張東芳

黑龍江省虎林市紅十字醫(yī)院

急性心肌梗塞的藥物治療

張東芳

黑龍江省虎林市紅十字醫(yī)院

急性心肌梗塞藥物治療的目的是減輕疾狀和降低近期及遠(yuǎn)期死亡率。由于預(yù)后的主要決定因素是梗塞范圍，所以治療的近期目標(biāo)是阻止壞死進(jìn)程和限制梗塞范圍。其中藥物治療的目的主要是降低心肌的氧耗，而恢復(fù)心肌血流治療方案的目的主要是挽救顴于壞死的心肌，從而縮小梗塞范圍。

急性心肌梗塞；藥物治療；分析

一、一般治療

1.給氧

呼吸困難是急性心肌梗塞最常見(jiàn)的癥狀之一。盡管急性心肌梗塞病人常規(guī)給氧已延用了許多年，但在其臨床應(yīng)用方面還存在一些爭(zhēng)議?！┰缙诘难芯堪l(fā)現(xiàn)急性心肌梗塞病人常發(fā)生動(dòng)脈低氧血癥，無(wú)明顯肺部疾患和肺部充血的病人，也存在低氧血癥。因此，矯正低氧血癥可能在減輕呼吸因難和增加心肌供氧方面可能有益處。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)小劑量給氧的有害作用，而且有些資料表明它可改善心肌功能.緩解焦慮和疼痛，所以在急性心肌梗塞中還是應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用。

2.胸痛的病理生理

胸痛是急性心肌梗塞一個(gè)非常常見(jiàn)的癥狀。疼痛、憂郁和焦慮可引發(fā)明顯的循環(huán)反應(yīng)，至少在部分病人，它們可觸發(fā)交感神經(jīng)興備性增加，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心輸出量增加。部分急性心肌梗塞病人出現(xiàn)“高動(dòng)力狀態(tài)”的原因很可能就是疼痛和焦慮，解除這些癥狀可有助于減少心肌的氧耗量。疼痛的產(chǎn)生機(jī)制目前尚不明確，由可逆心肌缺血和不可逆心肌壞死所產(chǎn)生的疼痛。

3.減輕心肌缺血的鎮(zhèn)痛方法

急性心肌梗塞傳統(tǒng)的止痛方法是用麻醉的方法且效果很好。但是還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是減輕心肌缺血也可使胸痛緩解，無(wú)論是采用冠狀動(dòng)脈再造療法還是降低心肌氧耗量，都能使胸痛緩解。如硝酸配類，舌下含化硝酸甘油，隨后靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油可緩解胸痛，其他一些治療方法也會(huì)產(chǎn)生類似的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，從而減輕疼痛。尤其是當(dāng)胸痛持續(xù)存在時(shí)，對(duì)處于高動(dòng)力狀態(tài)的病人，靜注β—受體阻滯劑是非常有用的。

4.麻醉劑

當(dāng)硝酸酯類即刻反應(yīng)不好時(shí)，必須用麻醉劑。但要注意應(yīng)用過(guò)量的麻醉劑，可掩蓋嚴(yán)重缺血的疼痛癥狀，而缺血仍在持續(xù)。在麻醉劑應(yīng)用中常靜脈給嗎啡，每次2—5mg.可重復(fù)使用。但是要盡量避免肌肉注射，因?yàn)樗筛蓴_酶學(xué)的測(cè)定和進(jìn)行溶栓治療。嗎啡的最佳劑量還不清楚，但是應(yīng)注意70kg體重的患者用l0一15mg以上的劑量似不能產(chǎn)生更大的止痛效果。過(guò)量應(yīng)用嗎啡還應(yīng)考慮到它的潛在副作用，如惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。

二、硝酸酯類

1.作用機(jī)制

（1）全身血管擴(kuò)張

硝酸酯類的作用機(jī)制是通過(guò)松弛血管平滑肌直接使血管擴(kuò)張，它是非選擇性的血管擴(kuò)張劑，可擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈及小動(dòng)脈。其中靜脈系統(tǒng)的血管平滑肌最敏感，在很低劑量時(shí)，就可獲得最大的靜脈血管擴(kuò)張，從而降低左右心室的前負(fù)荷。隨著劑量的增加，大約阻力動(dòng)脈擴(kuò)張，從而使動(dòng)脈壓和血管阻力下降，減輕心臟的后負(fù)荷。繼續(xù)增加劑量，動(dòng)脈阻力也隨之下降。

因此，硝酸酯類的原發(fā)性抗心肌放血作用是由前后負(fù)荷的下降所介導(dǎo)，從而使左室壓和室壁張力繼發(fā)性下降，后者則是心肌耗氧量的主要決定田意之一。

（2）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

硝酸酯類抗心肌缺血的第二個(gè)作用機(jī)制是直接的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，從而改善心肌氧的供給。

硝酸甘油，無(wú)論是采用舌下還是靜脈給藥，都能減輕心肌缺血，改善心內(nèi)膜下心肌氧的供給，還通過(guò)擴(kuò)張例支動(dòng)脈改善例支循環(huán)的血流。其次，硝酸酯類擴(kuò)張小冠狀動(dòng)脈血管的能力比大的冠狀動(dòng)脈血管強(qiáng)。另外，它還可以使血流再分布，相對(duì)增加缺血心肌血流，從而減輕心肌缺血。

總之，硝酸酯類具有全身和冠狀動(dòng)脈的雙重作用，從而改善心肌供氧和需氧平衡，具有減輕缺血程度，緩解疼痛，以及治療高血壓和心力衰竭的作用，后者可能是缺血和壞死性左室功能不全的結(jié)果。

2.臨床應(yīng)用

（1）減少心絞痛的發(fā)作

舌下苔化和靜脈點(diǎn)滴硝酸酯油可減輕急性心肌梗塞疼痛的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，還可減少梗塞后24—48h內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻率。由于硝酸酯類有低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速和反射性心動(dòng)過(guò)緩的副作用，所以硝酸甘油可選擇靜脈給藥途徑，要密切觀察療效，及時(shí)調(diào)控劑量。在臨床上，硝酸甘油貼膏也在應(yīng)用，但急性心肌梗塞患者由于交感神經(jīng)興奮性增加，周?chē)苁湛s，硝酸甘油吸收很不規(guī)則，所以療效不可靠。

（2）高血壓

高血壓的發(fā)生率占急性心肌梗塞病人的40%以上，持續(xù)性高血壓主要發(fā)生于既往就存在高血壓的患者，高血壓可加重心肌缺血，使梗塞范圍擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率增高，后者主要包括充血性心力衰竭、梗塞擴(kuò)展和延展，以及心臟破裂等。其次，在梗塞后最初幾個(gè)小時(shí)降低血壓可縮小梗塞范圍，減小并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和發(fā)生率。

（3）心力衰竭

急性心肌梗塞最初幾個(gè)小時(shí)發(fā)生的充血性心力衰竭主要是與左室順應(yīng)性減遲有關(guān)，而與容量過(guò)度負(fù)荷無(wú)關(guān)。予以硝酸酯類，可使容量血管床迅速擴(kuò)張，即內(nèi)在的靜脈切開(kāi)術(shù)，從而使肺充血減輕，減少左右心室的前負(fù)荷。由于硝酸酯類在低劑量時(shí)，就可產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用，所以改善肺充血的同時(shí)一般不伴有系統(tǒng)血管阻力的下降。

（4）限制梗塞范圍

臨床和實(shí)驗(yàn)研究已表明，硝酸酯類在限制梗塞范圍方面的有益作用依賴于治療前癥狀持續(xù)的時(shí)間，藥物的劑量，可能還包括梗塞的部位。

3.給藥方法

目前已有眾多的資料表明靜滴硝酸甘油可降低急性心肌梗塞的死亡率。從實(shí)用角度來(lái)講，必須強(qiáng)調(diào)在硝酸甘油的常規(guī)治療過(guò)程中，侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是不必要的。但是用藥過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察，尤其是在開(kāi)始治療時(shí)。非常有意思的是硝酸酯類一度被認(rèn)為是急性心肌梗塞治療的禁忌藥，其根據(jù)是它可導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)速及低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩。尤其是在初次舌下苔化硝酸甘油時(shí)，可導(dǎo)致血管副交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)顯著性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生率約為6%。其原因可能是前負(fù)荷過(guò)度降低的結(jié)果，尤其是在相對(duì)性血容量不足和老年患者中更易發(fā)生。但是這種血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩是一致性的，在抬高下肢和輸液，有時(shí)給予阿托品后均能恢復(fù)。其次，減小劑量可使這種副作用明顯減少。由于個(gè)體對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)差異很大，所以治療終點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是理想的血流動(dòng)力學(xué)改變，而不是藥物劑量。靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油的最常見(jiàn)副作用是頭痛，有時(shí)還伴有頭昏、惡心和嘔吐。其次，由于絕大多數(shù)硝酸甘油靜脈制劑是溶于乙醇類溶劑中，所以在大劑量和長(zhǎng)期輸注后，患者可出現(xiàn)醉酒癥狀。另外，下壁心肌梗塞病人，由于可合并右室梗塞，給予硝酸甘油應(yīng)慎重。

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