段崇鋒，焦?jié)?，任孝燕，劉浩，孫榮濤，黃林林，李賢華，翟興鵬

（山東新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

因外傷導(dǎo)致的足背及足踝部軟組織缺損，并有骨及肌腱外露，一直是臨床治療的難題[1-3]。近年來(lái)，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣及隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣廣泛應(yīng)用于臨床[4-9]，但兩者仍有不足之處。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣切取范圍不能足夠大，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣報(bào)道有一定失敗率。2012年4月-2015年4月，我科應(yīng)用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足背及足踝部軟組織缺損7例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例；年齡25～55歲，平均40歲。機(jī)器傷3例，車禍傷2例，碾軋傷2例。損傷部位：足背部軟組織缺損3例，足踝部軟組織缺損4例。7例均有肌腱、骨外露。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣切取以股骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)踝連線為軸線，此

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取及修復(fù)

圖3 術(shù)后16 d

圖4 術(shù)前創(chuàng)面

圖5 清創(chuàng)術(shù)后

圖6 皮瓣切取及修復(fù)

圖7 術(shù)后15 d

圖8 術(shù)后16個(gè)月

即隱神經(jīng)與大隱靜脈走行。并應(yīng)用超聲多普勒于內(nèi)踝上4.0～7.0 cm處探及脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支，并以此穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。根據(jù)軟組織缺損創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣大小，一般較缺損面積大0.5～0.8 cm，并設(shè)計(jì)其形狀。皮瓣前緣不超過(guò)脛骨前緣，后緣不超過(guò)小腿后正中線，近端不超過(guò)膝關(guān)節(jié)線，并測(cè)量好蒂部長(zhǎng)度。采用逆行法切取，先切開(kāi)皮瓣近端尋找隱神經(jīng)及大隱靜脈，將其結(jié)扎切斷，包含在皮瓣內(nèi)于深筋膜下掀起。后切開(kāi)皮瓣前后側(cè)，蒂部形成皮蒂向遠(yuǎn)端掀起，在內(nèi)踝上4.0～7.0 cm處仔細(xì)尋找脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支，將其保留在皮蒂內(nèi)，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好[10-13]。皮瓣切取后，明道轉(zhuǎn)移至皮膚缺損處，與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合，供區(qū)大部分縫合后小部分植皮處理。

2 結(jié)果

本組6例脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣完全成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣淺表性壞死，經(jīng)換藥后愈合。本組術(shù)后隨訪2～18個(gè)月，平均10個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、血運(yùn)良好，顏色正常。感覺(jué)有一定恢復(fù)，外觀及功能均滿意。

3 討論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖

隱神經(jīng)是股神經(jīng)的最長(zhǎng)分支，經(jīng)內(nèi)收肌管并穿過(guò)此管前壁后下行至縫匠肌與股薄肌之間，在股骨內(nèi)踝下5.0 cm處穿出深筋膜至皮下。在小腿處隱神經(jīng)一直位于皮下組織中，有膝降動(dòng)脈的分支隱動(dòng)脈伴行營(yíng)養(yǎng)直至小腿中上1/3交界處。隱動(dòng)脈一直位于神經(jīng)前方，之后隱動(dòng)脈變細(xì)，成為交織的縱向血管叢，在神經(jīng)周圍0.5～1.0 cm范圍內(nèi)伴行，并與大隱靜脈伴行，沿小腿內(nèi)側(cè)下行至內(nèi)踝上方。隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在行程中接受2～7支脛后動(dòng)脈吻合支加入，最下一支在內(nèi)踝上3.0～5.0 cm，這些吻合支形成環(huán)環(huán)相扣的縱向鏈?zhǔn)轿呛涎軈玻瑺I(yíng)養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)的皮膚，構(gòu)成脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[14-16]。

3.2 此手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣以脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支為蒂，按隱神經(jīng)走行切取，不損傷脛后動(dòng)脈主干；⑵此皮瓣位于小腿內(nèi)側(cè)，對(duì)外觀影響較??；⑶皮瓣雙重供血，血供比較可靠；⑷切取面積較大；⑸皮瓣切取不需更換手術(shù)體位，操作方便。缺點(diǎn)：⑴皮瓣感覺(jué)較差，需要很長(zhǎng)時(shí)間才能部分恢復(fù)；⑵皮瓣有時(shí)較臃腫，需二次手術(shù)修整。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前要用多普勒確定內(nèi)踝上穿支的位置并標(biāo)記；⑵皮瓣最好設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀，帶皮蒂，以利皮瓣旋轉(zhuǎn)及蒂部血管的覆蓋；⑶皮瓣切取面積較大時(shí)，供區(qū)不可直接拉攏縫合，以防皮膚、肌肉壞死，應(yīng)植皮處理；⑷切取皮瓣要確保隱神經(jīng)及大隱靜脈保留在皮瓣內(nèi)，同時(shí)在深筋膜下掀起；⑸術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，以防血管蒂因血腫受壓影響血運(yùn)。

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