趙思哲

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前后不同入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)術(shù)后慢性疼痛的影響對(duì)比

趙思哲①

【摘要】目的：研究前后不同入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝患者的臨床效果及疼痛的影響。方法：臨床納入2012年8月-2014年8月本院外科收治的120例腹股溝疝患者，所有患者按入院順序分為兩組，各60例。其中60例采用前入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）進(jìn)行治療作為L(zhǎng)ichtenstein組，另60例采用后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Kugel手術(shù)）進(jìn)行治療作為Kugel組。觀察兩組患者治療效果、手術(shù)情況、疼痛情況、生活質(zhì)量情況以及并發(fā)癥情況，隨訪1年觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：Lichtenstein組、Kugel組總有效率分別為95.00%、96.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后Kugel組患者VAS評(píng)分明顯低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前兩組患者主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后Kugel組患者主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Kugel組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為6.67%、5.00%，Lichtenstein組分別為18.33%、13.33%，Kugel組明顯低于Lichtenstein組（P＜0.05）。結(jié)論：前后不同入路行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者中均有顯著效果，但后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥相對(duì)于前入路手術(shù)少，患者生活質(zhì)量有所提升，疼痛程度降低，更適合腹股溝疝患者，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】前入路； 后入路； 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)； 腹股溝疝； 疼痛； 影響

①湖北省蘄春縣李時(shí)珍醫(yī)院 湖北 蘄春 435315

First-author’s address：Lishizhen Hospital of Qichun County，Qichun 435315，China

腹股溝疝是我國(guó)常見的疾病之一，主要指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)缺損形成向外突出的疝，其中分為直疝和斜疝兩種，以后者最為常見。在以往采用傳統(tǒng)有張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，但隨著臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)，有張力修補(bǔ)會(huì)增大筋膜等組織的牽張力，導(dǎo)致修補(bǔ)部位出現(xiàn)明顯疼痛，還會(huì)引起腹股溝疝的復(fù)發(fā)［1］。隨后人們發(fā)現(xiàn)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)有張力疝修補(bǔ)術(shù)來(lái)說(shuō)更加適用，術(shù)后疼痛較輕，并發(fā)癥較少，治療效果良好。而隨著顯微技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，人們又提出了后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，但前入路和后入路疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果在臨床上一直存在爭(zhēng)議，對(duì)患者如何實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)成為專家學(xué)者致力研究的重點(diǎn)內(nèi)容［2］。對(duì)本院收治的腹股溝疝患者進(jìn)行兩種入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，探討兩種不同入路手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次120例研究對(duì)象均為2012年8月-2014年8月本院外科收治的腹股溝疝患者，所有患者經(jīng)檢查和診斷均符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中，男38例，女22例，年齡23～78歲，平均（39.6±5.2）歲。斜疝46例，直疝14例。病程2～28個(gè)月，平均（6.4±1.8）個(gè)月。觀察組中，男36例，女24例，年齡22～76歲，平均（38.7±5.1）歲。斜疝45例，直疝15例。病程1～26個(gè)月，平均（6.1±1.6）個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者；手術(shù)禁忌證患者；器質(zhì)性病變患者；其他嚴(yán)重疾病對(duì)研究有影響的患者等。兩組患者性別、年齡、疝氣類型及病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 Lichtenstein組患者行硬膜外麻醉，切開皮膚同傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)法，切開腹外斜肌腱膜，游離上段腹股溝韌帶至腹內(nèi)斜肌淺面，下段游離至腹股溝韌帶返折處。剝離疝囊，若疝囊較大時(shí)候橫斷疝囊近段并閉合，自內(nèi)環(huán)口將內(nèi)容物推回腹腔，游離精索。補(bǔ)片大小約6 cm×8 cm，裁剪成與腹股溝管內(nèi)側(cè)角一致，使用不吸收縫合線固定縫合補(bǔ)片，位于恥骨結(jié)節(jié)的腹直肌前鞘。將網(wǎng)片、腹內(nèi)斜肌、恥骨結(jié)節(jié)以及肌腱縫合在一起并固定，剪開網(wǎng)片使之包繞精索并縫合，精索通過(guò)處松緊適宜后逐層縫合。Kugel組患者同行硬膜外麻醉，切口位于內(nèi)環(huán)上方一橫指處，長(zhǎng)約4 cm。順皮紋切開，鈍性分離肌層后垂直切開腹橫筋膜并向深部推開暴露腹膜前間隙。利用手指上下分離，拖出疝囊并游離，若疝囊較大可橫斷疝囊，將疝囊與精索完全分開，若女性患者不易分開則可直接切斷結(jié)扎。暴露股環(huán)后將補(bǔ)片沿股環(huán)長(zhǎng)軸卷曲放入，網(wǎng)片向上包繞內(nèi)臟囊，內(nèi)緣和后緣分別位于恥骨后和髂血管表面，逐層縫合結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療效果、手術(shù)情況、疼痛情況、生活質(zhì)量情況及并發(fā)癥情況，隨訪1年觀察復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后臨床癥狀消失，疼痛消失，生活質(zhì)量較高；有效：治療后臨床癥狀改善，疼痛減輕，生活質(zhì)量一般；無(wú)效：治療后臨床癥狀和疼痛無(wú)緩解，生活質(zhì)量差［4］?？傆行?顯效+有效。手術(shù)情況以手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間及住院時(shí)間為觀察項(xiàng)目。采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛情況［5］，分值為0～10分，分值越大，疼痛越明顯。采用生活質(zhì)量調(diào)查表（GLQI）對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估［6］，包括主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能，每項(xiàng)滿分分別為36、44、40、24分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 Lichtenstein組、Kugel組總有效率分別為95.00%、96.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比

2.2 手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)情況（包括手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間以及住院時(shí)間）對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

住院時(shí)間（d）Lichtenstein組（n=60）43.6±6.2　46.2±8.9　3.6±1.2　8.2±3.5 Kugel組（n=60）　42.8±6.5　43.7±9.6　3.4±1.4　8.4±3.6 t值　0.690　1.479　0.840　0.309 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05組別　　手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）下床時(shí)間（h）

2.3 疼痛情況 手術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后Kugel組患者VAS評(píng)分明顯低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況對(duì)比（±s） 分

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況對(duì)比（±s） 分

組別　　手術(shù)前　　手術(shù)后Lichtenstein組（n=60）　4.6±1.8　2.1±0.9 Kugel組（n=60）　4.9±1.6　1.3±0.6 t值　0.965　5.729 P值　?。?.05　　＜0.05

2.4 生活質(zhì)量 手術(shù)前兩組患者主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后Kugel組患者主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于Lichtenstein組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比（±s） 分

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比（±s） 分

生理功能組別　　主觀癥狀心理功能　社會(huì)功能手術(shù)前　　手術(shù)后　　手術(shù)前　　手術(shù)后　　手術(shù)前　　手術(shù)后　　手術(shù)前　　手術(shù)后Lichtenstein組（n=60）　16.2±5.7　24.8±3.6　14.1±6.2　21.8±5.6　16.8±8.3　25.9±5.8　9.8±3.5　12.4±4.3 Kugel組（n=60）　15.8±4.6　29.6±3.5　14.6±6.4　28.5±6.2　15.9±8.6　32.4±6.6　9.4±3.8　18.2±3.9 t值　0.423　7.405　0.435　6.212　0.583　5.73　0.6　7.739 P值　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.5 并發(fā)癥和復(fù)發(fā) 并發(fā)癥包括切口感染、慢性疼痛及異物感，Kugel組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為6.67%、5.00%，Lichtenstein組分別為18.33%、13.33%，Kugel組明顯低于Lichtenstein組（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況對(duì)比

3 討論

腹股溝疝是由于腹壁肌肉強(qiáng)度下降，腹內(nèi)壓上升，引起腹腔內(nèi)組織向缺損口處移位，最終導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹股溝疝的臨床手術(shù)治療逐漸由傳統(tǒng)有張力性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，并且取得良好療效。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以Lichtensten手術(shù)為代表，如今已成為治療成年腹股溝疝最主要的術(shù)式，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)開展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，腹股溝疝患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也顯著降低，但術(shù)后并發(fā)癥仍然高達(dá)15%，主要表現(xiàn)為疼痛、感染、異物感等，如何進(jìn)一步降低并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)［7］。

隨著對(duì)腹股溝疝的不斷深入認(rèn)識(shí)中，人們認(rèn)為腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制主要是通過(guò)恥骨肌孔而導(dǎo)致，不管是斜疝、直疝均是由于此部位出現(xiàn)肌孔而引起疝氣的發(fā)生［8］，故恥骨肌孔在腹股溝疝中有著重要作用。利用補(bǔ)片對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行修補(bǔ)可有效起到治療作用，預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā)［9］。Kugel是一種后入路手術(shù)，其利用各種腔鏡進(jìn)行操作，有效對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行修補(bǔ)，最終起到治療作用。在過(guò)去由于腔鏡技術(shù)的不足，Kugel術(shù)實(shí)施困難，成功率低，不被大家看好。但隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，以腔鏡技術(shù)為代表的手術(shù)逐漸走向臨床，并以微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)取代了多種傳統(tǒng)手術(shù)。由于技術(shù)的不斷進(jìn)步使腔鏡治療成為可能，甚至更優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，故對(duì)Kugel手術(shù)的研究也越來(lái)越多，成為具有代表性的疝修補(bǔ)術(shù)之一［10］。

如今對(duì)治療腹股溝疝采用何種方式引起熱議。呂國(guó)慶等［11］認(rèn)為，前入路Lichtensten手術(shù)經(jīng)過(guò)多年臨床驗(yàn)證，有著良好的臨床結(jié)果以及嫻熟的操作技術(shù)，在手術(shù)時(shí)更加適用于腹股溝疝患者。而Saydoff等［12］表示，后入路Kugel手術(shù)建立在腔鏡基礎(chǔ)上，術(shù)中視野更加清晰，補(bǔ)片位置更加深入，治療效果較佳。隨后趙象文等［13］對(duì)兩種手術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論前入路還是后入路手術(shù)治療腹股溝疝均有較好效果，且兩種手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、患者恢復(fù)情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在本文中對(duì)本院腹股溝疝患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Lichtenstein組、Kugel組總有效率分別為95.00%、96.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，Lichtenstein、Kugel手術(shù)對(duì)腹股溝疝均有較佳治療效果，且手術(shù)操作情況及患者恢復(fù)情況基本一致，與目前研究相符。Shen等［14］從腹股溝疝的發(fā)生機(jī)制入手，認(rèn)為恥骨肌孔才是腹股溝疝發(fā)生的最終因素，Kugel手術(shù)將皮片置于腹橫筋膜后，不僅起到修補(bǔ)恥骨肌孔的作用，還能將腹內(nèi)高壓變?yōu)檠a(bǔ)片貼附在恥骨肌孔上的有利因素，符合Cooper的腹橫筋膜缺損導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生理論。而Lichtenstein手術(shù)則偏離了手術(shù)原理，僅加強(qiáng)了腹股溝管后壁的韌性，故并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率可能較高。本研究結(jié)果顯示，Kugel組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為6.67%、5.00%，Lichtenstein組分別為18.33%、13.33%，Kugel組明顯低于Lichtenstein組（P＜0.05）。結(jié)果提示，Kugel手術(shù)相對(duì)于Lichtenstein手術(shù)更加符合腹股溝疝發(fā)生原理，覆蓋了斜疝、直疝可能發(fā)生的部位，且補(bǔ)片位置更加深入，患者異物感較低，更加舒適，與Shen等［14］研究相符。Garg等［15］的研究中也顯示，根據(jù)解剖原理，Lichtenstein手術(shù)相對(duì)于Kugel手術(shù)修補(bǔ)位置更加接近膜壁淺層，修補(bǔ)時(shí)還涉及神經(jīng)層面，并且補(bǔ)片需要縫合固定，過(guò)程中容易傷及神經(jīng)，生殖股神經(jīng)更易受累，因此可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛等癥狀。而Kugel手術(shù)則不需要經(jīng)過(guò)腹股溝區(qū)，在縫合固定時(shí)不易傷及髂腹下神經(jīng)及腹股溝神經(jīng)，明顯減少術(shù)后疼痛，在分離疝囊時(shí)只需要注意對(duì)精索的保護(hù)即可。且Kugel手術(shù)中使用了網(wǎng)膜，足夠大的網(wǎng)膜彌補(bǔ)了后期補(bǔ)片皺縮所導(dǎo)致的覆蓋不足問(wèn)題，降低了復(fù)發(fā)情況，故Kugel患者術(shù)后疼痛會(huì)更少，生活質(zhì)量也更好。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后Kugel組患者VAS評(píng)分明顯低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前兩組患者主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后Kugel組患者主觀癥狀、生理功能、心理功能以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于Lichtenstein組（P＜0.05）。結(jié)果提示，Kugel手術(shù)相對(duì)于Lichtenstein手術(shù)來(lái)說(shuō)，由于利用腹腔鏡技術(shù)修復(fù)了恥骨肌孔，防止斜疝、直疝的發(fā)生，降低了疼痛，提高了術(shù)后生活質(zhì)量，與Garg等［15］研究一致。而在行后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)值得注意的是切口需要高于內(nèi)環(huán)口約2 cm，解剖平面要做到精準(zhǔn)，不能傷及深層組織和腹橫筋膜，分離時(shí)需要徹底完全，熟悉腹膜臨近解剖結(jié)構(gòu)，分辨輸精管、輸卵管等，游離腹膜時(shí)可銳性分離，在放置補(bǔ)片時(shí)需要覆蓋于整個(gè)恥骨肌孔。

綜上所述，前后不同入路行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者中均有顯著效果，但后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥相對(duì)于前入路手術(shù)較少，患者生活質(zhì)量有所提升，疼痛程度降低，更適合腹股溝疝患者，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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Effects on Anterior Approach and Posterior Approach for Postoperative Chronic Pain

ZHAO Si-zhe.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：090-094

【Abstract】Objective：To study the clinical effect and influence of pain on anterior approach and posterior approach tension-free hernioplasty for inguinal hernia.Method：120 cases from August 2012 August 2014 in our hospital treated patients with inguinal hernia，all patients according to admission order were divided into two groups，60 cases in each group.60 cases were treated by anterior approach tension tension-free hernioplasty （Lichtenstein surgery） as Lichtenstein group， 60 cases were treated by posterior approach tension-free hernioplasty （Kugel surgery） as Kugel group.Therapeutic effect，operation situation and situation of pain，quality of life and complications of two groups were compared，follow-up of 1 year relapse was observed.Result：The total effective rate of Lichtenstein group and Kugel group were respectively 95.00%，96.67%，there was no statistically significant（P＞0.05）.The operation time，blood loss，bed time and length of hospital stay of two groups were compared，there were no significant differences（P＞0.05）.Two groups of patients before surgery VAS score had no significant difference（P＞0.05），after operation VAS score of Kugel group was lower than that of Lichtenstein group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Before surgery two groups of patients with subjective symptoms，physiological function，psychological function and social function such as the quality of life score were no differences（P＞0.05）.After operation patients in Kugel group with subjective symptoms，physiological function， psychological function and social function such as the quality of life scores were significantly higher than those of Lichtenstein group（P＜0.05）.The complications and recurrence rate of Kugel group were 6.67%，5.00%，Lichtenstein group were 18.33%，13.33%，Kugel group were lower than those of Lichtenstein group（P＜0.05）. Conclusion：Anterior approach and posterior approach tension-free hernioplasty for inguinal hernia have a significant effect，but posterior approach tension-free hernioplasty has less complications，improve the qualityof life in patients and less pain，is more suitable for inguinal hernia，and it is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】Anterior approach； Posterior approach； Tension-free hernioplasty； Inguinal hernia；Pain； Effect

通信作者：趙思哲

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.026

收稿日期：（2015-11-02） （本文編輯：程旭然）