss of indicators above in two groups at the last follow-up.The surgery time，length of stay and fracture healing time in minimally invasive group were shorter than the control group，the bleeding volum was less than the control group，the treatment effect was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Percutaneous pedicle screw minimally invasive surgical treatment of thoracolumbar fractures has small trauma，less bleeding，shorter length of stay and fast fracture healing，which shows an exactly clinical effect.

【Key words】Percutaneous； Minimally invasive surgery； Thoracolumbar fractures

通信作者：唐向陽

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.027

收稿日期：（2015-12-25） （本文編輯：劉蕾）