曹亞娜 王潔 曹亞寧 姜穎穎

[摘要] 隨著醫(yī)療體制改革的進一步深入，按照國家治理體系和預(yù)算制度改革要求，公立醫(yī)院要逐步實現(xiàn)全面預(yù)算管理。目前大部分公立醫(yī)院預(yù)算管理存在意識薄弱、體系不健全、方法不科學(xué)、內(nèi)容不全面、調(diào)整隨意性、考核不完善、工具落后等問題，并針對這些問題提出相應(yīng)的措施和建議，目的在于從公立醫(yī)院實際情況出發(fā)，提出全面預(yù)算管理實施存在的問題和建議，旨在促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；全面預(yù)算；難點；措施

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0144-04

[Abstract] With the further deepening of medical system reform，the public hospitals should gradually achieve a comprehensive budget management according to the requirement of national governance system and budget system reform.At present，there were some problems such as weak awareness，imperfect system，unscientific methods，incomprehensive content，arbitrary adjustment，imperfect assessment，and backward instruments and so forth existed in most public hospital budget management.Targeting on these problems，the corresponding measures and suggestions were put forward.The objective was to abide by the practical situation of public hospitals，the existed problems and suggestions in comprehensive budget management were put forward aiming at promoting sustainable development of the hospital.

[Key words] Public hospital；Comprehensive budget；Difficulty；Measure

公立醫(yī)院改革已經(jīng)步入深水區(qū)，醫(yī)改很多配套文件及《醫(yī)院財務(wù)制度》都要求加強公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，這對公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理工作也提出了更高的要求。全面預(yù)算管理的主要特點是強調(diào)全方位、全過程、全員參與，即全部經(jīng)濟活動均納入預(yù)算體系，各項經(jīng)濟活動的事前、事中、事后過程要納入預(yù)算管理，各部門、單位、崗位、人員共同參與預(yù)算編制實施[1]。近期國家衛(wèi)計委印發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》，這必將對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作帶來極大的推動作用[2]。

1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的概念、特點和難點

1.1 概念

全面預(yù)算管理是對醫(yī)院未來整體經(jīng)營規(guī)劃的總體安排，是對醫(yī)院內(nèi)部資源的最優(yōu)配置，是醫(yī)院戰(zhàn)略實施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工作。實施全面預(yù)算管理主要包括建立組織體系、建立制度體系、設(shè)定預(yù)算目標、全面預(yù)算編制、預(yù)算審核批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行與控制、預(yù)算報告與分析、預(yù)算考核與評價等8個步驟[3-4]。

1.2 特點

全面預(yù)算管理很好的體現(xiàn)了“全”的概念，具有全額、全員、全程等特點。

1.2.1 全額預(yù)算

預(yù)算全額管理，不僅包括財務(wù)預(yù)算，而且包括業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算等。實現(xiàn)預(yù)算金額的總體性，是全面預(yù)算管理的基本標志，即預(yù)算內(nèi)容應(yīng)包含財政補助收支、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支、科教項目收支和其他收支等；包含基建、食堂、醫(yī)院三產(chǎn)收支等。

1.2.2 全員預(yù)算

預(yù)算全員管理主要包含兩層意思：①在預(yù)算管理組織機制中，界定各層級的職責(zé)和權(quán)限，將“預(yù)算目標”層層分解落實到人，明確責(zé)任主體；②通過各部門對預(yù)算制定過程的參與，把各部門業(yè)務(wù)計劃與醫(yī)院的資源進行配比，達到資源的有效配置和利用。

1.2.3 全程預(yù)算

預(yù)算管理的全程化，就是通過對預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考評和獎懲進行全過程的管理和監(jiān)控，真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的權(quán)威性及對醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動的指導(dǎo)作用。預(yù)算的主要管理流程包含預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行調(diào)整和預(yù)算考評等3個階段。

1.3 實施難點

1.3.1 全面預(yù)算意識淡薄

決策層及業(yè)務(wù)科室對全面預(yù)算不了解，認為預(yù)算只是財務(wù)的事，沒有把預(yù)算提升到醫(yī)院戰(zhàn)略的高度，無法做到全員參與、全員責(zé)任。醫(yī)院財務(wù)預(yù)算是涉及業(yè)務(wù)、資金、器材、經(jīng)管、財務(wù)、信息、后勤、人力資源、基建等各個部門的工作[5]。

1.3.2 預(yù)算體系不健全

健全的預(yù)算管理體系應(yīng)該包括預(yù)算的組織結(jié)構(gòu)、預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算編制、預(yù)算的控制和差異分析、預(yù)算的考評和激勵等內(nèi)容[6]?，F(xiàn)有不健全的預(yù)算管理體系沒有建立有效的預(yù)算組織架構(gòu)，預(yù)算管理委員會流于形式，不能起到有效的預(yù)算監(jiān)督作用；預(yù)算管理沒有制度化、預(yù)算流程設(shè)計不完善，導(dǎo)致預(yù)算歸口層級不清晰，責(zé)任不明確。

1.3.3 預(yù)算編制目標不明確，方法不科學(xué)，內(nèi)容不全面

公立醫(yī)院的預(yù)算編制一般僅停留在短期目標實現(xiàn)的層次上（如年度預(yù)算），未與醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略目標很好地結(jié)合，影響預(yù)算編制的連續(xù)性，不能有效發(fā)揮全面預(yù)算管理對醫(yī)院各種資源優(yōu)化配置的功能，同時也不利于醫(yī)院遠期發(fā)展目標的實現(xiàn)。

公立醫(yī)院的預(yù)算編制一般采用基數(shù)法或增量法，即在上年度預(yù)算的基礎(chǔ)上，考慮影響本年度各項收支的因素，或者乘上一定的增長比例以確定本年度的預(yù)算。采用基數(shù)法或增量法編制的預(yù)算承認了上一年度預(yù)算編制的合理性，未全面考慮醫(yī)院當期的發(fā)展需求及業(yè)務(wù)安排，造成了預(yù)算執(zhí)行過程中調(diào)整過多、約束性差等問題。

財務(wù)預(yù)算編制過程中，由于成本核算的基礎(chǔ)普遍較差，未對科室層級的成本進行核算，因此對支出的預(yù)算僅停留在報銷審核的層面，無法編制真正意義的成本預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算也僅編制采購預(yù)算，未涉及庫存預(yù)算。

1.3.4 預(yù)算執(zhí)行的剛性不足，調(diào)整的隨意性較大

公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中，未嚴格按照編制的預(yù)算開展工作，在發(fā)生不可預(yù)知的事項時，更是隨意調(diào)整預(yù)算，預(yù)算的嚴肅性、權(quán)威性及應(yīng)有的約束作用不能被充分反映和發(fā)揮。醫(yī)院財務(wù)人員在預(yù)算的執(zhí)行過程中一定要嚴格把關(guān)，不能走過場，無預(yù)算項目或超預(yù)算額度的一概不予支出，必須調(diào)整預(yù)算，須由分管職能部門提出申請，說明理由，并經(jīng)過嚴格的審批同意[7-8]。

1.3.5 對全面預(yù)算體系缺乏績效考核和評價激勵機制

預(yù)算管理不能很好地與績效考核有效結(jié)合，或考核評價指標過于簡單，預(yù)算執(zhí)行的快與慢、好與壞沒有相應(yīng)的評價及獎懲，預(yù)算評價流于形式，未發(fā)揮績效管理對預(yù)算的激勵作用。以往的績效考評，都是用以收減支的結(jié)余為導(dǎo)向，不利于事前管理，心中無數(shù)，容易導(dǎo)致大處方等問題，且不全面的預(yù)算管理績效考核會導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況考評不科學(xué)，降低員工積極性[9-11]。

1.3.6 預(yù)算管理工具落后

現(xiàn)有醫(yī)院預(yù)算管理的信息化比較落后，沒有專門的預(yù)算管理軟件系統(tǒng)，或即使有預(yù)算管理軟件，但與會計核算軟件、成本核算軟件、物資采購系統(tǒng)等其他信息系統(tǒng)相獨立，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，造成預(yù)算管理效率低，質(zhì)量不高。

2 公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的措施及建議

2.1 加強全面預(yù)算管理意識

加強全面預(yù)算管理工作的宣傳，要爭取院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，使醫(yī)院每一位員工都認識到預(yù)算管理工作關(guān)系到醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，員工的個人成長及利益，并了解個人及其所在部門在預(yù)算管理中的職責(zé)和權(quán)利，將預(yù)算管理的觀念深入人心。

2.2 構(gòu)建完善的全面預(yù)算管理體系

2.2.1 成立健全的全面預(yù)算管理機構(gòu)

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理機構(gòu)應(yīng)包括預(yù)算管理委員會、預(yù)算專職部門、預(yù)算參與部門和預(yù)算考核部門。對全面預(yù)算工作進行組織、考核等，并建立會計核算、內(nèi)部審計、財務(wù)目標決策及醫(yī)院資源配置等因素相互制約的管理體系[12]；預(yù)算專職部門是醫(yī)院全面預(yù)算管理具體工作的實施部門；預(yù)算參與部門是醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的執(zhí)行部門；預(yù)算考核委員會是醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的績效考評部門。

2.2.2 制定科學(xué)的預(yù)算管理制度，設(shè)計合理的預(yù)算管理流程

通過各項制度的制定和完善，形成多層次的預(yù)算管理制度體系，能夠形成有效制約的機制，從而保證全面預(yù)算的貫徹落實。一方面進行分級責(zé)任控制，歸口管理實施。院領(lǐng)導(dǎo)層要準確把握醫(yī)院全面預(yù)算管理的總體目標，然后將預(yù)算指標進行分解。本著“誰負責(zé)，誰管理”的原則設(shè)置歸口管理，在預(yù)算編制時，各部門將需求提至歸口管理部門，歸口管理部門進行審核匯總。另一方面加強全過程監(jiān)控，完善動態(tài)監(jiān)控體系。全面預(yù)算管理過程包括預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析考核等階段。加強全面預(yù)算管理的全過程監(jiān)控，堅持事前、事中、事后監(jiān)督相結(jié)合，借助信息化手段實現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行情況的實時查詢，不斷規(guī)范資金的使用及管理。

2.3 預(yù)算編制合理化、科學(xué)化

2.3.1 目標的確定

預(yù)算編制與醫(yī)院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃結(jié)合，明確醫(yī)院運營和資源分配的優(yōu)化順序，確保有限的醫(yī)療資源得到合理配置，最終制定出符合醫(yī)院長遠利益的年度預(yù)算。

2.3.2 編制方法的選擇

醫(yī)院應(yīng)改革傳統(tǒng)的“基數(shù)加增長”的預(yù)算編制方法，采取零基預(yù)算法編制年度預(yù)算。零基預(yù)算方法的宗旨是忽視上年度的預(yù)算情況，完全按照本年度市場的具體情況和經(jīng)濟目標，進行預(yù)算的分析和估算[13]。零基預(yù)算方法使預(yù)算編制能夠不受既成事實的影響，一切從合理性和可能性出發(fā)，對各項醫(yī)療收支項目進行逐一審核，按照預(yù)算年度所有因素和事項的輕重緩急程度安排預(yù)算，盡量壓縮不必要的開支，而對于每個預(yù)算年度常規(guī)發(fā)生的業(yè)務(wù)支出可以采用零基預(yù)算與增量預(yù)算相結(jié)合的方式，最終使預(yù)算資金的分配和使用達到最優(yōu)化，取得最佳的經(jīng)濟效益。

2.3.3 編制程序的設(shè)計

預(yù)算編制的程序需要體現(xiàn)“幾上幾下”的過程，通過不斷的溝通、協(xié)調(diào)、修正、再溝通、再協(xié)調(diào)、再修正等，最終制定出滿足多方需求的預(yù)算方案并下發(fā)至預(yù)算參與部門。某三甲醫(yī)院的預(yù)算編制過程圖見圖1。

2.3.4 預(yù)算編制內(nèi)容的確定及分解

醫(yī)院預(yù)算編制的內(nèi)容一般包括收入預(yù)算和支出預(yù)算，需要不斷將預(yù)算管理與成本管理相結(jié)合，將原有的“醫(yī)院-歸口管理部門”的二級預(yù)算逐步深入細化到“醫(yī)院-歸口管理部門-科室”的三級預(yù)算體系，將收入預(yù)算和支出預(yù)算通過歸口部門，分解落實到業(yè)務(wù)科室，以促進預(yù)算管理精細化和責(zé)任落實。

2.3.4.1 收入預(yù)算的編制 醫(yī)院收入預(yù)算的主要編制難點在于醫(yī)療收入，編制過程中，需選擇科學(xué)的、有代表性的指標經(jīng)過反復(fù)測算完成，如門診收入應(yīng)考慮門診人次和次均費用；住院收入應(yīng)考慮病床占用日數(shù)和每床日收費水平等。

2.3.4.2 支出預(yù)算的編制 醫(yī)院的支出預(yù)算包括醫(yī)療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。醫(yī)院支出預(yù)算的編制應(yīng)本著既要保證醫(yī)療業(yè)務(wù)正常運行，又要合理、節(jié)約的精神，以計劃年度事業(yè)發(fā)展計劃、工作任務(wù)、人員編制、開支定額和標準、物價因素等為基本依據(jù)。

2.4 嚴格預(yù)算執(zhí)行，加強預(yù)算調(diào)整監(jiān)管

2.4.1 嚴格預(yù)算執(zhí)行，強化預(yù)算約束

經(jīng)批復(fù)的預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟活動的依據(jù)和衡量其合理性的標準，各預(yù)算相關(guān)部門要嚴格按照批復(fù)的預(yù)算執(zhí)行，并落實到具體的責(zé)任人。如果不嚴格執(zhí)行預(yù)算，編制的預(yù)算就沒有任何意義，醫(yī)院的收支活動就帶有盲目性，進而影響醫(yī)院平穩(wěn)有序的發(fā)展。

2.4.2 加強對預(yù)算調(diào)整的監(jiān)督和控制

制定下發(fā)的年度預(yù)算一般不予調(diào)整，當醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃有較大調(diào)整，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增加或者減少支出、對預(yù)算執(zhí)行影響較大時，需區(qū)分影響大小，涉及金額的多少，設(shè)計不同的預(yù)算調(diào)整流程及權(quán)限，按照規(guī)定程序提出調(diào)整預(yù)算建議，經(jīng)審批后進行預(yù)算調(diào)整，并按調(diào)整后的預(yù)算執(zhí)行，以保證預(yù)算的嚴肅性以及整體目標的順利完成。同時收入預(yù)算調(diào)整后，需相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減支出預(yù)算。

2.5 加強預(yù)算分析與考核，改善預(yù)算執(zhí)行效果

醫(yī)院應(yīng)加強預(yù)算分析，對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整等各個管理環(huán)節(jié)工作進行系統(tǒng)整理與驗證，將預(yù)算執(zhí)行情況、執(zhí)行結(jié)果等與預(yù)算目標進行對比，確定差異，查找原因，提出補救或改進措施，以更好地指導(dǎo)今后的預(yù)算管理工作，同時對執(zhí)行結(jié)果進行考核，將預(yù)算執(zhí)行情況與績效考評掛鉤，以加強對醫(yī)院管理過程的有效控制，完善服務(wù)功能，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性質(zhì)。

2.6 借助信息化手段，提升全面預(yù)算管理的質(zhì)量和效率

全面預(yù)算管理正是讓醫(yī)院大數(shù)據(jù)、海量數(shù)據(jù)“活起來”的最好方式，應(yīng)不斷提升全面預(yù)算管理的信息化水平，運用全面預(yù)算信息化管理手段，可以對醫(yī)院整體及各部門的經(jīng)營狀況進行實時監(jiān)控和分析，從預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析，到最終的決算、考核，通過協(xié)同機制整合系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算管理與財務(wù)管理、成本管理、績效管理的有效結(jié)合[14-15]。在不斷提高預(yù)算管理的效率，避免重復(fù)勞動的同時，更能確保各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)一致，充分發(fā)揮對醫(yī)院綜合管理的作用，從而使醫(yī)院預(yù)算管理更加科學(xué)、合理、規(guī)范。此外，一套運行良好的信息收集保障系統(tǒng)，是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，是推動全面預(yù)算準確執(zhí)行的保障[16]。

3 小結(jié)

綜上所述，在市場經(jīng)濟條件下，全面預(yù)算管理是醫(yī)院規(guī)劃未來的措施，對醫(yī)院各項精細化管理工作有推進作用，對醫(yī)院成本費用有控制作用，對資金使用有提高作用[17-18]，因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的情況，逐步建立健全全面預(yù)算管理體系，實現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)有效的控制，不斷提升管理水平和綜合競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的進一步提升。

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（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：許俊琴）