楊愛民

黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

眼科全身麻醉的新進(jìn)展研究

楊愛民

黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

大多數(shù)眼科淺表手術(shù)不需要在術(shù)中使用肌肉松弛藥控制呼吸，只要求麻醉清醒快而完全。尤其眼底手術(shù)，要求恢復(fù)期盡量乎順，手術(shù)后需要盡快改為特殊體位(如俯臥位).以提高視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的成功率。

眼科；全身麻醉；進(jìn)展

氣管內(nèi)插管操作刺激較大，術(shù)中需較深的麻醉維持，術(shù)畢麻醉轉(zhuǎn)淺拔管嗆咳和頭部振動(dòng)會(huì)使眼壓升高，均不利于內(nèi)眼手術(shù)。喉罩不需使用肌肉松弛藥，在保留自主呼吸的情況下插入，操作簡便，而且不會(huì)像氣管插管那樣引起血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，淺麻醉下思者能耐受，輕度變換體位時(shí)不會(huì)誘發(fā)咳嗽反射。

一、喉罩通氣在眼科麻醉中的應(yīng)用

近年來，喉罩為臨床麻醉吸入給藥和呼吸管理提供了新的手段。與面軍相比，喉罩更接近聲門，不受上呼吸道解剖特點(diǎn)的影響，因此對(duì)通氣的管理更加確實(shí)可靠。與氣管插管相比，喉罩不會(huì)對(duì)喉頭、氣管造成損傷，操作簡便。無論患者自主呼吸還是行輔助或控制呼吸，均能經(jīng)喉罩施行。由于其對(duì)咽喉部刺激輕，因此對(duì)循環(huán)功能的影響也很小。

二、監(jiān)測下麻醉管理(MAc)與鎮(zhèn)靜術(shù)在眼科麻醉中的應(yīng)用

以往復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)均需在氣管插管下完成。術(shù)中如不用肌肉松弛藥，則須有冬眠合劑參與的靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)完畢清醒時(shí)間很長，潛在危險(xiǎn)較多。如采用肌肉松弛藥，術(shù)畢拔管也難免引起嗆咳.嚴(yán)重者直接影響手術(shù)效果。近年來，激光、玻璃體切割等技術(shù)的應(yīng)用和改進(jìn)使眼科手術(shù)的時(shí)間大大縮短，手術(shù)刺激也相對(duì)減少。因此，相當(dāng)一部分手術(shù)可在局部麻醉下完成。局部麻醉雖可完成手術(shù)，但不能消除患者的恐懼和焦慮。局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜術(shù)(sedation)既可以減輕恐懼和焦慮的程度，又安全無痛。

三、吸入麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)喉罩輔助呼吸，用于嬰幼兒眼科手術(shù)麻醉

周歲以內(nèi)嬰兒由于解剖生理特點(diǎn)，胸廓小.胸骨軟，深呼吸或哭泣時(shí)，下胸部易里凹陷。尤其6個(gè)月以內(nèi)嬰兒牙齒尚未長出，上下頓缺乏支架，且舌大而厚，常緊貼上路。麻醉過程中如按常規(guī)托下領(lǐng)，鼻咽部易固舌所阻，反而使呼吸道不通暢。嬰幼兒頭部與軀干比較，比例較大且重.而頸部短且軟，扁桃體及腺樣體往往較肥大，而鼻腔、喉及氣管又較細(xì)小，且呼吸道分泌物旺盛，易發(fā)生呼吸道梗阻。嬰兒外周靜脈穿刺和固定較困難，若選用基礎(chǔ)麻醉，常有術(shù)中麻醉偏淺，術(shù)后睡眠時(shí)間較長的不足。困難者可惜喉鏡幫助.到恢后套囊充氣，妥善固定。繼續(xù)進(jìn)行吸入麻醉劑維持，其流量以及七氟醚的吸入濃度應(yīng)減小。術(shù)畢停止吸入麻醉劑，改純氧大流量沖洗，思兒在數(shù)分鐘內(nèi)清醒，此時(shí)可以拔出喉罩。

四、常見眼科手術(shù)的麻醉處理

1、斜視矯正術(shù)的麻醉

現(xiàn)認(rèn)為斜視恩兒接受手術(shù)的年齡越早越好。通常手術(shù)時(shí)間均在14小時(shí)內(nèi)，氣管插管或喉罩通氣，靜吸復(fù)合全身麻醉或全憑靜脈麻醉均可。在呼吸道管理有保障的情況下，也可選用氯胺酮間斷靜脈注射，不做氣管或喉罩通氣。采用氯胺酮輔以利多卡因或異丙酚則可獲得更佳的效果。術(shù)后通常不需要眼罩，因此要限制小兒手臂運(yùn)動(dòng)或用夾板固定，雖然清醒了，但因眼部腫脹或眼藥膏影響而造成視力不佳，使患兒很煩燥。斜視術(shù)后患兒的疼痛很輕微，特別是年幼兒，通常非麻醉性鎮(zhèn)痛藥或可待因1.0-1.5mg/kg體重口服可以緩解不適。眼肌手術(shù)的小兒術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較其他眼部手術(shù)為高，對(duì)于個(gè)別因長時(shí)間嘔吐不能離院的思兒，要制止這一并發(fā)癥的發(fā)生。通常采取的措施有：避免術(shù)前用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，麻醉前使用抗嘔吐藥。氟呢利多是很有效的抗嘔吐藥，術(shù)前25—50ug／kg體重肌肉注射，還可起到鎮(zhèn)靜的作用。

2、眼外傷思者的麻醉問題

眼外傷急診與其他外傷急診一樣，患者大多為飽胃.兒童還常合并上呼吸道感染。為了早期處理，控制感染，手術(shù)不宜拖延。要綜合眼局部和全身的情況決定麻醉時(shí)機(jī)。嬰幼兒禁食時(shí)間不宜過長，否則易發(fā)生酮癥。全身麻醉則有嘔吐、誤吸及呼吸道應(yīng)激性強(qiáng)甚至發(fā)生梗阻等危險(xiǎn)。而術(shù)中麻醉科醫(yī)師遠(yuǎn)離思者頭部，給呼吸道管理帶來不便和困難。簡單的淺表外傷手術(shù)可采用以氯胺酮為主的靜脈麻醉。對(duì)時(shí)間長且復(fù)雜眼外傷手術(shù)，需行氣管內(nèi)全身麻醉。

3、淺表手術(shù)與較簡單的眼手術(shù)的麻醉

對(duì)于成年人青光眼、白內(nèi)障、角膜移植或角膜、鞏膜修復(fù)術(shù)以及較簡單的眼底手術(shù)和玻璃體切割術(shù)，借助患者的合作和配合，均可選擇局部麻醉或鎮(zhèn)靜止痛術(shù)。對(duì)不合作的兒童及復(fù)雜內(nèi)眼手術(shù)，則選擇全身麻醉。雙側(cè)先天性白內(nèi)障越早手術(shù)越好，因?yàn)樗鼑?yán)重阻礙了對(duì)視網(wǎng)膜的刺激，妨礙視力的正常發(fā)展；單側(cè)完全性先天性白內(nèi)障也應(yīng)在出生后頭幾個(gè)月內(nèi)摘除，以防止剝脫性弱視；許多行先天性白內(nèi)障摘除術(shù)的小兒，在出生后幾天或幾個(gè)星期即應(yīng)接受手術(shù)。因此麻醉科醫(yī)師要注意高氧引起的成熟前視網(wǎng)膜病變，因?yàn)橹钡匠錾笥變旱膮f(xié)同視網(wǎng)膜血管才長全。新生兒的氧飽和度應(yīng)在95%一97%。術(shù)中必須保證眼睛不動(dòng)，保持眼內(nèi)壓穩(wěn)定，避免限內(nèi)容被擠出。因此必須保持足夠深度的麻醉，直到傷口完全關(guān)閉。

總之，近20年來，全身麻醉在麻醉用藥、麻醉器械、麻醉方法等各方面都有了很大的進(jìn)展。誘導(dǎo)期及恢復(fù)期大大縮短，藥物的副作用減少，對(duì)生命指標(biāo)的監(jiān)控更為有效。麻醉過程乎順，肌肉松弛安全，醫(yī)生能從容地進(jìn)行各種操作，病人很少感到不適，并發(fā)癥及生命危險(xiǎn)也明顯減少，手術(shù)中工作入員之間的談話交流也較自由。因此，在全身麻醉下施行眼部手術(shù)越來越普遍，井為醫(yī)生和思者所樂于接受。在發(fā)達(dá)國家中這種傾向更加突出。國外的報(bào)道認(rèn)為，在局部麻醉和全身麻醉下施行眼科手術(shù)，無論從死亡率、手術(shù)效果、全身和局部的并發(fā)癥等方面，都沒有明顯差別。我國因限于各種技術(shù)條件，目前仍以局部麻醉下施行眼科手術(shù)占絕對(duì)優(yōu)勢。

[1]鄧秋平.小兒眼科手術(shù)中的護(hù)理[J].家庭護(hù)士.2007(26)

[2]利娜.小兒眼科手術(shù)中的護(hù)理配合體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2006(12)

[3]李紅君.小兒眼科手術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].寧波醫(yī)學(xué).2000(11)